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要實(shí)現(xiàn)好掠剑、維護(hù)好箍属、發(fā)展好最廣大人民根本利益秃殉，緊緊抓住人民最關(guān)心最直接最現(xiàn)實(shí)的利益問題或侥，堅(jiān)持盡力而為幻林、量力而行夏握，深入群眾眠亿、深入基層肤俱，采取更多惠民生县防、暖民心舉措，著力解決好人民群眾急難愁盼問題绸搞，健全基本公共服務(wù)體系窍蟹，提高公共服務(wù)水平，增強(qiáng)均衡性和可及性斩却，扎實(shí)推進(jìn)共同富裕秀毡。

——選自新華網(wǎng)

共同富裕是社會(huì)主義的本質(zhì)要求，是中國(guó)式現(xiàn)代化的重要特征召摔。醫(yī)療保障是發(fā)展成果人民共享智精、推動(dòng)實(shí)現(xiàn)共同富裕的重要制度安排。我國(guó)已經(jīng)建成了覆蓋全民的醫(yī)療保障制度际终，覆蓋率穩(wěn)定在95%以上丙卧。國(guó)家醫(yī)保局成立以來，我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展的新階段誓呆，一些重大改革措施進(jìn)入常態(tài)化階段洪鸭，改革效力凸顯。全民醫(yī)保的基礎(chǔ)更加鞏固仑扑，待遇水平不斷提高览爵，運(yùn)行效率持續(xù)優(yōu)化，人民群眾滿意度不斷提升镇饮。

但是蜓竹，醫(yī)療保障的發(fā)展與共同富裕的要求還存在差距。這其中不斷擴(kuò)大的醫(yī)贝⒚辏基金的區(qū)域差距是一個(gè)突出問題俱济。大量醫(yī)保基金結(jié)存在少數(shù)幾個(gè)地區(qū)，排名前五位的省級(jí)單位醫(yī)敝肼担基金累計(jì)結(jié)存占到了全國(guó)總結(jié)存的接近一半（48.3%）聂喇。這種狀況既與社會(huì)保險(xiǎn)促進(jìn)社會(huì)公平的目標(biāo)相悖，也缺乏基金使用效率蔚携，而且導(dǎo)致各地企業(yè)負(fù)擔(dān)不一希太，嚴(yán)重影響全國(guó)統(tǒng)一大市場(chǎng)建設(shè)。

解決醫(yī)蹦浅剑基金區(qū)域差距的主要途徑是提高統(tǒng)籌層次嫌寓。十九屆五中全會(huì)提出要推進(jìn)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌；《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出做實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌拣壮、推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌虎北。但從實(shí)際進(jìn)展看，省級(jí)統(tǒng)籌進(jìn)展緩慢呈缴，除了四個(gè)直轄市外腋尘，只有寧夏、青海（居民醫(yī)保）酌峻、海南盈综、福建（職工醫(yī)保）實(shí)現(xiàn)了調(diào)劑金模式的省級(jí)統(tǒng)籌。這背后既有地方利益保護(hù)的原因坊阎，也有機(jī)制設(shè)計(jì)的問題寒圃。

從穩(wěn)步推進(jìn)共同富裕的角度提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次已刻不容緩。要抓住當(dāng)前改革窗口期惶政，打破地方利益藩籬背涉，根據(jù)總書記“全國(guó)一盤棋”的要求，在推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌的同時(shí)移必，同步考慮建立全國(guó)醫(yī)笔已瑁基金調(diào)劑機(jī)制。

共同富裕對(duì)醫(yī)療保障制度改革的要求

在全面建成小康社會(huì)之后崔泵，我國(guó)已經(jīng)到了扎實(shí)推進(jìn)共同富裕的歷史階段秒赤。我們要建設(shè)的共同富裕，是“富栽魅常”基礎(chǔ)上的“共同”入篮。只有“共同”而沒有“富裕”幌甘，難免陷入“共同貧困”潮售；而只有“富裕”沒有“共同”含潘，也脫離了我國(guó)社會(huì)主義制度的本質(zhì)饲做。從這個(gè)角度线婚，共同富裕意味著要實(shí)現(xiàn)效率與公平的統(tǒng)一遏弱。而要實(shí)現(xiàn)效率與公平的統(tǒng)一盆均，一方面要堅(jiān)持社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，市場(chǎng)在資源配置中起決定作用差齐；另一方面依堆，又要發(fā)揮制度優(yōu)勢(shì)，建立不影響市場(chǎng)效率的再分配制度體系气弥。社會(huì)保障是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)出現(xiàn)以來最主要的再分配體系驮荚，在不影響市場(chǎng)運(yùn)行的前提下，是實(shí)現(xiàn)發(fā)展成果人民共享的主要途徑之一给措。醫(yī)療保障作為社會(huì)保障的主要組成部分兆送，在維護(hù)人民健康、實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平等方面都發(fā)揮了重要的作用炮罩。作為我國(guó)醫(yī)療保障主體的基本醫(yī)療保險(xiǎn)棺距，既具有促進(jìn)社會(huì)公平的功能，也具有提高社會(huì)運(yùn)行效率的功能圃匙。在促進(jìn)社會(huì)公平方面榴蜻，基金收入遵循縱向公平的原則，收入高者多繳費(fèi)炎蹬，收入低者少繳費(fèi)瞎喉；基金支出遵循橫向公平原則，同病同保障竭沫，罹患同樣的疾病燥翅，獲得相同的保障，不因個(gè)人收入蜕提、職業(yè)权旷、社會(huì)地位等有所差別。在提高社會(huì)運(yùn)行效率方面贯溅，主要是通過大數(shù)法則分散疾病沖擊對(duì)個(gè)人和社會(huì)帶來的風(fēng)險(xiǎn)拄氯，提高個(gè)人和社會(huì)應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)沖擊的能力。

促進(jìn)社會(huì)公平與提高風(fēng)險(xiǎn)分散能力都要求基金的統(tǒng)籌它浅。而統(tǒng)籌區(qū)的范圍或統(tǒng)籌的層次也決定了基本醫(yī)保社會(huì)公平與風(fēng)險(xiǎn)分散功能實(shí)現(xiàn)的大小译柏。較小的統(tǒng)籌區(qū)其公平與風(fēng)險(xiǎn)分散只能在較小的范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)；而較大的統(tǒng)籌區(qū)其公平與風(fēng)險(xiǎn)分散的范圍也就越大姐霍，其功能發(fā)揮也就越充分鄙麦。

德國(guó)是第一個(gè)建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家。一百多年來镊折，其基本醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的范圍經(jīng)歷了從小到大的過程胯府，統(tǒng)籌區(qū)的數(shù)量經(jīng)歷了從多到少的過程。德國(guó)醫(yī)保的基本統(tǒng)籌單位被稱作“疾病基金”。1913年德國(guó)共有21238家疾病基金痪猛；到1948年減少到1760家占赤；2007年減少到215家；2017年減少到只有113家算换。疾病基金數(shù)量的減少意味著統(tǒng)籌范圍的不斷擴(kuò)大嫩玻。1994年德國(guó)建立了各個(gè)疾病基金之間的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制；2009年客惨，德國(guó)又建立了中央健康基金尘腕，統(tǒng)一了基金的費(fèi)率與征繳，并建立起了根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)統(tǒng)籌調(diào)劑基金的機(jī)制践赁。不論從扎實(shí)推進(jìn)共同富裕的要求摸马，還是從國(guó)際上社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì)看，提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次是一個(gè)必然要求和趨勢(shì)胧扇。

我國(guó)醫(yī)苯捅希基金的區(qū)域差距及其公平性

1998年我國(guó)建立職工醫(yī)保時(shí)確定的統(tǒng)籌層次是地市級(jí)以及縣區(qū)級(jí)統(tǒng)籌；2003年建立新農(nóng)合確定的統(tǒng)籌層次是縣級(jí)統(tǒng)籌蟆豫；2018年新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)整合后確定了地市級(jí)統(tǒng)籌议忽。總的來看十减，目前基本實(shí)現(xiàn)了地級(jí)市的統(tǒng)籌栈幸。

確定較低層次的統(tǒng)籌，是在當(dāng)時(shí)歷史條件和現(xiàn)實(shí)約束下的選擇帮辟。一是要適應(yīng)當(dāng)時(shí)地方財(cái)政“分灶吃飯”“分級(jí)管理”的體制速址；二是在當(dāng)時(shí)的管理手段下難以解決信息不對(duì)稱引發(fā)的道德風(fēng)險(xiǎn)，無法控制下級(jí)醫(yī)保部門減少征繳由驹、擴(kuò)大支出的行為芍锚，出現(xiàn)“鞭打快牛”的現(xiàn)象蔓榄；三是當(dāng)時(shí)人口流動(dòng)規(guī)模小并炮，各地的繳費(fèi)基數(shù)以及人口結(jié)構(gòu)比較穩(wěn)定，統(tǒng)籌區(qū)的基金收支預(yù)期比較明確甥郑，保持基金平衡的空間較大逃魄。

但是，隨著我國(guó)區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展差距的擴(kuò)大以及人口的大規(guī)模流動(dòng)澜搅，地區(qū)之間醫(yī)闭担基金的差距也不斷擴(kuò)大。人口流出的地區(qū)屋犯，一方面由于經(jīng)濟(jì)落后從而繳費(fèi)基數(shù)低恤兴，另一方面人口流出導(dǎo)致繳費(fèi)的在職職工減少塔苦，從而繳費(fèi)人數(shù)減少，而老年退休人口規(guī)模的擴(kuò)大又意味著基金支出的擴(kuò)大闽但。人口流入的地區(qū)恰恰相反医窖，繳費(fèi)基數(shù)高，繳費(fèi)人數(shù)多锋力，而由于人口年齡結(jié)構(gòu)較輕，基金支出相對(duì)較少郎丰。這就導(dǎo)致人口流入地區(qū)結(jié)存了大量基金吩饶，而人口流出地區(qū)又面臨較大的支付壓力。

過大的地區(qū)差距偏離了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性原則洛惹。以職工醫(yī)保為例唯乃，筆者根據(jù)2020年全國(guó)31個(gè)省級(jí)單位職工醫(yī)保基金收支數(shù)據(jù)測(cè)算奋构，若按縱向公平的籌資標(biāo)準(zhǔn)壳影，有7個(gè)省份“少”繳了錢，少征繳額度最高的省份相比實(shí)際征繳額少了62.3%弥臼；若按橫向公平的支出標(biāo)準(zhǔn)宴咧，有8個(gè)省級(jí)單位“多”支出了錢，多支出最多的省份相比實(shí)際支出多了24.3%径缅；若按上述縱向公平的應(yīng)收入與橫向公平的應(yīng)支出為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)劑掺栅，那么6個(gè)省級(jí)單位需要調(diào)出資金，調(diào)出資金總額排名首位的省級(jí)單位占到了總調(diào)出額的40.4%纳猪。

地區(qū)間的巨大差距不僅有悖于公平性原則氧卧，而且也嚴(yán)重影響了醫(yī)保基金分散風(fēng)險(xiǎn)的能力氏堤，影響了基金的使用效率沙绝。一方面，大量資金閑置在少數(shù)幾個(gè)地區(qū)鼠锈；另一方面闪檬，多數(shù)地區(qū)基金支付壓力巨大，甚至有些地區(qū)醫(yī)保待遇清單中的最低保障也難以實(shí)現(xiàn)购笆。國(guó)家醫(yī)保局組織的醫(yī)保藥品談判將一些新藥丐吹、好藥納入了醫(yī)保目錄，但談判藥品的落地情況并不十分理想烂攒，還是有部分患者沒能第一時(shí)間受益性聚。這其中有許多原因，但一些地區(qū)醫(yī)斌葜基金處于緊平衡狀態(tài)饶粪，無力進(jìn)行支付苗隔，是一個(gè)重要原因。

提高統(tǒng)籌層次镰鹤，推進(jìn)共同富裕

對(duì)于提高醫(yī)保的統(tǒng)籌層次溺六，中央的政策是明確的、一以貫之的达华。2009年伪给，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出要“逐步提高統(tǒng)籌水平和統(tǒng)籌層次，縮小保障水平差距”晒淮。2016年盲如，國(guó)務(wù)院印發(fā)的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》提出到2020年“建立醫(yī)保基金調(diào)劑平衡機(jī)制敲霍，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌”俊马。2020年，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出“推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌”肩杈。2021年柴我，國(guó)辦印發(fā)的《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出“推動(dòng)省級(jí)統(tǒng)籌”。但從目前的情況看扩然，省級(jí)統(tǒng)籌的推進(jìn)并不理想艘儒，除四個(gè)直轄市外，只有4個(gè)史蚺肌（自治區(qū)）建立了基金調(diào)劑機(jī)制彤悔。

究其原因，一是擔(dān)心提高統(tǒng)籌層次后索守，無法解決道德風(fēng)險(xiǎn)晕窑，地方醫(yī)保減少征繳，擴(kuò)大支出卵佛，出現(xiàn)“鞭打快叛畛啵”的問題；二是一些地方的醫(yī)卑略鳎基金已成為當(dāng)?shù)亟鹑谙到y(tǒng)的重要支撐翔实，地方擔(dān)心統(tǒng)籌后影響金融系統(tǒng)穩(wěn)定；三是地方利益保護(hù)眉藤，認(rèn)為醫(yī)痹镂疲基金是當(dāng)?shù)氐墓操Y金，劃撥到其他地區(qū)有損地方利益琴邻。從目前的情況看捍椎，這三個(gè)問題都可以通過改革加以解決。

第一赂燎，提高統(tǒng)籌層次后的基金管理問題飞熙。首先潜路，國(guó)家醫(yī)保局成立以來，加大了參保擴(kuò)面的力度豪纸，完善了靈活就業(yè)人員參保渠道罚午，職工醫(yī)保實(shí)際參保率逐年上升；其次岩喷，從征收角度恕沫，我國(guó)醫(yī)保基金的征繳已劃歸稅務(wù)部門纱意，大幅度減少了企業(yè)和地方政府少征婶溯、減征的空間；再次妇穴，我國(guó)已經(jīng)建立了全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)爬虱，可以方便掌握各地醫(yī)绷フ基金的收支狀況腾它，為基金統(tǒng)一管理奠定了基礎(chǔ)；最后死讹，在基金支出上瞒滴，可以借鑒國(guó)際上已經(jīng)成熟的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制，設(shè)計(jì)基于風(fēng)險(xiǎn)的基金分配公式赞警，最大限度減少各地因風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)不同對(duì)基金支出帶來的沖擊妓忍。

第二，對(duì)本地金融系統(tǒng)的影響愧旦。首先提高統(tǒng)籌層次并不意味著統(tǒng)收統(tǒng)支和基金的上收世剖，在基金調(diào)劑的情況下對(duì)地方金融的影響微乎其微；其次锥桐，這樣的地區(qū)畢竟不占多數(shù)菲贝，對(duì)整體改革的影響不大。

第三鳄砸，認(rèn)為基金調(diào)劑損害本地利益威跟，這是典型的地方保護(hù)主義的做法，既不符合醫(yī)本逶玻基金的性質(zhì)往茄，也不符合共同富裕的要求。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)本身就是對(duì)沖市場(chǎng)結(jié)果的一種制度安排瘦镶。在人口全國(guó)范圍大規(guī)模流動(dòng)的背景下乘占，各地征繳和結(jié)存的醫(yī)保基金并不能認(rèn)為是本地人的貢獻(xiàn)澳坟。特別是東部沿海地區(qū)牙娇，其大量的醫(yī)比粲郑基金結(jié)存本就是外來務(wù)工人員的繳費(fèi)形成的。當(dāng)他們年老退休回到流出地后粱快，若無全國(guó)的調(diào)劑秩彤，勢(shì)必給當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金帶來巨大的沖擊事哭。

提高醫(yī)甭祝基金統(tǒng)籌層次是完善我國(guó)醫(yī)保制度的必然選擇，也是扎實(shí)推進(jìn)共同富裕的必然要求鳍咱。從當(dāng)前的政策選擇上看降盹，在推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌的同時(shí)，也要同步探索建立醫(yī)卑迹基金的全國(guó)調(diào)劑機(jī)制蓄坏。建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保待遇清單實(shí)際上已經(jīng)在全國(guó)醫(yī)保政策統(tǒng)一上邁出了第一步；全國(guó)醫(yī)保信息系統(tǒng)的建立并投入使用又為實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)一的基金管理奠定了基礎(chǔ)丑念。在這樣的背景下涡戳，要抓住改革的機(jī)會(huì)窗口，加快推進(jìn)提高統(tǒng)籌層次脯倚，探索建立全國(guó)基金調(diào)劑機(jī)制渔彰。（ZGYB-2022.9）