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國內(nèi)外理論與實踐界有一個共識：沒有十全十美的醫(yī)保支付方式醋掖。每種支付方式都有其優(yōu)點和局限，關(guān)鍵在于用其長避其短窗蠕。目前囊像，醫(yī)保DRG/DIP支付方式改革全面推進岂张，深入剖析改革屬性和機制效應(yīng)标晤，及時梳理方向性的積極效果瓤檐，有利于增強改革信心辽剧，營造好的改革氛圍臂寝；同時苗頭性問題風(fēng)險不可忽視章鲤，需及時干預(yù)糾偏堵塞漏洞，防止破窗效應(yīng)，保證改革行穩(wěn)致遠败徊。上一篇文章《DRG/DIP改革正在對醫(yī)改格局帚呼、行業(yè)生態(tài)產(chǎn)生深遠影響》比較全面地分析了DRG/DIP支付方式改革的成效，初步表現(xiàn)出醫(yī)院內(nèi)部管理加強侣豌、運行機制改變皮向，群眾就醫(yī)便捷性改善、費用負擔減輕幼浩、滿意度提高盘荸，醫(yī)保管理手段加強、基金使用績效提高等積極效果软健，正在對中國醫(yī)改整體格局售检、醫(yī)療醫(yī)藥行業(yè)生態(tài)產(chǎn)生重大而深遠影響。本文進一步從其改革屬性和實踐邏輯方面進行探討祸榨。

改革屬性

有人認為彤擒，醫(yī)改就如同醫(yī)保、醫(yī)院垢雨、醫(yī)生锯叮、患者一起打麻將，不能四方都贏液珠。也有人認為四方都贏具有可能性，藥品流通中的不正當溢價通過服務(wù)價格調(diào)整給到醫(yī)院可以實現(xiàn)多方共贏辅甥。這里隱含兩個值得深入研究的問題：

一是醫(yī)改的性質(zhì)是否為打麻將式的零和博弈酝润。如果真是零和博弈，顯然不可能四方共贏璃弄；若為非零和博弈要销，如帕累托改進，多方共贏是存在的夏块。事實上疏咐，醫(yī)改作為一個經(jīng)濟社會領(lǐng)域參與主體極多、影響范圍極大的改革脐供，與微觀層面的企業(yè)管理改革也有相同之處浑塞，即追求帕累托最優(yōu)。

二是改革利益來源與運動是否為一方（藥品流通部門）向另一方（醫(yī)療機構(gòu)）的轉(zhuǎn)移政己。上述討論中的各個利益相關(guān)方?jīng)]有包含醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)部門酌壕。這又引出另外的問題：醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)部門是否應(yīng)該作為醫(yī)改的一個核心利益相關(guān)方？目前歇由，藥品優(yōu)先審評政策卵牍、醫(yī)保目錄準入談判降價、集中帶量采購等政策正在促進國內(nèi)藥企開始逐漸轉(zhuǎn)型邁上以研發(fā)投入為主的創(chuàng)新型發(fā)展之路。具體到作為醫(yī)改重要任務(wù)的DRG/DIP支付方式改革陋锚，當然不會缺席這一功能潘谴。

具體到作為醫(yī)改重要任務(wù)的DRG/DIP支付方式改革，其價值邏輯可以從兩個方面來探討是菇。

一是DRG/DIP改革的性質(zhì)哆沽。從性質(zhì)上看，DRG/DIP改革不是零和博弈的存量結(jié)構(gòu)調(diào)整枕络，而是基于供給側(cè)有效供給增加和供給結(jié)構(gòu)優(yōu)化的價值增加改革硬拴，是整體上帕累托改進的過程。其與總量靜態(tài)不變的零和博弈是兩種完全不同性質(zhì)的問題搜澈。

二是DRG/DIP改革的利益調(diào)整魁济。DRG/DIP改革兼顧醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。也就是說乏傀，DRG/DIP改革的四方共贏是醫(yī)保孙已、醫(yī)療、醫(yī)藥和患者的四方共贏杆坪，如果將醫(yī)療進一步分解為醫(yī)院和醫(yī)生兩個利益方淋袖，則為五方共贏。四方或五方共贏的價值源泉锯梁，就在于有效供給大幅增加即碗，供給結(jié)構(gòu)明顯優(yōu)化，醫(yī)保與醫(yī)療精細化管理能力極大提升陌凳，共同做大剥懒、做優(yōu)中國健康服務(wù)和健康保障這個民生大蛋糕。

基于供給增加和結(jié)構(gòu)優(yōu)化的雙重正向效應(yīng)

綜上合敦，有效供給增加和供給結(jié)構(gòu)優(yōu)化產(chǎn)生的雙重正向效應(yīng)初橘，成為DRG/DIP改革的增量價值來源。

正向調(diào)整效應(yīng)：供給結(jié)構(gòu)優(yōu)化

結(jié)構(gòu)調(diào)整是醫(yī)改領(lǐng)域討論較多的話題充岛，通俗講就是“騰籠換鳥”保檐。至于騰什么籠子、換成什么鳥崔梗，理解和看法則不盡相同夜只。之前較多的看法是，把藥品流通領(lǐng)域虛高的溢價降下來蒜魄，將醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域較低的價格漲上去盐肃，實現(xiàn)醫(yī)改領(lǐng)域的“騰籠換鳥”。這種理解有其歷史邏輯和實踐邏輯的合理性和必要性没靖，部分內(nèi)涵也于三明醫(yī)改中有所體現(xiàn)锚倦。

新時期DRG/DIP改革引導(dǎo)的“騰籠換鳥”即結(jié)構(gòu)調(diào)整酒管，不再是單純意義上或片面理解的以“醫(yī)療服務(wù)之鳥”換“藥耗產(chǎn)業(yè)之鳥”，即主要不再是利益于行業(yè)之間轉(zhuǎn)移任咨，而是更深層次拌艳、更大范圍的綜合性引導(dǎo)，是要將之前大量存在的過度醫(yī)療過度檢查簇友、濫用藥品濫用耗材橙樟、無效醫(yī)療無效檢查、無效用藥無效用耗材等行為肠豺，換成適宜醫(yī)療適宜檢查沸稻、適宜用藥用耗材。

過度醫(yī)療過度用藥同時損害患者身體健康俐粪，浪費醫(yī)彼龋基金并增加群眾個人負擔，損害醫(yī)療機構(gòu)管理水平與服務(wù)質(zhì)量褪秀，因此客觀上造成三輸局面蓄诽。更甚者，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)更加注重市場營銷而非研發(fā)創(chuàng)新媒吗，不利于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的長遠發(fā)展仑氛；醫(yī)務(wù)人員過度關(guān)注藥品耗材，不利于醫(yī)技能力的發(fā)展和職業(yè)素養(yǎng)的提高闸英，損害醫(yī)務(wù)人員追求仁心仁術(shù)的生態(tài)環(huán)境锯岖，形成更加廣泛的社會利益損失。

而DRG/DIP改革前之所以大量存在多方利益受損的過度醫(yī)療甫何、藥檢耗濫用等問題出吹，一個重要原因在于按項目付費的利益產(chǎn)生機制以及劣幣驅(qū)逐良幣的日積月累，當然還有原先存在的藥耗加成機制沛豌、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部績效考核分配機制趋箩、醫(yī)痹叨睿稽核監(jiān)管能力加派、醫(yī)藥領(lǐng)域協(xié)同改革大環(huán)境、整體社會氛圍等多方面因素的綜合影響跳芳。

DRG/DIP改革引導(dǎo)適宜醫(yī)療置換過度與無效醫(yī)療叁渣，實現(xiàn)更加精準、更深層次的“騰籠換鳥”谍潮，由三輸多輸轉(zhuǎn)向三贏多贏溯侦，理論上實踐上是符合邏輯的。比如慷啊，江蘇省無錫市通過發(fā)揮DRG支付的杠桿作用况魔，不斷擠壓消減醫(yī)療領(lǐng)域的不合理費用，不僅有效降低了患者的個人負擔，助力患者用更合理價格享受更高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)奢赡，而且推動了醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理和高質(zhì)量發(fā)展——通過新藥新技術(shù)除外機制了槽、系數(shù)調(diào)節(jié)等更精細化的醫(yī)保管理手段，保障了醫(yī)療機構(gòu)收治疑難重癥患者掷暇、使用醫(yī)藥新技術(shù)的積極性蛙疗。

正向擴張效應(yīng)：有效供給增加

增量效應(yīng)體現(xiàn)在絕對增量和相對增量兩個方面。

一是絕對增量层攀。黨中央國務(wù)院高度重視基層衛(wèi)生工作曾蚊，新醫(yī)改以來加大了對基層醫(yī)療機構(gòu)的財政和硬軟件投入，基層醫(yī)療機構(gòu)軟硬件條件大幅改善霎肯。但相關(guān)數(shù)據(jù)表明擎颖，大型醫(yī)療機構(gòu)虹吸效應(yīng)也在強化，基層醫(yī)療服務(wù)資源并未得到充分有效利用姿现，造成寶貴醫(yī)療資源的大量閑置浪費肠仪，也影響了群眾就近低成本就醫(yī)拿藥。DRG/DIP改革的引導(dǎo)機制主要直接表現(xiàn)為备典，通過基層（礎(chǔ)）病種异旧、同病同價等特有機制，引導(dǎo)常見病多發(fā)病到基層就醫(yī)提佣，調(diào)動基層醫(yī)療資源有效利用吮蛹，患者也可以就近得到便捷、適宜拌屏、相對便宜的醫(yī)療服務(wù)潮针。這種作用相對增加了醫(yī)療服務(wù)供給，增加了醫(yī)療服務(wù)總量倚喂。

試點實踐初步證實了這一導(dǎo)向效果每篷。比如，福建省廈門市通過基于疾病難度系數(shù)和危重程度的調(diào)整機制笛吱，建立健全分級分層分流的疾病救治體系搁蛤，提升醫(yī)療救治效率，遏制“大小通吃”現(xiàn)象途培。江蘇省泰州市從970個DRG病組中篩選出了BT25等20個臨床路徑變異率低建搞、費用穩(wěn)定、醫(yī)用耗材關(guān)聯(lián)度高的基礎(chǔ)病組作為無差異系數(shù)病組注欧，全市所有醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行統(tǒng)一的支付標準祈岔，實現(xiàn)了同城同病同價。黑龍江省哈爾濱市在臨床路徑清晰的常見病钙蕉、多發(fā)病組中設(shè)立了23個分級診療病組口纸，全市同病同價結(jié)算屋包。山東省濰坊市通過引導(dǎo)分級診療，基層醫(yī)療機構(gòu)就診量增加努禽，實際醫(yī)备思觯基金支出較改革前增加1.46億元。

二是相對增量鼎嫉。相對于基層醫(yī)療服務(wù)提供的絕對增量诉濒，大型高等級醫(yī)療機構(gòu)的有效供給增加則多表現(xiàn)為病人結(jié)構(gòu)調(diào)整的相對增量∠Υ海可以這樣理解未荒，DRG/DIP基層（礎(chǔ)）病種等機制引導(dǎo)之下，大型高等級醫(yī)療機構(gòu)出于利益權(quán)衡傾向于主動放棄大量權(quán)重（分值）低即技術(shù)難度要求低的病例及志，更多收治醫(yī)技要求高片排、權(quán)重（分值）大的病人。這種看上去貌似簡單的病人置換速侈，相對增加了大型醫(yī)療機構(gòu)疑難重癥患者收治能力率寡，增加了對于疑難重癥患者的有效供給，可以有效緩解大型高等級醫(yī)院一床難求倚搬、供給嚴重不足局面冶共，更好、更及時滿足真正需要住院的患者的需要每界。而對于大型醫(yī)院釋放出來的對醫(yī)技要求不太高的大量常見病患者捅僵，基層醫(yī)療機構(gòu)可以接收并提供適宜的醫(yī)療服務(wù)，如上部分分析眨层，這部分患者利益也得到了更好保障荷右，因為就醫(yī)更加方便、更加便宜捅硅、醫(yī)保報銷比例也更高完簿。

實踐也是如此。山東省煙臺市8家試點醫(yī)院同等費率病組入院同比下降9.2%桅蕊。云南省文山州通過DIP改革聚灸，三級醫(yī)療機構(gòu)2022年1月—6月收治基層病種294例，同比減少995例藕龄，降幅76.5%湿斩。

對于這種多贏局面籍投，實踐領(lǐng)域更有發(fā)言權(quán)削蕊。湖北省宜昌市醫(yī)保局一位負責人認為，DIP改革讓醫(yī)保具備了與時俱進的專業(yè)化管理手段圣烤，醫(yī)療機構(gòu)從左右為難到選擇回歸價值醫(yī)療元丈，實現(xiàn)三方共贏坤乌，促進三個轉(zhuǎn)變，即醫(yī)保部門從專門化向?qū)I(yè)化轉(zhuǎn)變显驼，醫(yī)療機構(gòu)從被動爭取向自主選擇轉(zhuǎn)變哼御，患者醫(yī)療費用從普遍虛高或個別極低到普遍據(jù)實轉(zhuǎn)變，效果最佳焊唬。

實踐邏輯

實踐是檢驗真理的唯一標準恋昼。無論是總量增加，還是結(jié)構(gòu)調(diào)整赶促，抑或是三方液肌、四方共贏，均須實踐實現(xiàn)或證明鸥滨。實踐具有主動性嗦哆、能動性⌒鲎遥考慮到DRG/DIP機制可能帶來的醫(yī)療不足老速、選擇病人、高編高套等風(fēng)險凸主，DRG/DIP在實踐中不斷創(chuàng)新十分必要橘券。

DRG/DIP實踐創(chuàng)新的重點和難點，在于不斷揚長避短卿吐，最大限度發(fā)揮DRG/DIP改革長處挤毯，最大限度限制其缺點和不足，爭取好的預(yù)期效果讯完。實踐創(chuàng)新的關(guān)鍵两漫，在于把握實踐創(chuàng)新鏈條，形成邏輯閉環(huán)于扳。這一邏輯閉環(huán)集中體現(xiàn)在創(chuàng)新鏈條的監(jiān)測統(tǒng)計宅集、比較分析、評價考核炸穿、激勵約束四個關(guān)鍵點上拔灾。

其一，監(jiān)測統(tǒng)計暖鬓。適時全面系統(tǒng)監(jiān)測DRG/DIP支付運行情況继锰，定期不定期性開展統(tǒng)計分析，是發(fā)揮DRG/DIP改革效果的邏輯起點麸档。從形式上看及窃，可視化監(jiān)測大屏、數(shù)據(jù)駕駛艙等是技術(shù)較為成熟乃沙、效果較好的監(jiān)測信息展示方式起趾。從內(nèi)容上看诗舰，重點可以監(jiān)測兩個方面指標：一是總量指標，如基金預(yù)算執(zhí)行情況训裆，區(qū)域性眶根、結(jié)構(gòu)性醫(yī)療費用、次均費用边琉、住院床日情況属百，醫(yī)院按病種結(jié)算與按項目結(jié)算對比情況，病人費用負擔情況等变姨。二是具體結(jié)構(gòu)指標诸老，如基于具體病種的臨床路徑聚類分析，具體病種組醫(yī)療服務(wù)钳恕、藥品别伏、耗材、檢查等費用構(gòu)成情況忧额，費用消耗指數(shù)厘肮、時間消耗指數(shù)情況，CMI值變動情況等等武帚。

其二咆杯，比較分析。監(jiān)測統(tǒng)計成果可直接用于比較分析称海。DRG/DIP改革的核心邏輯就是綜合考慮診斷终太、治療、患者年齡脓甘、合并癥并發(fā)癥等情況辰丛，標化疾病分組，變醫(yī)療行為不可比為可比較茅祠。這種比較可以達到全面向酝、系統(tǒng)、深入舒跌、精準的程度盖疾，為比較結(jié)果的后續(xù)利用提供廣闊空間。一是縱向比較概丢，重點是歷史數(shù)據(jù)比較警沧，如分析醫(yī)療機構(gòu)、臨床科室攻柠、重點病種的次均費用球订、住院床日、患者負擔水平、滿意度等重要指標的發(fā)展變化情況辙售，從而定量和定性反映改革成效。二是橫向比較飞涂。主要是選取一些宏觀旦部、中觀、微觀指標或病種较店，開展同一時間段醫(yī)院內(nèi)部不同科室之間士八、不同醫(yī)院之間、統(tǒng)籌地區(qū)之間梁呈、省份之間比較婚度，同行同業(yè)比較反映醫(yī)療服務(wù)、藥品耗材等的優(yōu)良中差官卡』茸拢可以通過病種縱向橫向比較、形成公開半公開的醫(yī)療問題顯現(xiàn)機制剥乍，建立醫(yī)療質(zhì)量提升泊术、醫(yī)院精細化管理的倒逼機制。

其三斧炎，評價考核沃菩。比較分析的結(jié)果可直接用于考核評價。最直接的途徑就是績效評價和考核铝寿∑ǎ績效評價考核無疑是工作的重要抓手，但前提是必須基于科學(xué)規(guī)范且令人信服的評價考核內(nèi)容及方式方法陷克。長期以來煞肠，醫(yī)保對于定點醫(yī)療機構(gòu)定點零售藥店，以及藥品耗材醫(yī)療服務(wù)等版幕，缺乏有效的評價考核辦法登鄙。目前的DRG/DIP改革，為醫(yī)保開展評價考核提供了可能性和公允性掰儿。這種考核評價可以擴展到三個主要方面：一是對供方的評價骤公，即醫(yī)療服務(wù)體系整體績效、醫(yī)療服務(wù)體系分級分層結(jié)構(gòu)性服務(wù)績效扬跋，及至具體醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)績效阶捆。二是對醫(yī)保自身的評價，即醫(yī)保管理績效钦听，體現(xiàn)為醫(yī)保管理的規(guī)范性洒试、有效性，醫(yī)逼由希基金支付的公平性垒棋、可持續(xù)性等卒煞。三是開展具體治療行為、藥品耗材等的真實世界研究叼架，如針對具體病種的治療畔裕、藥品、耗材等保障績效乖订，利用真實世界數(shù)據(jù)進行評價扮饶，為醫(yī)保支付決策提供定性與定量數(shù)據(jù)支持。

其四乍构，激勵約束惜肃。考核評價結(jié)果可直接用于激勵約束。醫(yī)保重要職能之一是在醫(yī)改中發(fā)揮基礎(chǔ)性仓近、引導(dǎo)性作用盲狈，激勵約束醫(yī)患雙方理性就醫(yī)、理性診療肌蛮，最終實現(xiàn)群體行為理性泉疆，達到社會價值最大化。這就需要醫(yī)保通過建立和完善有效的激勵約束機制來實現(xiàn)雌吱。多年醫(yī)改證明滑攘，截至目前，DRG/DIP改革是值得期待的有可能建立有效醫(yī)保激勵約束機制的主要途徑盼蝴。

這種激勵約束可以體現(xiàn)在三個方面：一是總量的激勵約束超璧。主要體現(xiàn)為總額預(yù)算管理，以及超支和結(jié)余的處置機制卖织，統(tǒng)籌地區(qū)一般都采取結(jié)余留用嘴缓、超支分擔或機構(gòu)自擔的激勵約束機制。面對醫(yī)療服務(wù)需求的相對無限性和供給的相對有限性萤晴，這一關(guān)鍵機制可以極大引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)減少醫(yī)療服務(wù)吐句、藥品耗材、檢查檢驗的人為浪費和不合理使用店读，將有限的醫(yī)保嗦枢、醫(yī)療等資源配置到更合適、更需要的患者身上屯断，極大提升醫(yī)療文虏、醫(yī)保服務(wù)能力和保障績效。二是結(jié)構(gòu)性激勵約束殖演。主要體現(xiàn)為差異化氧秘、結(jié)構(gòu)性激勵約束政策，如通過同城同治同價機制加強對基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的支持與促進，抑制大型醫(yī)療機構(gòu)虹吸效應(yīng)丸相；通過特例單議搔确、新技術(shù)除外、重點學(xué)科灭忠、重點領(lǐng)域傾斜支持等機制膳算，促進醫(yī)療機構(gòu)收治疑難雜癥患者、積極開展醫(yī)技創(chuàng)新鹰觅、積極發(fā)展優(yōu)勢屼绦觯科棍丽、保障相對弱勢科室服務(wù)等田蝠。三是關(guān)聯(lián)性激勵約束。主要體現(xiàn)為促進相關(guān)政策協(xié)同發(fā)力慈翔，形成綜合激勵約束機制权塑，放大激勵約束效果。比如因镊，與衛(wèi)生健康部門的公立醫(yī)院績效評價托茅，醫(yī)保集中招采、門診支付改革晋劫、支持促進中醫(yī)藥發(fā)展相關(guān)政策等協(xié)同推進层焚。

要實現(xiàn)以上實踐邏輯，必須打牢實踐活動順利進行的基礎(chǔ)怎机。這種基礎(chǔ)突出表現(xiàn)為醫(yī)保管理的標準化岸腔、信息化、規(guī)范化和專業(yè)化仲闽，表現(xiàn)為強大的信息系統(tǒng)脑溢，高質(zhì)量的底層數(shù)據(jù)資源。一是標準化赖欣，15項醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼已經(jīng)全面落地屑彻，DRG/DIP病種分組內(nèi)涵外延相對一致，為全國范圍開展監(jiān)測統(tǒng)計顶吮、比較分析社牲、考核評價奠定基礎(chǔ)。二是信息化悴了，目前已經(jīng)建成全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺膳沽，有利于實現(xiàn)DRG/DIP全業(yè)務(wù)全流程所需數(shù)據(jù)信息傳輸?shù)娜嫘浴蚀_性和及時性让禀。三是規(guī)范化挑社，包括DRG/DIP分組動態(tài)調(diào)整規(guī)范、相關(guān)權(quán)重系數(shù)動態(tài)調(diào)整規(guī)范、相關(guān)爭議協(xié)商處理規(guī)范等痛阻，以規(guī)范促公平菌瘪、以公平增共識，從而形成和強化DRG/DIP引導(dǎo)的治理機制音拢。四是專業(yè)化莱芥，要求醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)等有專業(yè)化的領(lǐng)導(dǎo)和專業(yè)人員隊伍丈蛇，以有效實現(xiàn)DRG/DIP改革全過程業(yè)務(wù)工作的需要娩证。比如，DRG/DIP分組設(shè)置與調(diào)整抬宽、權(quán)重費用系數(shù)設(shè)置與調(diào)整等隐睹，都需要較高的專業(yè)水平。

值得關(guān)注的是硝僻，DRG/DIP三年行動計劃要求醫(yī)保部門信息系統(tǒng)建設(shè)到位鹿脯、標準規(guī)范到位，醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保編碼到位毕沫、數(shù)據(jù)質(zhì)控到位抵师、數(shù)據(jù)傳輸?shù)轿唬ぷ靼才派弦炎鞒雒鞔_部署嫂焕。隨著全國醫(yī)保信息系統(tǒng)的統(tǒng)一性坤学、標準化、規(guī)范化快速部署报慕，系統(tǒng)功能不斷完善深浮，實現(xiàn)DRG/DIP改革進展成效的有效監(jiān)測統(tǒng)計、比較分析卖子、考核評價和激勵約束略号，實踐上具有可行性和必然性。（ZGYB-2022.10）