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醫(yī)保基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)（以下簡稱專職機(jī)構(gòu)）是專門負(fù)責(zé)醫(yī)療保障行政執(zhí)法的職能部門样呜，工作內(nèi)容主要是依據(jù)醫(yī)療保障有關(guān)法律法規(guī)，制定執(zhí)法工作制度并組織具體實(shí)施等屿赶。醫(yī)療保障制度作為民生保障制度的重要組成部分，需要根本性肾寡、全局性差机、穩(wěn)定性纱轨、長遠(yuǎn)性的制度建設(shè) 。

隨著人民群眾對醫(yī)療保障的要求不斷提高倡超，醫(yī)本笫＃基金支出剛需不斷擴(kuò)大，基金運(yùn)行壓力持續(xù)存在 扎怨。醫(yī)保部門亟須發(fā)揮主觀能動(dòng)性盖呼，通過體制機(jī)制改革，以內(nèi)部自我革新催生外部監(jiān)管效能化撕，建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)體系几晤，提升行政執(zhí)法水平和權(quán)威性，全面推進(jìn)監(jiān)管制度體系建設(shè)植阴。本文分析醫(yī)毙否基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)建設(shè)的現(xiàn)狀與問題，介紹部分地區(qū)經(jīng)驗(yàn)掠手，并提出改進(jìn)建議憾朴，以期為其他地區(qū)提供借鑒。

現(xiàn)狀分析

1.專職機(jī)構(gòu)建設(shè)的法治基礎(chǔ)不斷健全

國家積極推進(jìn)醫(yī)療保障立法工作喷鸽，構(gòu)建以《醫(yī)療保障法》為統(tǒng)領(lǐng)众雷，以若干行政法規(guī)和部門規(guī)章為支撐，與改革發(fā)展要求相適應(yīng)做祝、系統(tǒng)完善的醫(yī)療保障法律體系砾省。2020年 7 月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》剖淀，提出到 2025 年纯蛾，基本建成醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系足渔。各地在國家有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范性文件的框架內(nèi)出臺(tái)相關(guān)文件留旱，為當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保障行政執(zhí)法和專職機(jī)構(gòu)建設(shè)提供了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

法律法規(guī)方面丹碑。2021 年 6 月格你， 國家醫(yī)保局正式就《醫(yī)療保障法 ( 征求意見稿 )》向社會(huì)公開征求意見。目前候隘，全國人大常委會(huì)已將《醫(yī)療保障法》列入 2022 年度立法工作計(jì)劃述逾。2021 年 1 月，國務(wù)院公布我國醫(yī)療保障領(lǐng)域第一部行政法規(guī)——《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》）裆乘∨箍停《條例》明確了醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)衅逝、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)傀铃、參保人員等基金使用相關(guān)主體的職責(zé)糕米。隨后，山西茫经、內(nèi)蒙古巷波、上海、安徽卸伞、寧夏等地結(jié)合實(shí)際出臺(tái)地方政府規(guī)章抹镊，對《條例》中原則性和授權(quán)性規(guī)定進(jìn)行細(xì)化，增強(qiáng)可操作性荤傲。

部門規(guī)章方面垮耳。在醫(yī)療保障行政執(zhí)法方面，國家醫(yī)保局出臺(tái)《醫(yī)療保障系統(tǒng)全面推行行政執(zhí)法公示制度執(zhí)法全過程記錄制度重大執(zhí)法決定法制審核制度實(shí)施辦法（試行）》《醫(yī)療保障行政執(zhí)法事項(xiàng)指導(dǎo)目錄》《醫(yī)療保障行政執(zhí)法文書制作指引與文書樣式》《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》和《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》等文件弃酌，加強(qiáng)行政執(zhí)法的全過程管理氨菇，提升檢查規(guī)范性、有效性妓湘，填補(bǔ)了醫(yī)療保障行政執(zhí)法領(lǐng)域的制度空白查蓉。北京、山西榜贴、天津豌研、浙江、上海沈猜、江西淌璧、云南、海南等地印發(fā)行政處罰裁量基準(zhǔn)奈炕，細(xì)化量化違法違規(guī)情形和處罰標(biāo)準(zhǔn)禽忧。

在醫(yī)保基金使用主體管理方面书尚， 國家醫(yī)保局出臺(tái)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》衙乡，明確了醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沐刷、定點(diǎn)零售藥店之間的權(quán)責(zé)關(guān)系箱歪。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店是協(xié)議的主體验柴，醫(yī)保行政部門對定點(diǎn)申請揽膏、專業(yè)評估、協(xié)議訂立姊宗、協(xié)議履行和解除等流程進(jìn)行監(jiān)督歹朵。此外，國家醫(yī)保局已將《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》納入 2022 年—2023 年部門規(guī)章立法計(jì)劃撼泛。

2.專職機(jī)構(gòu)建設(shè)的實(shí)踐基礎(chǔ)較為堅(jiān)實(shí)

工作體制改革挠说。截至目前辩诞，全國各省級(jí)醫(yī)保部門通過新設(shè)或加掛牌子的方式建立20 家省級(jí)專職機(jī)構(gòu) （見表 1） 。其中纺涤，上海、天津抠忘、北京等地為探索建設(shè)醫(yī)绷么叮基金監(jiān)管行政執(zhí)法隊(duì)伍，全面推進(jìn)醫(yī)療保障行政執(zhí)法體制改革向縱深發(fā)展提供新的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)崎脉。上海市最早建立專職機(jī)構(gòu)拧咳，2001 年成立上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所，2020 年 4 月囚灼，上海市以政府規(guī)章形式出臺(tái)《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》骆膝，從法律上確立了監(jiān)督檢查所的行政執(zhí)法合法地位，2021 年更名為上海市醫(yī)療保障局監(jiān)督檢查所灶体。天津市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所成立于 2012 年 6 月阅签，依托政策制定、經(jīng)辦管理和執(zhí)法監(jiān)督“三位一體”模式捧懈，并通過信息化手段對全市就醫(yī)診療行為實(shí)行“無盲區(qū)”的實(shí)時(shí)監(jiān)控列序，率先實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)執(zhí)法、精準(zhǔn)執(zhí)法和移動(dòng)執(zhí)法失叁。北京市醫(yī)療保障執(zhí)法總隊(duì)核定編制 55人睹肝，參照市場監(jiān)管部門執(zhí)法建設(shè)模式，通過內(nèi)設(shè)執(zhí)法一隊(duì)隐辟、二隊(duì)画柜、三隊(duì)開展行政執(zhí)法工作。

另外栈碰，山東省醫(yī)保部門積極爭取編辦部門支持围杉，統(tǒng)籌推進(jìn)省、市寸颇、縣三級(jí)監(jiān)管機(jī)構(gòu)建設(shè)弄讥，實(shí)現(xiàn)設(shè)區(qū)市專職機(jī)構(gòu)全覆蓋，為完善執(zhí)法體系建設(shè)提供參考础健。省級(jí)成立醫(yī)療保險(xiǎn)基金稽核中心谋啃，16 個(gè)設(shè)區(qū)市均通過新設(shè)、掛牌等方式建立市級(jí)執(zhí)法大隊(duì)蹂喻、稽核中心葱椭、監(jiān)測中心等。其中青島口四、東營孵运、煙臺(tái)秦陋、威海、日照治笨、德州驳概、濱州等 7 個(gè)市在醫(yī)保中心加掛稽核中心牌子，濟(jì)南旷赖、淄博顺又、聊城、臨沂等孵、泰安稚照、濰坊等 6 個(gè)市成立了獨(dú)立的稽核中心或監(jiān)測中心，濟(jì)寧俯萌、德州果录、菏澤成立了執(zhí)法大隊(duì)。

其他省級(jí)醫(yī)保部門通過新設(shè)或加掛牌子的方式設(shè)立了事務(wù)中心轩苔、監(jiān)測中心咖雀、結(jié)算中心等輔助專職機(jī)構(gòu)。廣西壯族自治區(qū)新設(shè)立自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管事務(wù)中心械琴，核定編制 43 名叠凸，負(fù)責(zé)全區(qū)醫(yī)療保障基金綜合管理。四川省醫(yī)療保障事務(wù)中心掛省醫(yī)療保障基金監(jiān)管事務(wù)中心 牌 子狰了， 增 加 編 制 4 名滨鼠。江 西 省成立醫(yī)療保障監(jiān)測中心，對全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店等提供醫(yī)藥服務(wù)行為乐标、參保人員享受醫(yī)療保障待遇情況進(jìn)行監(jiān)測捶臂。福建省成立醫(yī)療保障監(jiān)測和電子結(jié)算中心，承擔(dān)納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為姚损、醫(yī)療費(fèi)用開支等信息的大數(shù)據(jù)監(jiān)測分析和評估等事務(wù)性工作赎躲，并受理欺詐騙取醫(yī)保基金行為的投訴舉報(bào)紊徊。此外肴熏，浙江省醫(yī)療保障事業(yè)管理服務(wù)中心加掛醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)管和反欺詐中心牌子。

工作機(jī)制創(chuàng)新顷窒。因人員編制政策限制蛙吏， 地級(jí)市醫(yī)療保障部門往往無法通過體制改革成立專職機(jī)構(gòu)，故從工作機(jī)制創(chuàng)新上進(jìn)行橫向協(xié)作與縱向管理鞋吉，是增強(qiáng)監(jiān)管實(shí)效的有效方式之一鸦做。江西贛州、浙江金華等地探索基金監(jiān)管市級(jí)垂直管理，如贛州市通過整合全市醫(yī)保行政執(zhí)法人員 82 人成立基金監(jiān)管執(zhí)法隊(duì)伍泼诱，實(shí)現(xiàn)市級(jí)與區(qū)縣監(jiān)管聯(lián)動(dòng)坛掠，增強(qiáng)基金監(jiān)管力量，促進(jìn)基金管理質(zhì)效提升治筒。浙江樂清等地探索“醫(yī)醫(yī)共管”模式（編制不變屉栓，人員共管，福利待遇等由財(cái)政負(fù)擔(dān)）耸袜，從各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選拔年資長系瓢、經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床護(hù)士全職參與費(fèi)用審核、日忱闭稽核和上級(jí)飛行檢查，針對現(xiàn)階段監(jiān)管人員編制不足和專業(yè)化水平不高等問題進(jìn)行探索實(shí)踐荡将。

問題分析

1.機(jī)構(gòu)性質(zhì)未明涵群，執(zhí)法合法性亟須確立

醫(yī)療保障行政執(zhí)法是醫(yī)療保障部門落實(shí)全面依法治國基本方略、推進(jìn)法治政府建設(shè)和全面依法行政的關(guān)鍵舉措您账，行政執(zhí)法應(yīng)循序合法性原則盲拐。但我國醫(yī)療保障監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)體系尚未建立，相關(guān)制度尚未統(tǒng)一爽附，因而各地依據(jù)實(shí)際情況建立名稱号均、職能、性質(zhì)各不相同的專職機(jī)構(gòu)蝗淡。目前全國 20 家省級(jí)專職機(jī)構(gòu)中具有執(zhí)法權(quán)的機(jī)構(gòu)僅北京市易震、上海市、天津市 3 家避顶，其他均為輔助執(zhí)法機(jī)構(gòu)烈瑰。未明確行政執(zhí)法主體資格或法律法規(guī)未授予行政執(zhí)法權(quán)的專職機(jī)構(gòu)開展行政執(zhí)法活動(dòng)將會(huì)引發(fā)合法性爭議。

2.人員力量薄弱蟋软，執(zhí)法權(quán)威性有待提升

由于醫(yī)療保障部門成立時(shí)間短镶摘，編制政策傾斜力度不足，加之執(zhí)法人員經(jīng)驗(yàn)不足岳守，帶來諸多問題凄敢。一是人才隊(duì)伍配置不足。醫(yī)療保障行政執(zhí)法涉及多學(xué)科湿痢，如臨床醫(yī)學(xué)涝缝、護(hù)理、財(cái)務(wù)蒙袍、法律俊卤、物價(jià)、大數(shù)據(jù)分析等，而我國基金監(jiān)管工作長期存在人員編制不足消恍、管理能力薄弱的問題岂昭。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國醫(yī)保專（兼）職監(jiān)管人員 8600 多人狠怨，每名監(jiān)管人員每天需審查病歷1200 多份约啊，人均監(jiān)管近 100 家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和 16 萬參保人，遠(yuǎn)高于美國人均監(jiān)管 4 萬參保人的工作量秫玉。全國省瘫笋、市、縣級(jí)醫(yī)币剑基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)占同級(jí)醫(yī)保部門總數(shù)的比 例 分 別 為 37.5%锨堵、12%、3%莲吐，專職機(jī)構(gòu)數(shù)量普遍偏少且越往基層配置比例越低粟墩。此外，監(jiān)管人員專業(yè)背景不能滿足監(jiān)管要求稠眠，缺乏反欺詐大數(shù)據(jù)分析人員惨槐，導(dǎo)致監(jiān)管效能未能有效發(fā)揮。二是執(zhí)法權(quán)威性不足碱暗。因各地醫(yī)療保障部門成立不足 3 年瘤褒，執(zhí)法經(jīng)驗(yàn)少，對相關(guān)法律法規(guī)掌握不夠透徹杖户，不熟悉執(zhí)法流程悲组，執(zhí)法文書書寫不規(guī)范，影響立案包归、調(diào)查擅编、告知、處理箫踩、執(zhí)行爱态、結(jié)案等執(zhí)法程序的順利開展，進(jìn)而給權(quán)威性帶來挑戰(zhàn)境钟。

3.綜合監(jiān)管尚未建全锦担，行政處罰銜接性不足

公立醫(yī)院在我國醫(yī)療衛(wèi)生體制中占主導(dǎo)與優(yōu)勢地位 ,2021 年公立醫(yī)院診療人次 32.7 億（占醫(yī)院總診療人次的 84.2%）, 公立醫(yī)院入院人次 16404 萬（占醫(yī)院總?cè)朐喝舜蔚? 81.4%）。作為行業(yè)龍頭慨削，大型公立醫(yī)院在當(dāng)?shù)仄毡橛绣e(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系和“話語權(quán)”洞渔，其產(chǎn)生的違規(guī)違法行為對其所在的醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體或同地區(qū)下級(jí)醫(yī)院產(chǎn)生不良示范和深遠(yuǎn)影響缚态，引發(fā)區(qū)域性磁椒、同質(zhì)性的抱團(tuán)式違規(guī)違法行為堤瘤。因此，在我國現(xiàn)行醫(yī)藥體制下浆熔，考慮到大型公立醫(yī)院的特殊地位本辐，對其行政執(zhí)法需由專職機(jī)構(gòu)聯(lián)合衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥矢匾、公安等部門聯(lián)合實(shí)施懂崭，才能真正體現(xiàn)執(zhí)法的有效性。目前区戚，多部門綜合監(jiān)管模式還處于初級(jí)階段处淘，多部門協(xié)商機(jī)制或聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制尚不健全，造成對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)欺詐騙保行為的懲罰范圍不夠全面挣堪。專職機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出行政處罰后栈眉，與衛(wèi)生健康、紀(jì)檢監(jiān)察豁惨、公安等部門的行刑銜接直呈、行紀(jì)銜接滯后。此外翰鬓，信用體系建設(shè)目前只在少數(shù)地區(qū)開展，信用管理的缺位使得專職機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)從業(yè)人員缺乏處罰依據(jù)惋涌。

啟發(fā)與建議

1.建立健全多層級(jí)專職機(jī)構(gòu)坟翠，確保合法性

醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)監(jiān)管能力取決于對醫(yī)毖兀基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)的定位聘裁，專業(yè)化、規(guī)范化的監(jiān)管機(jī)構(gòu)是建立可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)保制度的前提弓千。一是加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)衡便。國家層面探索成立專門負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法的機(jī)構(gòu)并推動(dòng)省級(jí)專職機(jī)構(gòu)的建立，健全機(jī)構(gòu)各項(xiàng)制度洋访，明確行政執(zhí)法職能镣陕，確立行政執(zhí)法合法性，加快行政執(zhí)法證改革姻政。國家專職機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)開展國家級(jí)飛行檢查和跨省異地就醫(yī)行政執(zhí)法等呆抑，并完善日常巡查、專項(xiàng)檢查汁展、飛行檢查鹊碍、重點(diǎn)檢查、 專家審查食绿、 交叉檢查等相結(jié)合的多形式檢查制度侈咕，健全“雙隨機(jī)、 一公開” 檢查機(jī)制。二是省級(jí)醫(yī)療保障部門建立省級(jí)專職機(jī)構(gòu)庇讥，并對地市行政執(zhí)法開展培訓(xùn)與指導(dǎo)尚技，負(fù)責(zé)開展對本省大型三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政執(zhí)法和飛行檢查工作。此外沽糕，省級(jí)醫(yī)保部門應(yīng)與編制部門積極溝通嘲孙，爭取在法律層面明確專職機(jī)構(gòu)的行政執(zhí)法主體資格或依法依規(guī)授予行政執(zhí)法權(quán)。三是市縣統(tǒng)籌管理启血。統(tǒng)籌市縣兩級(jí)經(jīng)辦稽核魂姆、行政監(jiān)管、專職監(jiān)管機(jī)構(gòu)等力量户载，建立市級(jí)執(zhí)法專員庫澜茁，采取統(tǒng)一執(zhí)法、專班式辦案等方式集中到市級(jí)醫(yī)保部門锻宵，統(tǒng)一實(shí)施監(jiān)督檢查和行政處罰裁量標(biāo)準(zhǔn)从肮，通過提高監(jiān)管執(zhí)法層級(jí)提升執(zhí)法權(quán)威性、專業(yè)性扰藕、規(guī)范性缓苛。

2.加強(qiáng)專職機(jī)構(gòu)監(jiān)管效能，提升權(quán)威性

一是加強(qiáng)專職機(jī)構(gòu)人員隊(duì)伍的醫(yī)保治理能力邓深，提升行政執(zhí)法權(quán)威性未桥。進(jìn)一步加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的學(xué)習(xí)，熟悉醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目芥备、醫(yī)用材料冬耿、藥品等編碼，為大數(shù)據(jù)分析打下基礎(chǔ)萌壳。適應(yīng)醫(yī)保管理服務(wù)新形勢亦镶，加強(qiáng)對 DRG、長期護(hù)理險(xiǎn)袱瓮、“互聯(lián)網(wǎng) +”醫(yī)療服務(wù)等監(jiān)管業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)缤骨。二是建立共治機(jī)制。在現(xiàn)階段醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)編制人員不足尺借、專業(yè)型人才缺乏的情況下荷憋，通過購買第三方服務(wù)，引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)褐望、會(huì)計(jì)師事務(wù)所搬雳、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、律師事務(wù)所锤观、大數(shù)據(jù)分析公司等第三方力量參與醫(yī)被渭基金監(jiān)管特棕，優(yōu)化專業(yè)配置，提升監(jiān)管的專業(yè)性迟赶、精準(zhǔn)性创哩、效益性。此外堵但，還可通過邀請臨床醫(yī)學(xué)專家波笆、護(hù)理學(xué)專家以及三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)保工作的一線人員參與飛行檢查，提升監(jiān)管的公平性铁厌、透明性褂苔、權(quán)威性。三是促進(jìn)監(jiān)管實(shí)踐與理論研究的良性循環(huán)惹模。依托醫(yī)療保障研究會(huì)贩贵、研究院等智庫，針對不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)水平灵妨、醫(yī)療服務(wù)水平解阅，采集近幾年全國醫(yī)療保障基金監(jiān)管違規(guī)違法數(shù)據(jù)，通過知識(shí)圖譜等大數(shù)據(jù)算法分析技術(shù)泌霍，建立反欺詐識(shí)別模型或畫像货抄，智能識(shí)別欺詐騙保行為，為專職機(jī)構(gòu)開展行政執(zhí)法提供有利手段朱转，持續(xù)賦能數(shù)字監(jiān)管蟹地。

3.構(gòu)建綜合監(jiān)管模式，厘清銜接性

厘清協(xié)議管理肋拔、行政監(jiān)管與信用管理三種醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制的邊界有助于深化行政監(jiān)管，輔以多部門聯(lián)合執(zhí)法呀酸，進(jìn)而構(gòu)建綜合監(jiān)管模式凉蜂，將機(jī)制優(yōu)勢轉(zhuǎn)為監(jiān)管效能。一是厘清行政監(jiān)管與協(xié)議管理邊界性誉。醫(yī)保行政部門是醫(yī)保監(jiān)督活動(dòng)的組織者窿吩、指揮者、協(xié)調(diào)者曾搪，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)則是在醫(yī)保行政機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)瘫篮、監(jiān)督之下，以定點(diǎn)醫(yī)藥“服務(wù)協(xié)議”為載體权饥，協(xié)同唆皇、配合開展醫(yī)保管理監(jiān)督工作，承擔(dān)醫(yī)保監(jiān)督的日常性面族、專業(yè)性吨肆、基礎(chǔ)性管理監(jiān)督工作迂儡，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管效率。因此劳仿，在監(jiān)管工作中杰打，需加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的實(shí)時(shí)審核、日程鸷＃稽核和專項(xiàng)檢查等工作搁鞭，側(cè)重事前和事中監(jiān)管，完善協(xié)議管理退出機(jī)制饵来。行政執(zhí)法則側(cè)重事后監(jiān)管恢恼，根據(jù)大數(shù)據(jù)進(jìn)行針對性分析，具有震懾性效果胶逢。行政執(zhí)法與協(xié)議管理兩者互有不同厅瞎、相互補(bǔ)充、協(xié)作監(jiān)管初坠。二是完善信用管理體系和簸，推進(jìn)縱深監(jiān)管。加強(qiáng)信用體系建設(shè)碟刺，是規(guī)范服務(wù)行為锁保、強(qiáng)化基金使用“維穩(wěn)”力量、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管關(guān)口前移的一項(xiàng)監(jiān)管機(jī)制創(chuàng)新半沽。在醫(yī)療保障領(lǐng)域爽柒，行政監(jiān)管和協(xié)議管理結(jié)果屬于信用管理的納入范疇，信用管理還包括承諾及其履行情況等者填，因此信用管理是對協(xié)議管理和行政監(jiān)管的集成與拓展浩村，通過完善信用體系建設(shè)，深化行政監(jiān)管結(jié)果運(yùn)用占哟，進(jìn)一步將監(jiān)管對象延伸至醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)從業(yè)人員心墅。建議通過進(jìn)一步深化醫(yī)保信用體系建設(shè)試點(diǎn)改革，加快成果復(fù)制與經(jīng)驗(yàn)推廣 , 建立健全參保人谴童、參保單位辖京、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店整雷、醫(yī)保醫(yī)師克干、醫(yī)保護(hù)士、醫(yī)保藥師珠焦、醫(yī)藥生產(chǎn)和經(jīng)營企業(yè)等 9 類主體的指標(biāo)體系讽噪，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障領(lǐng)域主體信用評價(jià)全覆蓋，形成信用承諾股背、信用評價(jià)鸭荡、信息共享垄减、結(jié)果公開、結(jié)果應(yīng)用稻猜、信用修復(fù)等全鏈條閉環(huán)式信用監(jiān)管牙枕，推動(dòng)實(shí)施分級(jí)分類監(jiān)管，開展聯(lián)合獎(jiǎng)懲坦康，促進(jìn)醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化竣付。三是加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)執(zhí)法。醫(yī)保監(jiān)管對象由衛(wèi)生健康滞欠、市場監(jiān)管古胆、審計(jì)等不同部門主管，同時(shí)還涉及紀(jì)檢筛璧、公安逸绎、檢察、法院等部門夭谤。應(yīng)建立并完善部門間聯(lián)合行動(dòng)棺牧、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，大力推進(jìn)部門聯(lián)合執(zhí)法朗儒、信息共享和互聯(lián)互通颊乘，做好行紀(jì)銜接與行刑銜接，促進(jìn)監(jiān)管結(jié)果的協(xié)同運(yùn)用醉锄，提高監(jiān)管效能乏悄。(ZGYB-2022.09)