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2022年10月16日倾桩，黨的二十大在京隆重開幕。二十大報告中指出正什，要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革迟凫，促進(jìn)醫(yī)保者吁、醫(yī)療育另、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理辈灼，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局甫匹。

十八大以來傲须，按照黨中央蓝牲、國務(wù)院決策部署，醫(yī)療服務(wù)價格領(lǐng)域持續(xù)加大改革力度泰讽，特別是2016年開始例衍，各地配合取消藥品和醫(yī)用耗材加成、控制公立醫(yī)院藥耗采購成本已卸，穩(wěn)妥有序地進(jìn)行了多輪醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整和優(yōu)化佛玄，對推動公立醫(yī)院補償機制轉(zhuǎn)軌、促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步累澡、支持醫(yī)療事業(yè)發(fā)展起到了積極作用梦抢。2016年7月1日，國家發(fā)展改革委愧哟、國家衛(wèi)生計生委奥吩、人力資源社會保障部、財政部制定了《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革的意見》（以下簡稱《意見》）蕊梧，《意見》提出各地要按照“總量控制划搓、結(jié)構(gòu)調(diào)整沮念、有升有降、逐步到位”的原則仍枕，統(tǒng)籌考慮各方面承受能力营俘，合理制定和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格吗罪，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系尚蔗。2021年8月25日，國家醫(yī)保局等八部門聯(lián)合印發(fā)《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點方案》（以下簡稱《試點方案》）话贯，《試點方案》明確提出了“總量調(diào)控篡搓、分類形成、動態(tài)調(diào)整露使、規(guī)范項目页镜、監(jiān)測考核”的五大機制。從兩個綱領(lǐng)性的文件中可以看出答肤，之前的醫(yī)療服務(wù)價格管理主要還是控制醫(yī)藥費用的總量纸牌，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，包括優(yōu)化價格結(jié)構(gòu)愧杯，現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)價格改革的核心目標(biāo)是探索醫(yī)療服務(wù)價格形成機制涎才，基本的思路以前注重“騰籠換鳥”，現(xiàn)在更加強調(diào)完善價格制定的內(nèi)在機制力九。

2021年開始的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》通過由點到面的全國DRG/DIP支付方式改革實際結(jié)算為部分醫(yī)療服務(wù)項目價格帶來了較大程度的動態(tài)調(diào)整耍铜；其改革邏輯是基于歷史數(shù)據(jù)和各方協(xié)商進(jìn)行調(diào)整。而本文關(guān)注的是確定醫(yī)療服務(wù)價格的內(nèi)在機制跌前。本文將集中闡明醫(yī)療服務(wù)價格項目的現(xiàn)實困境和亟待解決的重難點問題棕兼，嘗試為深化醫(yī)療服務(wù)價格改革提供思路。

醫(yī)療服務(wù)價格改革的意義

醫(yī)療服務(wù)是指在一定時間抵乓、地點伴挚、條件下，綜合利用藥品灾炭、器械章鲤、衛(wèi)生材料、人才技術(shù)咆贬、設(shè)備败徊、場所等資源，實現(xiàn)滿足患者的現(xiàn)實和潛在需求的交換關(guān)系的總和呆逼。醫(yī)療服務(wù)價格是指在醫(yī)療服務(wù)活動中侣豌，政府或醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)提供醫(yī)療服務(wù)消耗的成本與獲得的收益而確定的單位收費標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整是醫(yī)藥分開和藥品零差價政策的關(guān)鍵配套措施嘲陋，是醫(yī)藥幼浩、醫(yī)療和醫(yī)保聯(lián)動的典型體現(xiàn)盘荸，是公立醫(yī)院綜合改革的必然要求。

鑒于帶量采購的開展软健，藥品和醫(yī)用耗材價格有所下降售检，醫(yī)療服務(wù)價格成為影響醫(yī)藥費用的關(guān)鍵因素。同時祸榨，醫(yī)療服務(wù)價格本身作為一種信號機制彤擒，有著接續(xù)醫(yī)療服務(wù)提供方、患者方以及政策方等多個利益主體垢雨，撬動醫(yī)療服務(wù)市場的杠桿功能锯叮。厘清醫(yī)療服務(wù)價格的功能定位，堅持以人民健康為中心辐践、以臨床價值為導(dǎo)向坦报、以醫(yī)療事業(yè)發(fā)展規(guī)律為遵循，有利于優(yōu)化和調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)狂鞋、有利于對醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值進(jìn)行合理補償片择、有利于保持醫(yī)療價格水平總體穩(wěn)定的同時，合理控制患者負(fù)擔(dān)骚揍，實現(xiàn)人民健康水平的不斷提升字管。

醫(yī)療服務(wù)價格改革的問題

1.項目規(guī)范更新脫離實踐需求

我國醫(yī)療服務(wù)項目規(guī)范更新速度相對現(xiàn)實發(fā)展要慢，并且現(xiàn)行《項目規(guī)范》中對醫(yī)療服務(wù)項目拆分的顆粒度過細(xì)疏咐、臨床兼容性不足纤掸。自2001年國家發(fā)改委、衛(wèi)生部浑塞、國家中醫(yī)藥管理局頒布第一版《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》（以下簡稱《項目規(guī)范》）以來借跪，我國《項目規(guī)范》僅調(diào)整了兩次。2006年10月酌壕，國家發(fā)展改革委掏愁、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局對2001版《項目規(guī)范》進(jìn)行了增補和修訂卵牍，在原有3966項基礎(chǔ)上新增204項果港，修訂141項。2012年進(jìn)行了第二次修訂陋锚，將醫(yī)療服務(wù)項目擴展到9360項潘谴。總體來說，與新醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展相比是菇，我國醫(yī)療服務(wù)項目規(guī)范的更新速度過慢哆沽，嚴(yán)重阻礙了創(chuàng)新性醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展和推廣。同時枣肚，現(xiàn)行《項目規(guī)范》中對醫(yī)療服務(wù)項目拆分的顆粒度過細(xì)贬嚷，與臨床項目的兼容性不足僧少。此外，因醫(yī)療服務(wù)項目的創(chuàng)新性難以評估汇光，新增項目評審時間過長供撵，審批后可在醫(yī)療機構(gòu)開展并進(jìn)行收費的新增醫(yī)療服務(wù)項目在運行一段時間后的醫(yī)保準(zhǔn)入比例往往還是低于醫(yī)院預(yù)期，評審不通過或者醫(yī)保準(zhǔn)入不通過的決策理由也不透明旱谐，幾方面原因造成醫(yī)院極大不滿蔗括。

2.醫(yī)療服務(wù)價格水平不合理

醫(yī)療服務(wù)價格水平不合理體現(xiàn)在三個方面，一是現(xiàn)行價格對應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)機制淋袖、技術(shù)難度和風(fēng)險程度上還是有所欠缺鸿市；二是調(diào)價頻率相對發(fā)展還是跟不上锯梁，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價格與社會經(jīng)濟發(fā)展即碗、醫(yī)保支付能力、人均收入等出現(xiàn)脫節(jié)陌凳；三是新增醫(yī)療服務(wù)項目定價基礎(chǔ)薄弱剥懒，如方案不統(tǒng)一或不完善等造成的定價管理混亂、價格水平不合理問題合敦。第一初橘，現(xiàn)行價格難以有效度量醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)勞務(wù)價值和風(fēng)險程度是當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)項目存在的一大主要難題。長期以來充岛，與藥品保檐、醫(yī)療器械和耗材的定價方式一致，醫(yī)療服務(wù)項目也主要采用成本定價法崔梗。成本定價法主要考慮醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)的投入水平夜只，包括項目作業(yè)過程中所發(fā)生的直接成本和間接成本，如人員支出蒜魄、材料消耗支出扔亥、藥品及試劑支出、水電能耗支出盯辅、固定資產(chǎn)折舊費以及管理費用等摹跑，但未充分考慮醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)成本，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)價值被嚴(yán)重低估趴鹰，與現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格要充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的導(dǎo)向嚴(yán)重不符胚砰。第二，從規(guī)模較大的項目價格調(diào)整來說纠沉，我國省級醫(yī)療服務(wù)項目調(diào)價每7～8年開展1次敬魏，以北京市為例，近10年大面上僅調(diào)整了2次庸颂，分別為2017年取消藥品加成和2019年取消耗材加成配套調(diào)整肠豺。因多年來未得到及時調(diào)整沸稻，與現(xiàn)行物價水平相比，我國醫(yī)療服務(wù)價格水平遠(yuǎn)跟不上醫(yī)療機構(gòu)勞動力成本俐粪、管理成本所饺、運營成本的上漲速度，醫(yī)療服務(wù)價格與社會經(jīng)濟發(fā)展褪秀、醫(yī)保支付能力蓄诽、人均收入等嚴(yán)重脫節(jié)，導(dǎo)致一些醫(yī)療機構(gòu)在提供相應(yīng)服務(wù)時媒吗，一方面不得不基于成本考慮而降低服務(wù)質(zhì)量與水平仑氛，另一方面存在一些虛設(shè)名目收費問題。第三闸英，我國新增項目管理中存在新增項目內(nèi)涵界定不清晰锯岖、與《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》的銜接未理順、審批流程不完善甫何、評估辦法不統(tǒng)一出吹、相關(guān)成本統(tǒng)計辦法缺失、定價基礎(chǔ)薄弱辙喂、轉(zhuǎn)歸制度有待強化等一系列問題捶牢，導(dǎo)致新增醫(yī)療服務(wù)價格項目定價機制有爭議，價格水平無法反映項目價值巍耗，建議盡快出臺并貫徹執(zhí)行統(tǒng)一的全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范和新增項目管理的指導(dǎo)意見秋麸，推進(jìn)新增項目管理與醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制的銜接，加強新增項目管理的制度建設(shè)馆柬。

3.醫(yī)保準(zhǔn)入缺乏合理有效證據(jù)

新增醫(yī)療服務(wù)項目試行1～2年后筒臂，由相關(guān)部門邀請專家對試行期內(nèi)服務(wù)項目的安全性、臨床有效性溯侦、試行價格等進(jìn)行評審后決定是否進(jìn)入醫(yī)保墅糯。但目前我國大多數(shù)省市新增醫(yī)療服務(wù)項目的醫(yī)保準(zhǔn)入方式仍按照人力資源和社會保障部有關(guān)規(guī)定采用“排除法”或“準(zhǔn)入法”，主要由受邀專家集體評審的方式給出推薦意見况魔，最終由醫(yī)保部門決定是否納入况逼。專家評審主要采取專家會議討論的形式，由專家根據(jù)自己在本領(lǐng)域的知識奢赡、經(jīng)驗等對項目的臨床療效了槽、安全性等方面進(jìn)行判斷，缺乏綜合掷暇、全面蛙疗、最優(yōu)和最新的證據(jù)，也缺乏基于最優(yōu)證據(jù)進(jìn)行決策的文化和循證決策機制。

4.價格調(diào)整與醫(yī)保準(zhǔn)入的接續(xù)問題

關(guān)于醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整與醫(yī)保準(zhǔn)入的接續(xù)問題曾蚊，可以分為新增和原有項目兩個維度來看赃阀。

針對新增醫(yī)療服務(wù)項目的醫(yī)保準(zhǔn)入而言，從申請技術(shù)準(zhǔn)入擎颖、價格項目準(zhǔn)入到醫(yī)保支付準(zhǔn)入榛斯，存在全過程審批周期長、尚未出臺規(guī)范化的申請材料模板搂捧、新項目立項和醫(yī)保準(zhǔn)入之間的轉(zhuǎn)換率低等問題驮俗，打擊了醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)開展新增醫(yī)療服務(wù)項目申報工作的積極性，不利于醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步允跑，不利于形成良性循環(huán)的醫(yī)療市場王凑。

針對原有醫(yī)療服務(wù)項目的價格調(diào)整而言，多數(shù)試點使用醫(yī)保報銷提升的診療費聋丝，導(dǎo)致不少地方診療費的患者自付部分與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)相差不大甚至低于基層索烹，刺激了患者上行就醫(yī)，不利于建立分級診療格局潮针。也有的城市價格調(diào)整上升部分醫(yī)保納入報銷有限或者考慮不周术荤，導(dǎo)致部分患者負(fù)擔(dān)明顯加重倚喂。

醫(yī)療服務(wù)價格改革的重難點

1.缺乏精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)項目價格功能定位

隨著醫(yī)改不斷深化每篷，我國醫(yī)療服務(wù)價格改革的理念和實踐不斷優(yōu)化，醫(yī)療服務(wù)價格的功能定位從補償功能逐漸過渡到戰(zhàn)略性購買功能笛吱。由于醫(yī)療服務(wù)具有公益性搁蛤、異質(zhì)性、需求彈性低途培、第三方付費等特征建搞，醫(yī)療服務(wù)價格的制定需要政府根據(jù)其功能定位進(jìn)行指導(dǎo)價調(diào)控。作為引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)改革的重要支點和抓手注欧，醫(yī)療服務(wù)價格即為一種信號機制祈岔，可以起到優(yōu)化醫(yī)療資源配置、調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)收支結(jié)構(gòu)钙蕉、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的作用口纸。而我國目前尚未厘清醫(yī)療服務(wù)項目價格的功能定位，重新輕舊官孝、重物輕技努禽、重微觀定價輕宏觀管理，未能真正起到促進(jìn)分級診療门俏、發(fā)展薄弱學(xué)科丸匀、均衡區(qū)域發(fā)展、引導(dǎo)資源配置的優(yōu)化調(diào)節(jié)作用危融。

2.缺乏形成合理價格的理論模型和技術(shù)工具

由于缺乏形成合理價格的理論模型和技術(shù)工具畏铆，在實踐中雷袋，成本測算、醫(yī)院運營和價格制定各環(huán)節(jié)間出現(xiàn)了脫節(jié)辞居，存在作為定價基礎(chǔ)的成本測算不扎實片排，缺乏規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化的統(tǒng)計口徑，價格形成方法不明確速侈，價格水平和地區(qū)率寡、項目之間比價關(guān)系不合理等問題。

我國的醫(yī)療服務(wù)項目成本測算主要以歷史費用為基礎(chǔ)倚搬，參考專家咨詢意見以及地區(qū)之間冶共、不同級別醫(yī)院之間的比價來進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價格的制定。由于歷史原因每界，我國長期以來存在著醫(yī)療服務(wù)價格與人力技術(shù)價值脫鉤捅僵，公立醫(yī)院通過“大檢查”“大處方”等形式對醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值形成逆向補償?shù)臋C制。而在這樣的背景下眨层，用于測算的成本信息本身就難以反映真實的情況和信息荷右。此外，對于真實成本的測算是衡量醫(yī)療服務(wù)項目價值的基礎(chǔ)捅硅，而確定合理的價格則需要統(tǒng)籌各方利益主體訴求完簿，綜合考量包括真實成本、醫(yī)蔽θ铮基金承受能力聚灸、患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、患者健康水平阅牛、激勵導(dǎo)向等多種因素朱鹤。

3.缺乏基于最優(yōu)證據(jù)的循證決策機制

盡管醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的政策已經(jīng)明確，但我國尚未形成基于最優(yōu)證據(jù)的循證決策機制和文化秫痪，尚未充分發(fā)揮循證方法在醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整中的作用延杯，尚未建立基于客觀證據(jù)與不同利益主體之間求同協(xié)商的動態(tài)調(diào)整機制。

我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)正在尋求建立一個以價值為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)定價體系叭舰，如何衡量醫(yī)療價值并體現(xiàn)價格和價值間的關(guān)系成為各方關(guān)注的重點玫斋。衛(wèi)生技術(shù)評估（health technology assessment, HTA）是進(jìn)行價值衡量的可選工具，它能夠?qū)σ豁椺t(yī)療服務(wù)的臨床價值显驼、創(chuàng)新價值哼御、經(jīng)濟價值、社會價值等進(jìn)行綜合評估以支持價值定價焊唬。此外恋昼，衛(wèi)生技術(shù)評估還能對新增醫(yī)療服務(wù)項目的技術(shù)難度、風(fēng)險度、勞動強度液肌、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)學(xué)派要求挟炬、科研、培訓(xùn)等要素進(jìn)行科學(xué)界定和評判嗦哆，以更為科學(xué)谤祖、準(zhǔn)確地計算出醫(yī)療服務(wù)項目中醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，進(jìn)一步理順醫(yī)療服務(wù)價格形成的內(nèi)在機制提供一種方法和技術(shù)支持老速。如何應(yīng)用衛(wèi)生技術(shù)評估方法學(xué)優(yōu)化實際醫(yī)療服務(wù)項目合理定價值得探索研究粥喜。