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降低平均住院日一直是行政部門(mén)考核的一大方向毅糟。

然而振袋，作為適度性指標(biāo)畦木，平均住院日絕非越短越好或最短即最優(yōu)淋憋。有些醫(yī)院盲目父丰、片面追求平均住院日的下降团弧，很可能促使醫(yī)務(wù)人員挑選平均住院日短的患者诡语，推諉甚至拒收疑難復(fù)雜患者秀毡，CMI值下降藤汇。

「平均住院日絕對(duì)不是越低越好，而是在保證病人安全的前提下智精，盡可能縮短蜻肄。」浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱浙大二院）副院長(zhǎng)王良靜告訴健康界丙卧。

「尤其需要注意琴致，不能把平均住院日考核目標(biāo)與醫(yī)生的績(jī)效掛鉤。得讓醫(yī)生能心無(wú)旁騖地看病救人洪鸭⊙ⅲ」浙大二院甲狀腺外科主任王平對(duì)健康界說(shuō)道。（見(jiàn)報(bào)道《國(guó)考與DRG雙面夾擊览爵！醫(yī)院完成這一關(guān)鍵指標(biāo)難在哪置鼻？》）

那么镇饮，到底如何在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，切實(shí)有效地降低平均住院日沃疮，提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率盒让？

平均住院日為何降不下來(lái)？

外在因素司蔬，即在醫(yī)院之外的因素邑茄，一方面是患者與病種，包括患者年齡俊啼、疾病的復(fù)雜程度肺缕、病情變化、并發(fā)癥等授帕。

尤其是高齡患者同木、慢性病患者、疑難危重患者以及院前診斷不明的患者嫌寓，住院時(shí)間都較長(zhǎng)膏逮。

另外，隨著人們生活水平和質(zhì)量的提高虎北，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)的要求相應(yīng)增高琢刮，經(jīng)濟(jì)條件較好的患者，其家屬更愿意將患者放在監(jiān)護(hù)室或高干病房腋尘，以得到更好的治療和護(hù)理耍烙，也會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間。

另一方面則受國(guó)家醫(yī)療政策影響盈综。例如扼希，醫(yī)保自費(fèi)患者比例調(diào)整，患者自費(fèi)部分減少寒圃，患者負(fù)擔(dān)減輕工殖，更愿意在醫(yī)院康復(fù)和護(hù)理，促使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)背涉；雙向轉(zhuǎn)診制度和機(jī)制的實(shí)施矮男，雖在全國(guó)各大醫(yī)院推行多年，卻一直存在「轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難」的困境刽严，導(dǎo)致上級(jí)醫(yī)院患者住院時(shí)間延長(zhǎng)昂灵。

研究顯示，70歲以上患者的平均住院日顯著高于其他年齡段舞萄；

付費(fèi)方式采用公費(fèi)眨补、醫(yī)保及新農(nóng)合的患者平均住院日均顯著高于自費(fèi)患者；

肺惡性腫瘤、非胰島素依賴性糖尿病及腦梗死患者的平均住院日也顯著高于其他疾病患者撑螺。

「如果某個(gè)科室的重癥患者比較多含思，或者基礎(chǔ)疾病較多，或者由于病情變化出現(xiàn)內(nèi)外科相互轉(zhuǎn)的情況等甘晤，平均住院日是很難縮短的含潘。」安徽省立醫(yī)院醫(yī)保處處長(zhǎng)操樂(lè)勤告訴健康界线婚。

內(nèi)在因素遏弱，即醫(yī)院內(nèi)部的因素，一是醫(yī)療方面塞弊，即醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平直接影響著患者的住院時(shí)間差齐。

如果醫(yī)生水平較差或重視不足、三級(jí)醫(yī)師查房或MDT等診療制度沒(méi)有嚴(yán)格落實(shí)耘炭，將直接影響患者的診療進(jìn)程气弥，延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間。

此外蔼紫，以下因素也會(huì)延長(zhǎng)患者的平均住院日：

醫(yī)院感染控制管理體系不健全给措；

新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開(kāi)展不積極恒焕；

臨床路徑及單病種入組率較低炮罩；

醫(yī)療設(shè)備落后，部分大型設(shè)備檢查及微創(chuàng)手術(shù)不能開(kāi)展用印；

醫(yī)院間檢查結(jié)果不能互認(rèn)泊鹿、醫(yī)療資源不能共享等堰漾。

二是醫(yī)院管理方面做鸽，如果醫(yī)療服務(wù)等相關(guān)流程不夠優(yōu)化，相關(guān)績(jī)效考核尤其是手術(shù)就餐、醫(yī)技科室的激勵(lì)不到位范咨，綜合目標(biāo)考核不夠完善，都可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)厂庇。

除此之外渠啊，如果醫(yī)院的醫(yī)療信息化水平不高，對(duì)科室的數(shù)據(jù)支撐不足权旷，數(shù)據(jù)信息滯后導(dǎo)致科室關(guān)注數(shù)據(jù)不及時(shí)等替蛉，也會(huì)影響患者的診療進(jìn)程。

流程重構(gòu)

無(wú)效住院日多一分鐘也不要

由于外部因素拄氯，即患者與政策因素躲查，具有一定的不可抗性，想要改善平均住院日狀況，只能從內(nèi)部醫(yī)院镣煮，即醫(yī)療與管理因素著手姐霍，不斷優(yōu)化流程、提高效率典唇。

住院患者入院后镊折，一般都會(huì)經(jīng)歷術(shù)前準(zhǔn)備期、手術(shù)治療期和術(shù)后康復(fù)期贾焊。其中马前，手術(shù)治療期包括手術(shù)日和術(shù)后監(jiān)護(hù)及集中治療時(shí)間，這段期間既是患者住院的核心期占赤，也是醫(yī)院資源消耗最大累变、醫(yī)療收入最高的黃金期，因此屬于高效住院日命画。

而在術(shù)前準(zhǔn)備期中囊弥，從各種術(shù)前檢查結(jié)束到手術(shù)日之前的等待時(shí)間，即屬于無(wú)效住院日唁狼。同時(shí)姚库，在術(shù)后恢復(fù)期中，從術(shù)后抗感染及康復(fù)治療之后至出院之前的這段期間铁魁，也屬于無(wú)效住院日被紊。

無(wú)效住院日，既無(wú)謂地增加了患者及其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)酵毕，又浪費(fèi)了醫(yī)療資源丝仿，降低了醫(yī)院醫(yī)療收入水平。因此议忽，若要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)行效率的提高懒闷，實(shí)現(xiàn)平均住院日的縮短，重中之重就在于大幅減少直至消除無(wú)效住院日栈幸。

其中愤估，術(shù)前準(zhǔn)備期是縮短住院日的關(guān)鍵，需通過(guò)流程重構(gòu)速址，將患者手術(shù)所需檢查盡量在住院前完成玩焰。

為此，一些醫(yī)院專門(mén)成立了院前準(zhǔn)備中心芍锚，開(kāi)設(shè)入院前檢查檢驗(yàn)服務(wù)窗口昔园，使患者在入院準(zhǔn)備中心除住院預(yù)約外，還能完成心電圖并炮、B超默刚、抽血等檢查項(xiàng)目润樱，將入院檢查環(huán)節(jié)前移。

「一般情況下羡棵，我們都會(huì)與患者提前約好手術(shù)時(shí)間壹若，并提前把術(shù)前所需的檢查開(kāi)好，然后患者通過(guò)院前準(zhǔn)備中心預(yù)約做檢查鹤莹，檢查結(jié)果沒(méi)有問(wèn)題绰蚁，就安排手術(shù)；檢查結(jié)果有問(wèn)題坑遥，再繼續(xù)其他檢查嘁汞。」王平說(shuō)道剧廓，這雖然說(shuō)起來(lái)容易凰侈，但真正操作起來(lái)很有難度♀沙螅「這需要醫(yī)院流程優(yōu)化郎丰，信息共享，還要有專門(mén)的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行有效管理绷坠÷迦牵」

而術(shù)后康復(fù)期，要想縮短住院日泥天，業(yè)內(nèi)公認(rèn)的方法是加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery奋构，ERAS)，加速術(shù)后患者康復(fù)拱层。

ERAS的核心理念是在圍手術(shù)期實(shí)施各種已證實(shí)有效的方法減少手術(shù)患者的應(yīng)激及并發(fā)癥弥臼，減少生理及心理創(chuàng)傷和應(yīng)激，降低病死率及縮短住院時(shí)間根灯，加快患者的康復(fù)速度径缅。

研究顯示，進(jìn)行「加速康復(fù)」的疾病病種箱吕，其平均住院日及醫(yī)療費(fèi)用均明顯降低芥驳。

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（下稱重醫(yī)附一院）早在2011年便開(kāi)始引入ERAS柿冲。實(shí)踐中茬高，醫(yī)院將臨床科室、麻醉科假抄、康復(fù)科怎栽、營(yíng)養(yǎng)科、心理科宿饱、藥學(xué)等相關(guān)人員全部整合進(jìn)患者的治療與康復(fù)過(guò)程中熏瞄，整合應(yīng)用了疼痛控制、血栓防治、液體治療等技術(shù)惊申，幫助患者進(jìn)行「加速康復(fù)」：

外科醫(yī)生要盡量選擇微創(chuàng)手術(shù)烂攒，減少創(chuàng)傷；

麻醉師要精準(zhǔn)鎮(zhèn)痛商麻，為患者提供舒適醫(yī)療筝贮；

營(yíng)養(yǎng)科要調(diào)理患者飲食，保證其營(yíng)養(yǎng)苗隔；

藥劑師要指導(dǎo)患者進(jìn)行更精準(zhǔn)用藥芙棚，減少藥物副作用；

康復(fù)師需盡早介入溺六，讓患者盡早進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)数芝，減少并發(fā)癥；

在整個(gè)過(guò)程中伪给，護(hù)理團(tuán)隊(duì)起到協(xié)調(diào)和聯(lián)結(jié)的作用改宅，讓團(tuán)隊(duì)得以有序運(yùn)轉(zhuǎn)。

「ERAS采取的措施與理念并不復(fù)雜盲如，看起來(lái)與各科室日常做的工作差不多洞难，但通過(guò)精細(xì)化的管理與團(tuán)隊(duì)協(xié)作，確實(shí)能使患者更加舒適揭朝、安全队贱，加速術(shù)后康復(fù)，縮短平均住院日潭袱≈樱」重醫(yī)附一院麻醉科主任閔蘇告訴健康界。

除了快速康復(fù)之外屯换，術(shù)后住院時(shí)間的縮短還需建立行之有效的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制编丘，讓患者病情穩(wěn)定后能順利轉(zhuǎn)入下級(jí)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療。雙向轉(zhuǎn)診的暢通彤悔，可以減少慢性疾病和術(shù)后康復(fù)患者的壓床現(xiàn)象嘉抓，有效降低平均住院日。

然而晕窑，不管是縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間抑片，還是加強(qiáng)術(shù)后康復(fù)，都離不開(kāi)醫(yī)療信息化手段的支持杨赤。

例如议乐，門(mén)診系統(tǒng)、排隊(duì)呼叫系統(tǒng)翔实、預(yù)約掛號(hào)忙坡、放射科影像存取與傳輸系統(tǒng)(PACS)眉藤、檢驗(yàn)系統(tǒng)(LIS)和標(biāo)本條形碼的應(yīng)用，可以直接傳輸患者檢驗(yàn)的各處數(shù)據(jù)與結(jié)果報(bào)告邪笆，讓臨床科室一線醫(yī)務(wù)人員能在第一時(shí)間獲取患者相關(guān)的檢驗(yàn)琴邻、檢查診斷結(jié)果，縮短患者檢查檢驗(yàn)預(yù)約等候和報(bào)告時(shí)間熏尉。

而快速康復(fù)期后則可以開(kāi)展出院床邊結(jié)算悉种，優(yōu)化預(yù)出院制度和流程，進(jìn)一步縮短出院患者的院內(nèi)滯留時(shí)間昨浆。

治本還得靠新技術(shù)新業(yè)務(wù)

介入函唾、腹腔鏡、微創(chuàng)魔呈、日間手術(shù)等一個(gè)不能少

更為根本的是味扼，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有不斷開(kāi)展新技術(shù)和業(yè)務(wù)，持續(xù)提升醫(yī)療技術(shù)水平委造，才能從源頭上縮短平均住院日戳鹅。

在內(nèi)科介入化、外科微創(chuàng)化昏兆、微創(chuàng)精準(zhǔn)化的醫(yī)療趨勢(shì)下枫虏，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與科室需要不斷學(xué)習(xí)、引進(jìn)和開(kāi)展新的醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目爬虱，既能提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量隶债，又能逐步減少患者在院時(shí)間。

例如跑筝，臨床科室開(kāi)展的心腦血管疾病的介入治療死讹，外科、婦科曲梗、泌尿外科等疾病的腹腔鏡治療赞警，骨關(guān)節(jié)鏡、胸外科胸腔鏡等微創(chuàng)診療技術(shù)虏两，普外科等科室開(kāi)展的日間手術(shù)以及腫瘤內(nèi)科愧旦、血液內(nèi)科等科室開(kāi)展的日間化療等，都能在很大程度上縮短平均住院日充贿。

其中锥桐，日間手術(shù)是患者入院、手術(shù)和出院能在1個(gè)工作日（或者48小時(shí)）內(nèi)完成的手術(shù)筷品，具有價(jià)格較低挟伯、服務(wù)高效的特點(diǎn)，能有效縮短患者住院時(shí)間絮眨，加快周轉(zhuǎn)拇支，提高醫(yī)院運(yùn)行效率，被視為醫(yī)院發(fā)展的大勢(shì)所趨低白。

相關(guān)研究顯示唬爹，與常規(guī)手術(shù)相比，采用日間手術(shù)模式的患者住院時(shí)間縮短80%左右酣夫，住院費(fèi)用減少20%左右押赋；同時(shí)，家屬陪護(hù)探視時(shí)間的縮短若又，降低了患者住院期間的間接費(fèi)用仙冕。

「在我們科室，目前48小時(shí)內(nèi)的日間手術(shù)占到了手術(shù)量的2/3左右秩彤，是科室的重點(diǎn)發(fā)展方向叔扼。」王平告訴健康界漫雷，日間手術(shù)是醫(yī)院平均住院日管理的一大利器瓜富。

值得注意的是，由于日間手術(shù)級(jí)別普遍不高降盹，而大型醫(yī)院應(yīng)以疑難危重癥為主与柑，所以在發(fā)展中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注三、四級(jí)手術(shù)在日間手術(shù)中的占比蓄坏，統(tǒng)籌考慮平均住院日管理价捧。

日間手術(shù)不是想做就能做。據(jù)王良靜介紹涡戳，浙大二院對(duì)日間手術(shù)實(shí)行的是準(zhǔn)入制干旧。不僅患者與病種需要準(zhǔn)入，醫(yī)生的資質(zhì)也需要準(zhǔn)入妹蔽，「我們有一個(gè)專門(mén)的日間手術(shù)團(tuán)隊(duì)椎眯，這樣既能保證日間手術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量與安全，又能統(tǒng)籌考慮手術(shù)類型绎疟≈浣ⅲ」

最后，縮短平均住院日還有一個(gè)秘密武器——臨床路徑曼砾，通過(guò)臨床路徑的優(yōu)化與管理埂帜，將平均住院日由結(jié)果控制轉(zhuǎn)變?yōu)檫^(guò)程控制。

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