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醫(yī)保藥品目錄關(guān)系著患者镊鹊、臨床與藥企的切身利益背桐，藥品的進(jìn)與出備受市場(chǎng)關(guān)注料离。

然而材义，某款藥品進(jìn)入醫(yī)保藥品目錄薛对，并不意味著就可以高枕無憂鸿铐。

為了防止藥品濫用彭撑、維護(hù)醫(yī)毙跆矗基金安全，醫(yī)保對(duì)部分進(jìn)入目錄的藥品進(jìn)行支付范圍限定——如果不符合規(guī)定的支付范圍蜈藏，即便在目錄里卜陵，醫(yī)保基金也不會(huì)支付迂雪。

對(duì)部分藥品的使用范圍進(jìn)行「一刀切」的限定开贼，很容易招致臨床醫(yī)生與患者的不滿舰褪。

「越來越多的醫(yī)務(wù)人員和患者反映，醫(yī)保藥品支付范圍限定逐漸成為影響臨床合理用藥疏橄、甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛的重要因素占拍。」2022年10月12日捎迫，國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布了對(duì)全國(guó)人大代表米雪梅提出的議案的答復(fù)晃酒。

而隨著帶量采購(gòu)、醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判窄绒、DRG/DIP支付方式改革等醫(yī)保相關(guān)政策的「重拳出擊」贝次，我國(guó)藥品使用監(jiān)督管理能力和水平已顯著提高，在說明書之外再對(duì)藥品支付范圍進(jìn)行限定的必要性彰导，已大幅降低浊闪。

「有必要將目錄內(nèi)藥品支付范圍逐步恢復(fù)至藥監(jiān)部門批準(zhǔn)的藥品說明書的范圍，將用藥選擇權(quán)螺戳、決策權(quán)真正還給臨床醫(yī)生≌酃」國(guó)家醫(yī)保局在答復(fù)中提到倔幼，而實(shí)現(xiàn)這一目的的途徑之一，便是目前多地正在推行的「醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)」試點(diǎn)整诈。

施行18年醫(yī)保藥品限定支付對(duì)臨床影響何在坷磷？

自2000年《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》誕生以來，國(guó)家分別于2004年恒晋、2009年竹坝、2017年、2019年和2020年對(duì)其進(jìn)行了調(diào)整止歇。

在2004年的調(diào)整中磷兢，我國(guó)開始對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的支付范圍進(jìn)行限定，并沿用至今翘辑。2020版狭龄、2021版藥品目錄中具有限定支付范圍的藥品數(shù)量分別為673、747種溜信。

在支付限定下蜘傻，臨床在使用這些有限定支付藥品時(shí)，如果符合限定支付范圍便可按規(guī)定報(bào)銷幸双，否則醫(yī)崩欧基金不予支付，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)全部責(zé)任柑贞。

大多數(shù)藥品的限定支付范圍方椎，都是該藥已經(jīng)明確的主治疾病以及較常用的臨床用途聂抢。2019版醫(yī)保目錄發(fā)布時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)熊先軍曾表示辩尊，所有支付限定都在藥監(jiān)部門批準(zhǔn)的說明書適應(yīng)癥范圍內(nèi)涛浙。尤其是針對(duì)容易過度使用的藥品（如抗生素、營(yíng)養(yǎng)制劑和中藥注射劑等）摄欲，將綜合考慮其臨床價(jià)值轿亮、臨床地位、可替代程度胸墙、費(fèi)用水平等因素我注，確定支付限定。

具體來說迟隅，醫(yī)保的支付限制主要有限門診與定點(diǎn)藥店但骨、限適應(yīng)癥、限二線用藥智袭、限發(fā)病時(shí)間籍纸、限使用時(shí)段（如手術(shù)前后）、限基金類型等：

以2021版藥品目錄為例渊妨，在「?jìng)渥ⅰ挂粰跇?biāo)有「▲」的藥品烹驰，即僅限門診使用和定點(diǎn)藥店使用；標(biāo)注了「適應(yīng)癥」的藥品夕涧，即患者必須出現(xiàn)適應(yīng)癥限定范圍情況并有相應(yīng)的臨床體征及癥狀魄蔗、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查證據(jù)以及相應(yīng)的臨床診斷依據(jù)，方可使用刹讹；標(biāo)注了「二線用藥」的藥品肆洽，支付時(shí)應(yīng)有使用一線藥品無效或不能耐受的證據(jù)；標(biāo)為「限工傷保險(xiǎn)」或「限生育保險(xiǎn)」的藥品职予，是僅限工傷保險(xiǎn)基金社咒、生育保險(xiǎn)基金支付。

以「注射用血塞通(凍干)」為例螺煞，在2021年醫(yī)保目錄中便明確規(guī)定莱衍，限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中風(fēng)偏癱或視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的患者使用，意味著基層醫(yī)院患者只能自費(fèi)用藥帮寻。

按照基本醫(yī)闭Ш「千方百計(jì)保基本固逗，始終做到可持續(xù)」的功能定位浅蚪，對(duì)部分醫(yī)保藥品實(shí)施使用限制，好處顯然易見：不僅有利于減輕患者負(fù)擔(dān)烫罩、防止藥品濫用惜傲、保障用藥安全洽故，而且可以維護(hù)基金安全。

臨床復(fù)雜盗誊！醫(yī)保藥品限定支付「副作用」?jié)u顯

雖然限制支付不等于限制使用时甚，只是沒有達(dá)到限制支付范圍的條件時(shí)，醫(yī)惫猓基金不予支付而已荒适，患者可以選擇自費(fèi)使用。

但由于基本醫(yī)保是醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是公立醫(yī)院的最大買單方开镣，醫(yī)保拒付的威力不容小覷刀诬。限定了藥品支付的范圍，多少也影響了醫(yī)生的臨床診療決策常籍。

實(shí)際診療過程中健吃，超限用藥情況在臨床普遍存在，臨床經(jīng)常因違反限制條件而發(fā)生醫(yī)保拒付的情況锨圣。如何減少臨床超限用藥陕绢，也由此成為醫(yī)院管理者的工作重點(diǎn)之一，花費(fèi)了不少人力與物力成本骗采。

研究顯示闯揪，2017—2019年某醫(yī)院超限用藥醫(yī)囑共46347條，涉金額110.63萬元捍刑，該院24個(gè)臨床科室中有16個(gè)存在超限用藥的情況。其中暮课，醫(yī)保拒付最多的項(xiàng)目為：違反限定適應(yīng)證用藥和超限定頻次法洼。

臨床頻頻出現(xiàn)超限用藥，背后的原因顯而易見：醫(yī)保限制條件政策的制定是基于絕大部分人群的需要椎吼，但臨床上病情千變?nèi)f化眠琴，有些特殊患者的用藥超出醫(yī)保限制條件，也無可厚非姓建。

此外诞仓，一些限定支付范圍較為苛刻、不盡合理或不易操作速兔、限定支付條件的描述比較簡(jiǎn)潔墅拭、導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作者因不能充分了解其制定的方法和依據(jù)等，也會(huì)減少臨床遵守支付限制的積極性涣狗，導(dǎo)致超限用藥谍婉。

以「天麻素注射液」為例，其限定標(biāo)準(zhǔn)為：無法口服的血管神經(jīng)性頭痛或眩暈癥患者镀钓，且支付不超過14天穗熬。

雖然「天麻素注射液」的說明書適應(yīng)癥是神經(jīng)衰弱镀迂、神經(jīng)衰弱綜合癥及血管神經(jīng)性頭痛等癥，但眾所周知唤蔗，頭痛或眩暈是上述適應(yīng)病癥最為常見的臨床表現(xiàn)探遵，醫(yī)保限定支付之后，該藥品的使用量也將大大限制妓柜。

越來越多的醫(yī)務(wù)人員和患者反映箱季，醫(yī)保藥品支付范圍限定逐漸成為影響臨床合理用藥、甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛的重要因素翼辱。

「醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)」來了醫(yī)保放開限制乃描，讓市場(chǎng)決定用什么藥

在特定歷史條件下，支付限制措施對(duì)維護(hù)基金安全吴烹、防止藥品濫用等行為發(fā)揮了一定作用斯凑。但其對(duì)臨床的「不良影響」也切實(shí)存在。

隨著國(guó)家醫(yī)保局成立眨攀，改革快速推進(jìn)蛀颓，通過全鏈條全系列發(fā)力，藥品使用監(jiān)督管理能力和水平顯著提高扛聂，在說明書之外再對(duì)藥品支付范圍進(jìn)行限定的必要性已大幅降低艘尊。

國(guó)家醫(yī)保局在回復(fù)中表示，從維護(hù)患者用藥公平栏付、改善醫(yī)患關(guān)系罚考、便于臨床合理施治的角度，有必要將目錄內(nèi)藥品支付范圍逐步恢復(fù)至藥監(jiān)部門批準(zhǔn)的藥品說明書的范圍组弥，將用藥選擇權(quán)笼踩、決策權(quán)真正還給臨床醫(yī)生。

這也意味著亡嫌，醫(yī)保部門將放開醫(yī)保藥品的使用限制嚎于，宣告醫(yī)保藥品支付范圍限定政策即將退出歷史舞臺(tái)。

在確毙冢基金安全和患者用藥公平的前提下于购，目前國(guó)家醫(yī)保局正在按照「減少增量、消化存量」的原則知染，逐步將目錄內(nèi)藥品的支付范圍恢復(fù)至藥品說明書肋僧。

2021年醫(yī)保目錄調(diào)整中，談判成功的94個(gè)藥品控淡，支付范圍已全部與說明書一致色瘩。

對(duì)于目錄內(nèi)原有支付限定的其他藥品，鑒于支付限定調(diào)整復(fù)雜敏感逸寓，涉及基金安全居兆、患者受益和企業(yè)利益覆山，為穩(wěn)妥有序、公平公正泥栖，醫(yī)保部門于2022年初開展了「醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)」福互，30種藥品被納入試點(diǎn)，按通用名（含劑型）確定藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)厨刷，支付范圍恢復(fù)至藥品說明書范圍鹉鉴，不再限定其他支付范圍。

試點(diǎn)藥品將按照規(guī)則重新確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)糙枚，即這些藥品不再按100%或者70%的比例報(bào)銷彪选，而是設(shè)置一個(gè)固定的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：如果藥品價(jià)格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，按統(tǒng)籌區(qū)政策報(bào)銷檐伞；如藥價(jià)超出標(biāo)準(zhǔn)剂现，則患者自行承擔(dān)多余部分。

其中切拳，「國(guó)談藥品」通過談判確定支付標(biāo)準(zhǔn)茁臀；「集采藥品」以中選價(jià)格為基準(zhǔn)確定支付標(biāo)準(zhǔn)；「兩非」（非國(guó)談藥和非國(guó)采或省采藥品）藥品孽倒，則以掛網(wǎng)價(jià)格為基礎(chǔ)堆因，按量?jī)r(jià)加權(quán)的原則確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

這也意味著同一通用名的藥品救鲤，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)將實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一：區(qū)域內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)久窟，只要使用試點(diǎn)藥品，均按此醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行本缠。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)斥扛，目前浙江、福建搓茬、安徽犹赖、天津队他、江西卷仑、內(nèi)蒙古、貴州麸折、新疆等地均公布了試點(diǎn)名單锡凝，陸續(xù)在推進(jìn)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)工作。

按通用名確認(rèn)藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)垢啼，且支付范圍同步恢復(fù)至藥品說明書窜锯，不再有其他額外限制，這種折中的辦法與「一刀切」的支付范圍限定相比芭析，優(yōu)勢(shì)顯而易見——既有效調(diào)節(jié)了藥品使用悄贴，又減少了醫(yī)蔽蛩簦基金的壓力，而且把選擇權(quán)交給了市場(chǎng)（患者）诈绷，促進(jìn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)更加公平拗辜、有效。

同一支付標(biāo)準(zhǔn)下怒央，高于支付標(biāo)準(zhǔn)則患者自付——對(duì)價(jià)格敏感的患者可以選擇價(jià)格便宜的藥品烤眉，更看重品牌的患者，則可以選擇自己承擔(dān)一部分費(fèi)用而選擇更貴的藥品项请。

醫(yī)保支付范圍限制取消之后烦盛，試點(diǎn)藥品的使用量或?qū)⒋蠓嵘Ｓ纱硕侵幔瑸榉乐惯@些藥品被濫用紧邑，國(guó)家與各地醫(yī)保局均表示，試點(diǎn)藥品將被納入重點(diǎn)監(jiān)測(cè)范圍诽昨，強(qiáng)化監(jiān)管趁宠，以確保藥品使用的合理性，維護(hù)患者利益和基金安全惜姐。

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