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“兩票制”在近日再次引發(fā)關(guān)注挽后。事情源于10月12日國家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于政協(xié)十三屆全國委員會第五次會議第04377號 (醫(yī)療衛(wèi)生類414號) 提案答復(fù)的函》沾鳄，國家醫(yī)保局雖然并未明確回復(fù)是否取消“兩票制”贪挽，但卻肯定了“兩票制”自實施以來倘要，加快流通領(lǐng)域的整合和規(guī)氖谥郏化發(fā)展堡掏，為精簡醫(yī)藥市場冗長流通環(huán)節(jié)發(fā)揮了積極作用呻纹。

近年來，“兩票制”在全國各地推廣落地的大潮過后陷入沉寂匣沼，并一度被唱衰：2021年9月1日，黑龍江省藥品集中采購網(wǎng)發(fā)布《關(guān)于廢止“東北三省一區(qū)”公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購“兩票制”有關(guān)文件的通知》稱捂龄，自2021年8月24日起释涛，決定廢止《“東北三省一區(qū)”公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購“兩票制”的工作》以及《“兩票制”界定結(jié)果的補充》兩份文件。

這則通知也被業(yè)內(nèi)認為是“兩票制”將被廢止的信號倦沧。盡管時隔一天黑龍江省藥品集采網(wǎng)匆匆出來澄清——通知是結(jié)束“東北三省一區(qū)”聯(lián)合界定的工作機制唇撬，“兩票制”政策仍然有效它匕。但是，“兩票制”將被廢止的傳言一直存在窖认。

“兩票制”的黃金時代

“兩票制”最為風(fēng)光的時候莫過于2016~2019年了豫柬。2016年4月6日，國務(wù)院常務(wù)會議確定了2016年深化醫(yī)改重點扑浸，其中明確要求全面推進公立醫(yī)院藥品集中采購烧给，推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機構(gòu)各開一次發(fā)票的“兩票制”，使中間環(huán)節(jié)加價透明化喝噪。

2016年12月26日憔剂，國務(wù)院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生計生委期第、食品藥品監(jiān)管總局等多部門聯(lián)合發(fā)布了《國務(wù)院醫(yī)改辦等8部門印發(fā)關(guān)于在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）的通知》艳拿，并在2017年聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）》(國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕4號)，要求在綜合醫(yī)改試點省(區(qū)舌必、市)和公立醫(yī)院改革試點城市的公立醫(yī)療機構(gòu)要率先推行藥品采購“兩票制”陷字，鼓勵其他地區(qū)執(zhí)行“兩票制”，以期進一步降低藥品虛高價格巫紧。

彼時福吩，原國家衛(wèi)計委在例行新聞發(fā)布會中表示，在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”蓖社，是規(guī)范藥品流通秩序秆惑、壓縮流通環(huán)節(jié)、降低虛高藥價的重要抓手衍止，是凈化流通環(huán)境哗蛋、打擊“過票洗錢”、強化醫(yī)藥市場監(jiān)督管理的有效手段园担。

福建省作為綜合醫(yī)改的試點省份届谈，在全國首個推行了“兩票制”。福建省新組建了福建省醫(yī)保辦弯汰，福建省醫(yī)保辦承擔(dān)醫(yī)療保障相關(guān)政策的制定艰山、醫(yī)保基金的監(jiān)督管理咏闪、醫(yī)療服務(wù)價格的談判調(diào)整曙搬、藥品耗材的聯(lián)合采購配送和結(jié)算管理等職責(zé)。而自福建省醫(yī)保辦成立后鸽嫂，其相繼出臺了《關(guān)于進一步打擊騙取醫(yī)療保障基金和侵害患者權(quán)益行為的通知》等兩個文件纵装。

文件規(guī)定，藥品耗材生產(chǎn)企業(yè)不執(zhí)行“兩票制”据某，通過代理商以底價包銷橡娄、層層代理促銷的诗箍，記入“黑名單”。藥品耗材配送企業(yè)不執(zhí)行“兩票制”挽唉，虛開增值稅發(fā)票滤祖，幫助不法藥商過票洗錢，也記入“黑名單”片家。

在接下來的兩三年走木，“兩票制”在各個省市相繼落地，在全國掀起了一場推廣“兩票制”的熱潮缴碉。

“兩票制”曾在治理流通領(lǐng)域亂象中發(fā)揮重要作用

藥品流通覆蓋了從生產(chǎn)商到患者之間的全過程敢添。按照最初推行“兩票制”的邏輯，壓縮環(huán)節(jié)叁乍、提高效率是各國藥品流通體系發(fā)展的基本方向季训。事實上，藥品流通領(lǐng)域“多小散亂差”的狀況引來不少詬病则沃，社會各界認為藥品流通鏈條長肝庸、流通秩序混亂，疊加違規(guī)的過票洗錢章迎、帶金銷售等問題推高了藥品價格吓死。

推進“兩票制”目的在于精簡流通環(huán)節(jié)，治療藥品市場亂象焚寂。根據(jù)國家醫(yī)保局的說法普晌，“兩票制”實施以來，確實起到了規(guī)范流通市場的作用沧奴，加快了流通領(lǐng)域的整合和規(guī)亩焕ǎ化發(fā)展，是當(dāng)時治理藥品市場亂象的一項重要措施滔吠，為精簡醫(yī)藥市場冗長流通環(huán)節(jié)發(fā)揮了積極作用纲菌。據(jù)國家藥監(jiān)局發(fā)布《藥品監(jiān)督管理統(tǒng)計報告（2021 年第四季度）》，截至2021年底疮绷，全國共有《藥品經(jīng)營許可證》持證企業(yè)60.97萬家翰舌。

其中，批發(fā)企業(yè)1.34萬家冬骚。報告期內(nèi)省及省以下監(jiān)管機構(gòu)共檢查藥品批發(fā)企業(yè)3.07萬家次椅贱，發(fā)現(xiàn)存在違反藥品經(jīng)營相關(guān)管理規(guī)定行為的企業(yè)6213家次，完成整改6271家次只冻∫固椋可見，層層加碼的政策下，仍有企業(yè)不惜鋌而走險女器。

據(jù)商務(wù)部發(fā)布的《2021年藥品流通運行分析報告》，2021 年全國藥品流通市場銷售規(guī)模穩(wěn)步增長岗命，增速逐漸恢復(fù)至疫情前水平巨脚。其中，藥品批發(fā)市場銷售額為 20615 億元品救，扣除不可比因素同比增長 8.65%敢弟。可以看出他景，隨著“兩票制”的推進捅振，藥品經(jīng)銷商經(jīng)歷數(shù)次洗牌，國藥集團托足、上藥集團怯糠、華潤醫(yī)藥基本分割了藥品流通的大半壁江山，曾經(jīng)“多小散亂”的狀況如今已經(jīng)得到改觀妒穷，部分省份（區(qū)瓦统、市）的流通企業(yè)洗牌效應(yīng)明顯。

“一票制”備受推崇

《關(guān)于在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）》發(fā)布后橡舟，各省市不僅相繼出臺“兩票制”的政策和要求金矛，均明確了執(zhí)行“兩票制”，有的省市還明確鼓勵“一票制”勺届。

在全國“兩票制”實行兩年后驶俊，2019年11月，山東發(fā)布了《公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購?fù)菩小皟善敝啤睂嵤┓桨浮访庾耍粌H要求全面推行“兩票制”饼酿，同時提出，在醫(yī)改試點城市三級甲等綜合醫(yī)院選擇部分用量較大养泡、市場供應(yīng)渠道簡單的藥品試行“一票制”嗜湃。在山東相關(guān)政策落地后，全國各地多省市便開始了緊鑼密鼓的行動澜掩，明確鼓勵推進“一票制”购披，部分地區(qū)已經(jīng)實施“一票制”。

2020年2月肩榕，《福建省藥品集中帶量采購文件》顯示刚陡，中選品種的帶量采購嚴格執(zhí)行“兩票制”，鼓勵實行“一票制”株汉，中選藥品由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一代為結(jié)算貨款筐乳。2020年4月，湖南醫(yī)保局發(fā)布《湖南省醫(yī)藥采購平臺醫(yī)藥貨款在線支付結(jié)算實施細則》，其中規(guī)定涨给，設(shè)立結(jié)算監(jiān)管賬戶拂谆，賬戶專項用于監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)通過省交易中心醫(yī)藥集中采購平臺進行藥品、耗材集中采購所產(chǎn)生的交易貨款結(jié)算念肆，接收和支付用于藥品和耗材采購的醫(yī)毙崭伲基金預(yù)付款。

幾乎在同時徊疆，廣東省醫(yī)保局發(fā)布《<關(guān)于推進藥品和醫(yī)用耗材集團采購的指導(dǎo)意見>再次公開征求意見的公示》愕啰，其中第六條明確表示：改革貨款結(jié)算機制。加強藥款結(jié)算棉莹，按照不低于采購金額的30%提前預(yù)付醫(yī)療機構(gòu)温盅；積極推進醫(yī)保基金直接與藥品生產(chǎn)企業(yè)或流通企業(yè)結(jié)算貨款梢拜，提升回款效率改耽。與此同時，隨著2018年“4+7”帶量采購的實施拉開了藥品大降價的序幕水孩，采購制度的變革不僅使得醫(yī)藥市場由“賣方驅(qū)動”轉(zhuǎn)向“買方驅(qū)動”镰矿；還實現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)與生產(chǎn)企業(yè)簽約，由生產(chǎn)企業(yè)選擇配送企業(yè)俘种，并鼓勵與生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算貨款秤标。

業(yè)內(nèi)人士指出，由生產(chǎn)企業(yè)自主選擇配送商業(yè)宙刘，醫(yī)療機構(gòu)作為藥款結(jié)算第一責(zé)任人苍姜，按合同規(guī)定與企業(yè)結(jié)算貨款，同時鼓勵有條件的地區(qū)實行醫(yī)保直接結(jié)算悬包，這其實已經(jīng)算是真正意義上的“一票制”衙猪。隨著“一票制”的來臨，大量不規(guī)范的中小醫(yī)藥流通機構(gòu)紛紛出局布近、大幅度壓縮藥品流通之間的利潤垫释，集采制度已經(jīng)對醫(yī)藥行業(yè)產(chǎn)生顛覆性變革，并給依托醫(yī)藥消費產(chǎn)生萬億級別的醫(yī)藥流通市場帶來了巨變撑瞧。一些龍頭企業(yè)選擇拓展原有業(yè)務(wù)模式棵譬，縱向發(fā)展，將公司經(jīng)營范圍拓寬预伺。

“兩票制”將功成身退唠俄？

隨著“4+7帶量采購”拉開帷幕，“一票制”在醫(yī)藥行業(yè)備受推崇早斯，“兩票制”開始悄然退居幕后杜戈，甚至一度被認為各地都在逐漸廢除“兩票制”赫窄。2021年9月，“兩票制”被黑龍江藥品集采網(wǎng)鬧過一場烏龍后拉拨，這一聲音一直都存在臭脯。

甚至很多人認為“兩票制”后藥品價格“不降反升”。持這一觀點的人士認為点级，“兩票制”在實際執(zhí)行過程中咳龄，僅僅制約了流通層層加價的現(xiàn)象，并沒有解決耗材價格虛高的問題宽缴。他們給出的依據(jù)是：“兩票制”前，耗材銷售的主要模式為經(jīng)銷商模式审服。廠家負責(zé)研發(fā)和生產(chǎn)趾迈，各級經(jīng)銷商承擔(dān)營銷推廣、物流和服務(wù)烤惊，廠家只需維持較低的營運資金乔煞，承擔(dān)較低的稅務(wù)成本。

“兩票制”后柒室，產(chǎn)品從出廠到醫(yī)院只許開兩次發(fā)票渡贾，一是從生產(chǎn)企業(yè)到流通商業(yè)，二是從流通商業(yè)開到醫(yī)院雄右。這就導(dǎo)致了廠家從生產(chǎn)商變成了集生產(chǎn)銷售于一體空骚，除研發(fā)生產(chǎn)外，銷售成本也要有廠家承擔(dān)擂仍，因此 廠家只能選擇抬高出廠價囤屹。而醫(yī)療機構(gòu)耗材采購價是招標(biāo)確認的中標(biāo)價或掛網(wǎng)價，流通環(huán)節(jié)多與少與耗材價格沒有太大關(guān)系逢渔，所以想要靠兩票制來解決耗材價格虛高的問題也不現(xiàn)實肋坚。

這一說法當(dāng)然不無道理，但是不是完全符合實際情況肃廓，總之智厌，在此之后，“兩票制”已經(jīng)風(fēng)光不再官澳。盡管國家醫(yī)保局在回復(fù)函中表示尔兆，“兩票制”起到了規(guī)范流通市場的作用，加快了流通領(lǐng)域的整合和規(guī)奈ǖ化發(fā)展少迁，是當(dāng)時治理藥品市場亂象的一項重要措施。但是植嚼，在歷史的洪流中遏貌，“兩票制”最終也被擱淺在時代的沙灘上婿哥。隨著醫(yī)改的深入，集采肩負起了降低耗材價格的使命获玻。2018年以來酣矮，國家醫(yī)保局會同有關(guān)部門推進藥品集中帶量采購，從體制機制上重構(gòu)藥品流通領(lǐng)域秩序缕兄。在集采所覆蓋的品種中颅挟，生產(chǎn)和配送企業(yè)主動簡化流通環(huán)節(jié)和開票次數(shù)，有效凈化了藥品流通渠道弓洒。

特別是隨著帶量采購常態(tài)化和制度化逐步深入而芥，國家級、省級膀值、地市級棍丐、跨區(qū)域聯(lián)盟和縣域醫(yī)聯(lián)體等多層次的帶量采購格局，正在對醫(yī)藥流通行業(yè)產(chǎn)生深遠影響沧踏，藥品生產(chǎn)企業(yè)歌逢、商業(yè)流通公司、醫(yī)保支付終端等正在重新構(gòu)建各自的職能與位置翘狱。

不過秘案，綜合考慮目前帶量采購?fù)七M的進展情況，正如國家醫(yī)保局在回復(fù)函中指出潦匈，國家集采共采購294種藥品阱高，占公立醫(yī)療機構(gòu)化學(xué)藥和生物藥年采購金額的35%，地方也探索了部分品種的集采历等，但是尚有大量的品種未被新的集采制度覆蓋讨惩，還有些競爭不充分的創(chuàng)新品種、獨家品種尚不能納入集中帶量采購寒屯。不難看出荐捻，對于這些品種的商業(yè)流通，依然需要在一段時間以“兩票制”作為流通渠道的監(jiān)管標(biāo)尺下桃。