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近日捐寥，廣東省深圳市醫(yī)保醫(yī)保局發(fā)布行政處罰则涎，北京大學(xué)深圳醫(yī)院被罰8.74萬(wàn)。其原因是2021年7月至2022年4月杰赴，在為參保人結(jié)算費(fèi)用時(shí)皆尔，存在將不屬于奧拉帕利片醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的行為双藕，造成醫(yī)療保障基金損失87393.60元止状。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條第（六）項(xiàng)烹棉，該醫(yī)院被罰87393.60元。

超醫(yī)保支付限定一直是醫(yī)保檢查的重點(diǎn)怯疤。今年5月浆洗，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《2021年度醫(yī)贝呤基金飛行檢查情況公告》，公告顯示伏社，超醫(yī)保支付限定是飛行檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題之一抠刺，被檢查的68家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中54家存在超醫(yī)保支付限定用藥、無(wú)資質(zhì)開展診療服務(wù)洛口、藥品耗材進(jìn)銷存不符矫付、虛記收費(fèi)以及其他不合理收費(fèi)等問(wèn)題凯沪，涉嫌違法違規(guī)金額9794萬(wàn)元第焰，占涉嫌違法違規(guī)總金額的19.5%。

深圳：多家醫(yī)院因奧拉帕利片支付問(wèn)題被罰

公開資料顯示卫削，奧拉帕利片為腫瘤藥品产贤，2014年經(jīng)FDA批準(zhǔn)上市，2018年中國(guó)獲批上市赌矩，上市許可持有人為阿斯利康鹦房。

在2019年的國(guó)家醫(yī)保談判中，奧拉帕利片成功被納入醫(yī)保浑梳，其醫(yī)保支付限定范圍為限鉑敏感的復(fù)發(fā)性上皮性卵巢癌悲社、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌患者。2021年醫(yī)保談判續(xù)約成功染窝，其醫(yī)保支付限定為攜帶胚系或體細(xì)胞BRCA突變的（gBRCAm或sBRCAm）晚期上皮性卵巢癌反没、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌初治成人患者在一線含鉑化療達(dá)到完全緩解或部分緩解后的維持治療；鉑敏感的復(fù)發(fā)性上皮性卵巢癌医惠、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌患者缺员。

雖然經(jīng)過(guò)第二次醫(yī)保談判后，奧拉帕利片限定支付范圍有所擴(kuò)大器谦，但并不是所有的適應(yīng)癥都被納入了醫(yī)保弯囊。如，奧拉帕利片的適應(yīng)癥還包括攜帶胚系或體細(xì)胞 BRCA 突變（gBRCAm 或 sBRCAm）且既往治療（包括一種新型內(nèi)分泌藥物）失敗的轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗性前列腺癌成人患者胶果，但該適應(yīng)癥并未納入醫(yī)保支付范圍匾嘱。這意味著如果在該適應(yīng)癥范圍內(nèi)使用該藥品，醫(yī)保將不予報(bào)銷早抠。

在深圳醫(yī)保局公開通報(bào)的處罰結(jié)果顯示霎烙，因?yàn)閵W拉帕利片的支付問(wèn)題被罰的并僅僅只有北京大學(xué)醫(yī)院一家。

2022年11月7日贝或，深圳醫(yī)保局公布對(duì)深圳市中醫(yī)院的行政處罰吼过，該醫(yī)院在參保人2021年5月13日至2022年4月30日住院期間，存在將不屬于奧拉帕利片醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的行為咪奖，造成醫(yī)療保障基金損失148512元盗忱。醫(yī)院被處以等額罰款酱床。

2022年9月7日，深圳醫(yī)保局的公開處罰顯示趟佃，中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院（深圳）于2021年9月23日至2022年5月5日期間扇谣，在對(duì)參保人蔣某某進(jìn)行醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算時(shí)，將不符合醫(yī)保限定支付范圍的“奧拉帕利片”予以醫(yī)保記賬闲昭，構(gòu)成了將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的違法行為冕咒，造成醫(yī)療保障基金損失人民幣97675.20元。該醫(yī)院被處以等額罰款益爽。

2022年8月30日彭理，深圳醫(yī)保局的公開處罰顯示，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院于2021年7月19日企棘，在對(duì)參保人彭某某進(jìn)行醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算時(shí)凝顿，違反腫瘤靶向治療藥品“奧拉帕利片”醫(yī)保限定支付范圍，將不符合醫(yī)保限定支付范圍的“奧拉帕利片”予以醫(yī)保記賬射传，構(gòu)成了“將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算”的違法行為菌菇，造成醫(yī)療保障基金損失人民幣5140.8元。該醫(yī)院也被處以等額罰款域曼。

醫(yī)保局檢查重點(diǎn)：超限定醫(yī)保支付

深圳醫(yī)保局官網(wǎng)顯示浪顽，2022年7月14日，深圳市醫(yī)保局召開通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)與線上相結(jié)合的方式召開國(guó)家飛行檢查迎檢培訓(xùn)會(huì)俱篡。而這些醫(yī)院被處罰的時(shí)間均在下半年东悔。當(dāng)然，醫(yī)院被處罰和飛檢啟動(dòng)可能只是時(shí)間上的巧合祷安，在沒(méi)有公開信息之前姥芥，不能說(shuō)二者之間存在有聯(lián)系。不過(guò)汇鞭，超醫(yī)保支付限定一直是醫(yī)保檢查的重點(diǎn)凉唐。在對(duì)2021年飛行檢查進(jìn)行總結(jié)時(shí)，超醫(yī)保支付限定被歸納為醫(yī)院違法違規(guī)的原因之一霍骄。在新一年醫(yī)保飛行檢查中台囱，超醫(yī)保支付限定問(wèn)題仍被重點(diǎn)列出。

2022年5月读整，國(guó)家醫(yī)保局簿训、財(cái)政部、衛(wèi)健委和中醫(yī)藥管理局等4部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》米间，6月23日强品，國(guó)家醫(yī)保局舉辦飛行檢查視頻培訓(xùn)班，7月8日，2022年度國(guó)家飛行檢查正式開始的榛。7月琼了，中紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委的網(wǎng)站接連刊發(fā)文章，對(duì)國(guó)家醫(yī)保局在云南的飛行檢查進(jìn)行詳細(xì)播報(bào)仔同，在對(duì)飛檢結(jié)果披露中键切，超醫(yī)保支付限定被放在了重要位置。

在日常監(jiān)管中圃靖，也有不少醫(yī)院被查出存在超醫(yī)保支付限定問(wèn)題龙喂。2022年11月11日，國(guó)家醫(yī)保局公布了今年第四期醫(yī)保違法違規(guī)的典型案例榛蜻，其中第二例即為超醫(yī)保支付限定的問(wèn)題秧梨。曝光顯示，2021年10月峰礁，江蘇省揚(yáng)州市醫(yī)療保障局在開展對(duì)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)收費(fèi)檢查中發(fā)現(xiàn)漠恰，江蘇省揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金鞠洪。經(jīng)核實(shí)，該院存在重復(fù)收費(fèi)平敏、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)乏唤、分解項(xiàng)目收費(fèi)、無(wú)醫(yī)囑收費(fèi)愤惰、串換診療項(xiàng)目苇经、超醫(yī)保限定支付范圍結(jié)算、藥品耗材進(jìn)銷存不符等違規(guī)行為宦言，涉及違規(guī)使用醫(yī)鄙鹊ィ基金235.69萬(wàn)元。

什么是超限定醫(yī)保支付奠旺？

超醫(yī)保限定支付范圍是指醫(yī)藥服務(wù)提供方將不符合醫(yī)保限定支付條件的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目蜘澜、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、藥品等納入醫(yī)保結(jié)算的行為响疚。

01

藥品超限定范圍支付

根據(jù)在2021版《醫(yī)保藥品目錄》凡例鄙信，對(duì)藥品的超限定范圍主要涉及以下幾個(gè)方面：

（十二）“備注”欄中對(duì)部分藥品規(guī)定了限定支付范圍， 是指符合規(guī)定情況下參保人員發(fā)生的藥品費(fèi)用忿晕，可按規(guī)定由 基本醫(yī)療保險(xiǎn)或生育保險(xiǎn)基金支付装诡。工傷保險(xiǎn)支付藥品費(fèi)用

時(shí)不受限定支付范圍限制。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在支付費(fèi)用前践盼，應(yīng)核查 相關(guān)證據(jù)鸦采。

1.“備注”一欄標(biāo)注了適應(yīng)癥的藥品，是指參保人員出 現(xiàn)適應(yīng)癥限定范圍情況并有相應(yīng)的臨床體征及癥狀、實(shí)驗(yàn)室 和輔助檢查證據(jù)以及相應(yīng)的臨床診斷依據(jù)蜗南，使用該藥品所發(fā) 生的費(fèi)用可按規(guī)定支付澄俘。適應(yīng)癥限定不是對(duì)藥品法定說(shuō)明書 的修改，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情合理用藥堤麻。

2.“備注”一欄標(biāo)注了二線用藥的藥品酸儿，支付時(shí)應(yīng)有使 用一線藥品無(wú)效或不能耐受的證據(jù)。

3.“備注”一欄標(biāo)為“限工傷保險(xiǎn)”的藥品紧甫，是僅限于 工傷保險(xiǎn)基金支付的藥品昵鳍，不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn) 基金支付范圍匀洪。

4.“備注”一欄標(biāo)為“限生育保險(xiǎn)”的藥品难宋，是生育保 險(xiǎn)基金可以支付的藥品，城鄉(xiāng)居民參保人員發(fā)生的與生育有 關(guān)的費(fèi)用時(shí)也可支付厕扼。

（十三）協(xié)議期內(nèi)談判藥品部分還規(guī)定了藥品的支付標(biāo) 準(zhǔn)及協(xié)議有效期乙闰，支付標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)保基金和參保人員共同支 付的全部費(fèi)用胚茴。 （十四）西藥部分第 716 號(hào)“抗艾滋病用藥”的藥品互墓， 不屬于國(guó)家免費(fèi)治療艾滋病范圍的參保人員使用治療艾滋 病時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可按規(guī)定支付蒋搜。 國(guó)家公共衛(wèi)生項(xiàng)目涉及的抗結(jié)核病和抗血吸蟲病藥物篡撵， 不屬于國(guó)家公共衛(wèi)生支付范圍的參保人員使用時(shí)，基本醫(yī)療 8 保險(xiǎn)基金可按規(guī)定支付豆挽。

（十五）參保人員使用西藥部分第 251-263 號(hào)“胃腸外 營(yíng)養(yǎng)劑”需經(jīng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查育谬，明確具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，且不能經(jīng) 飲食或使用“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑”補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)的重癥住院患者方 予支付帮哈。

(十六）參保人員使用西藥部分第 1198-1211 號(hào)“腸內(nèi) 營(yíng)養(yǎng)劑”膛檀，需經(jīng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，明確具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)娘侍，且應(yīng)為 不能經(jīng)飲食補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)的重癥住院患者時(shí)方予支付咖刃。

（十七）中藥飲片部分標(biāo)注“□”的指單獨(dú)使用時(shí)不予 支付，且全部由這些飲片組成的處方也不予支付私蕾。 五僵缺、其他

（十八）中成藥部分藥品處方中含有的“麝香”是指人 工麝香，“牛黃”是指人工牛黃踩叭、培植牛黃和體外培育牛黃磕潮。 含天然麝香和天然牛黃的藥品不予支付。

舉例說(shuō)明：

案例1

某患者在某定點(diǎn)醫(yī)院體檢時(shí)查出谷丙轉(zhuǎn)氨酶偏高锋辩，醫(yī)院開具異甘草酸鎂注射劑并納入醫(yī)保結(jié)算暖经。按照相關(guān)政策規(guī)定，異甘草酸鎂限肝功能衰竭或無(wú)法使用甘草酸口服制劑的患者使用。該患者無(wú)甘草酸口服制劑的相關(guān)禁忌癥缕沟，醫(yī)院對(duì)其開具異甘草酸鎂注射劑屬于超醫(yī)保限定支付姚菱。

案例2

某患者患哮喘性支氣管炎，某定點(diǎn)醫(yī)院開具利伐沙班片并納入醫(yī)保結(jié)算葛暇。根據(jù)相關(guān)政策規(guī)定皂汞，利伐沙班限華法林治療控制不良或出血高危的非瓣膜性房顫、深靜脈血栓尼软、肺栓塞患者熄晕；下肢關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者等。該患者并無(wú)華法林治療控制不良等情形便透，醫(yī)院對(duì)其開具利伐沙班片屬于超醫(yī)保限定支付尔网。

案例3

某患者長(zhǎng)期貧血，某定點(diǎn)醫(yī)院開具阿膠珠并納入醫(yī)保結(jié)算航厚。根據(jù)相關(guān)政策規(guī)定顷歌，阿膠珠等中藥作為單方使用，醫(yī)保不予支付幔睬。此案例屬于超醫(yī)保限定支付眯漩。

案例4

某患者出生年月為1989年1月，某定點(diǎn)醫(yī)院開具維生素AD滴劑并納入醫(yī)保結(jié)算溪窒。根據(jù)相關(guān)政策規(guī)定坤塞，維生素AD滴劑限夜盲癥、兒童佝僂病澈蚌，醫(yī)保不予支付。此案例屬于超醫(yī)保限定支付灼狰。

案例5

某患者中風(fēng)偏癱宛瞄，某社區(qū)醫(yī)院對(duì)其開具清開靈注射液并納入醫(yī)保結(jié)算。根據(jù)相關(guān)政策規(guī)定交胚，清開靈注射液限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)并有急性中風(fēng)偏癱患者和上呼吸道感染份汗、肺炎導(dǎo)致的高熱患者使用支付。社區(qū)醫(yī)院為一級(jí)基層醫(yī)院蝴簇，此案例屬于超醫(yī)保限定支付伤刑。

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)：如果臨床醫(yī)師認(rèn)為患者確需使用有明確限制支付范圍的藥品，但未達(dá)到限制支付范圍的條件鹤曼，在不違反藥品說(shuō)明書適應(yīng)癥的條件下入撇，做好患者知情告知（具體要求各地醫(yī)保經(jīng)辦部門有具體規(guī)范要求），讓患者自費(fèi)（支付類別“丙”類）暇创。

02

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目晤裆、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施超限定范圍支付

案例1

某患者因急性腸炎在某定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行住院治療，醫(yī)院對(duì)其收取日常生活能力評(píng)定費(fèi)用并納入醫(yī)保結(jié)算。按照相關(guān)政策規(guī)定停间，日常生活能力評(píng)定限因疾病或外傷引起的殘疾或功能障礙温履。該患者的診斷不符合項(xiàng)目?jī)?nèi)涵，所以該案例屬于超醫(yī)保限定支付叙棚。

案例2

某患者去某定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行小腿脫毛治療亥护，醫(yī)院對(duì)其進(jìn)行激光照射治療并納入醫(yī)保結(jié)算。按照相關(guān)政策規(guī)定粗排，激光照射治療適用于過(guò)敏性疾病绎彪、癤腫及血管內(nèi)照射。該患者無(wú)相關(guān)適應(yīng)癥使用激光照射治療彬呻，此案例屬于超醫(yī)保限定支付衣陶。

未來(lái)藥品的支付范圍

或恢復(fù)至藥品說(shuō)明書范圍

2021年醫(yī)保目錄調(diào)整中談判成功的94個(gè)藥品，其支付范圍全部與說(shuō)明書一致闸氮。同時(shí)決定對(duì)目錄內(nèi)原有支付限定的其他藥品剪况，開展醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)。蒲跨，國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹译断，在試點(diǎn)過(guò)程中，根據(jù)企業(yè)自愿申請(qǐng)或悲，將納入試點(diǎn)范圍的藥品支付范圍同步恢復(fù)至藥品說(shuō)明書范圍孙咪。試點(diǎn)期間，國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)M將所有試點(diǎn)藥品全部納入重點(diǎn)監(jiān)測(cè)范圍巡语，強(qiáng)化監(jiān)管翎蹈，確保藥品使用的合理性，維護(hù)患者利益和基金安全男公。

據(jù)介紹荤堪，限定醫(yī)保藥品支付范圍自2004年開始施行，其在特定歷史條件下對(duì)維護(hù)基金安全码完、防止藥品濫用等發(fā)揮了一定作用办适。但隨著藥品使用監(jiān)督管理能力和水平顯著提高，在說(shuō)明書之外再對(duì)藥品支付范圍進(jìn)行限定的必要性已大幅降低银悄。同時(shí)点溶，越來(lái)越多的醫(yī)務(wù)人員和患者反映，醫(yī)保藥品支付范圍限定逐漸成為影響臨床合理用藥淫雾、甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛的重要因素比端。

從維護(hù)患者用藥公平、改善醫(yī)患關(guān)系厢卖、便于臨床合理施治的角度擎津，國(guó)家醫(yī)保局認(rèn)為有必要將目錄內(nèi)藥品支付范圍逐步恢復(fù)至藥監(jiān)部門批準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書的范圍房肿，將用藥選擇權(quán)、決策權(quán)真正還給臨床醫(yī)生朵聪。

下一步暗环，國(guó)家醫(yī)保局將根據(jù)試點(diǎn)進(jìn)展情況，在確绷粱ǎ基金安全和患者用藥公平的前提下副瀑，按照減少增量、消化存量的原則恋谭，逐步將目錄內(nèi)更多藥品的支付范圍恢復(fù)至藥品說(shuō)明書范圍糠睡。