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黨的二十大報告指出雷镀，“推進健康中國建設(shè)，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置式散，深入貫徹以人民健康為中心的發(fā)展思想植袍，在病有所醫(yī)等方面持續(xù)用力惧眠，建成世界上規(guī)模最大的醫(yī)療衛(wèi)生體系，讓人民群眾的獲得感于个、幸福感氛魁、安全感更加充實、更有保障厅篓、更可持續(xù)秀存。”為我們指明了方向羽氮，明確了目標或链。深化醫(yī)保支付方式改革是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)服務、提高基金使用效率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)石被，是推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的必然要求鲜映。

DRG醫(yī)保支付方式改革是黨中央、國務院作出的關(guān)于醫(yī)療保障制度建設(shè)的重要決策部署低吠∠伲《中共中央 國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革意見》（中發(fā)〔2020〕5號）強調(diào)“醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉非淹、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排”箭基，要求“推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費”周讯。

在推進DRG改革過程中芭甚，準確認識DRG、合理使用DRG是很有必要的奔沐。本文對當前大家普遍關(guān)心或者容易產(chǎn)生認識誤區(qū)的問題進行了梳理少煮，供大家參考。

什么是DRG付費

按疾病診斷相關(guān)分組付費（Diagnosis Related Groups碘展，簡稱DRG）是世界公認的較為先進和科學的醫(yī)保支付方式之一竿丙。疾病診斷相關(guān)分組（DRG）是用于衡量醫(yī)療服務質(zhì)量效率以及進行醫(yī)保支付的一個重要工具。DRG實質(zhì)上是一種病例組合分類方案言秸，即根據(jù)年齡软能、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥查排、治療方式凳枝、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系跋核。DRG分組的基本理念是：疾病類型不同岖瑰，應該區(qū)分開；同類病例但治療方式不同了罪，應該區(qū)分開锭环；同類病例同類治療方式聪全，但病例個體特征不同泊藕，也應區(qū)分開。為了實現(xiàn)上述分組理念难礼，疾病類型通過疾病的“診斷”來辨別娃圆；治療方式通過“手術(shù)或操作”來區(qū)分；病例個體特征則利用病例的年齡涂颠、性別固脸、出生體重（新生兒病例）、其它診斷尤其是合并癥俗齿、并發(fā)癥等變量來反映典患。

DRG依診斷的不同、治療手段的不同和病人特征的不同圆滓，每個病例會對應進入不同的診斷相關(guān)組猾灰。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)保部門不再是按照病人住院產(chǎn)生的費用（即按服務項目）支付給醫(yī)療機構(gòu)存站，而是按照病例所進入的診斷相關(guān)組的付費標準進行支付萌小。

DRG付費是從過去長期由醫(yī)院隨意“點菜”、醫(yī)保部門事后被動“買單”的按項目“后付費”傳統(tǒng)醫(yī)保付費模式滚曾，轉(zhuǎn)型為醫(yī)保部門“精準付費”“明白付費”的“預付費”醫(yī)保付費新模式狱心，是醫(yī)保支付方式的深度改革。

為什么要DRG付費

DRG付費是深化醫(yī)保支付方式改革的重要組成部分制依，目標是促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用音诫、參保人員待遇水平得以充分保障、醫(yī)毖┪唬基金平穩(wěn)高效運行竭钝。DRG付費是為了實現(xiàn)“醫(yī)、保茧泪、患”三方共贏：

一是促進醫(yī)療行為規(guī)范蜓氨。DRG付費改變以往按項目付費的模式，轉(zhuǎn)向按病組付費队伟，將藥品穴吹、耗材轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀居睦眨偈贯t(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生改變以往通過給病人開大處方港令，用貴重藥品啥容、耗材和大型檢查設(shè)備等不合理醫(yī)療行為，尋求提質(zhì)增效獲取合理的收益顷霹，促使醫(yī)療機構(gòu)由單純擴張式粗放發(fā)展向內(nèi)涵式高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)變咪惠。

二是促進醫(yī)療服務公開透明。通過DRG分組淋淀，將以往臨床醫(yī)療行為“不可比”變?yōu)椤翱杀取蹦傩玻t(yī)療機構(gòu)收治多少病例、難度是多少萍卑，一目了然六主。同一個病組治療水平的高低可量化比較。醫(yī)保付費爬韧、群眾就醫(yī)有了透明公開的平臺篱掌。

三是促進群眾就醫(yī)滿意度提升。通過DRG付費奏喜，壓縮檢查治療中的水分耿窍，有效減少“大處方”“大檢查”，減少群眾不必要的醫(yī)療支出效益，使廣大人民群眾獲得更加優(yōu)質(zhì)较搔、高效的醫(yī)療服務，提升就醫(yī)滿意度谢市。

DRG付費與過去的“按項目付費”相比沼币，其主要區(qū)別在于：對于醫(yī)保管理部門來講，在基金總額控制指標制定方面寞奸，由醫(yī)保局為每家醫(yī)療機構(gòu)分配基金總額預算指標呛谜，變?yōu)榱送粎^(qū)域或者同一層級的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自身工作量自行分配基金。對于醫(yī)療機構(gòu)來講枪萄，各項醫(yī)療服務（包括藥品隐岛、耗材、檢查）由醫(yī)療機構(gòu)的盈利項目變?yōu)榱俗陨矸粘杀尽?strong>對于參保人員來講瓷翻，自醫(yī)療機構(gòu)的主動控費動力不斷增加的情況下聚凹，可以有效減輕參保人員個人醫(yī)療費用負擔，引導和推進分級診療齐帚。

醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)如何適應DRG醫(yī)保支付方式

第一妒牙，醫(yī)療機構(gòu)需要及時調(diào)整發(fā)展理念。醫(yī)療機構(gòu)如果繼續(xù)沿用以前那種“多開藥、多開貴藥湘今，多開耗材敢朱、多開貴的耗材，多做檢查”的行為模式摩瞎，就會超出DRG打包支付的費用拴签。所以必須及時調(diào)整發(fā)展理念，把“水分”擠干磕糙，把診療路徑達到最優(yōu)劫陌。

第二，醫(yī)療機構(gòu)需要主動進行臨床路徑的標準化晶睦。原來對于一種病的治療碱框，不同的醫(yī)院臨床路徑不一樣，同一個醫(yī)院的不同醫(yī)生臨床路徑也可能不一樣膀娱，治療較為個性化』旒欤現(xiàn)在有國家DRG分組的約束和引導，必將鼓勵以國家DRG病組分組方案為平臺稼注，形成比較高效、趨同喧雹、標準化的臨床路徑栓堕。

第三，醫(yī)療機構(gòu)需要改變管理理念越名。醫(yī)療機構(gòu)應找準自身的優(yōu)勢及發(fā)展方向裤爆，不搞盲目的規(guī)模擴張，要抓好學科建設(shè)渺蒿，提高學科精度高度痢士，由粗放的擴張式發(fā)展向內(nèi)涵式高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)變。

為了確保DRG付費改革順利推進茂装，醫(yī)保部門在機制建設(shè)上有什么打算

通過DRG付費改革怠蹂，建立醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)管用高效的支付管理和激勵約束機制，是支付方式改革的出發(fā)點和落腳點少态，也是支付方式改革的應有之義城侧。建立和完善四個機制，即完善核心要素管理與調(diào)整機制彼妻、健全績效管理與運行監(jiān)測機制嫌佑、形成多方參與的評價與爭議處理機制、建立相關(guān)改革的協(xié)同推進機制侨歉，不斷推進醫(yī)保支付方式改革內(nèi)涵式屋摇、精細化發(fā)展。

其中，在病組炮温、費率和差異系數(shù)的調(diào)整肤京，傾斜支持的范圍和方向，爭議問題的發(fā)現(xiàn)和研究解決等方面找骏，將充分聽取各家醫(yī)療機構(gòu)和各位醫(yī)務人員的意見和建議腿逞，進一步形成與醫(yī)療機構(gòu)良性互動、共治共享的良好環(huán)境测捐。