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異地就醫(yī)按項(xiàng)目付費(fèi)會(huì)使異地診療產(chǎn)生更多的醫(yī)療資源浪費(fèi)祠烁，可能存在醫(yī)生區(qū)別對(duì)待本地和異地就醫(yī)患者的風(fēng)險(xiǎn)皿腾。省內(nèi)異地就醫(yī)納入DRG付費(fèi)为狸，是確保醫(yī)弊〗ǎ基金平穩(wěn)高效運(yùn)行肉盹、保障就醫(yī)地和參保地群眾醫(yī)保權(quán)益的重要舉措。DRG作為開展醫(yī)保評(píng)價(jià)的重要工具眠寿，使得省內(nèi)本地與異地就醫(yī)費(fèi)用差異的量化對(duì)比分析成為可能莽鸿，分析結(jié)果可為進(jìn)一步完善省內(nèi)異地就醫(yī)付費(fèi)政策提供依據(jù)。

本文對(duì)山東省異地就醫(yī)情況進(jìn)行對(duì)比分析拜轨，考察異地就醫(yī)納入DRG付費(fèi)的必要性和可行性抽减，為相關(guān)決策和研究提供參考。本研究以2021年全省246家二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者診療數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)橄碾，包括約1000萬份病例數(shù)據(jù)卵沉。除去數(shù)據(jù)較差無法分析的病例，有834.8萬份病例納入分析法牲。

研究結(jié)果

1.異地就醫(yī)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)

模型中共計(jì)834.8萬份病例史汗，其中79.58萬份為省內(nèi)異地就醫(yī)病例，占總病例數(shù)的9.5%牡泡，與該省2021年省內(nèi)異地就醫(yī)病例數(shù)112萬份有一定差異姥勤。從大數(shù)據(jù)分析角度，數(shù)據(jù)體量差異對(duì)分析結(jié)果造成的影響較小尔产。

各城市病例流入流出情況施俩。A城市和B城市為病例凈流入，其他城市為凈流出每此。A城市流入病例最多（56.28萬例）披蛔，P城市流出病例最多（12.25萬例），流出率18.99%（見圖1形维、圖2）幻役。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例流入情況。異地就醫(yī)病例流入主要集中在省級(jí)大型三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)塞秤，H01（11.9萬例）妥析、H152（11.8萬例）、H09（9.5萬例）轻欣。多家大型公立醫(yī)院流入病例占其總收治病例數(shù)的比例均超過了50%（見圖3）省咨。為保障參保人權(quán)益和醫(yī)療基金運(yùn)行效率，將省內(nèi)異地就醫(yī)納入DRG刻不容緩玷室。

異地就醫(yī)主要病組情況零蓉。省內(nèi)異地就醫(yī)共覆蓋613個(gè)DRG分組，病組覆蓋率97%穷缤，其中前4組均為惡性增生性疾患相關(guān)病組敌蜂，占總體異地就醫(yī)病例的19.62%箩兽；其他病組占比較高的有OZ19-與妊娠有關(guān)的其他疾患、CB39-晶體手術(shù)等（見表1）章喉。省內(nèi)異地就醫(yī)前20個(gè)病組共310678例汗贫，占所有異地就醫(yī)病例的39.03%。例均權(quán)重0.99秸脱，說明異地就醫(yī)流出病例的復(fù)雜程度低于所有病例的平均水平落包，部分異地就醫(yī)病例具備向參保地回流、向縣級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)下沉的條件摊唇，可以通過付費(fèi)政策加以引導(dǎo)咐蝇，提升醫(yī)保基金使用績效巷查。

2.異地就醫(yī)與本地就醫(yī)費(fèi)用差異對(duì)比

考慮到各市本地就醫(yī)費(fèi)用差異較大法雄，異地就醫(yī)主要集中在A城市和B城市，為避免對(duì)分析結(jié)果造成較大影響神肖，選擇A城市和B城市進(jìn)行異地就醫(yī)與本地就醫(yī)費(fèi)用差異性對(duì)比分析白叫。異地就醫(yī)例均費(fèi)用高于本地就醫(yī)例均費(fèi)用1.47倍，差異相對(duì)較大排憨，需進(jìn)一步從病組維度進(jìn)行對(duì)比分析（見表2）队装。

例均費(fèi)用差異較大的病組。篩選省內(nèi)異地就醫(yī)與本地就醫(yī)費(fèi)用差比例在50%以上锯运，且總病例數(shù)在9000以上的20個(gè)病組作為例均費(fèi)用差異較大的病組沛四，其中BZ13-神經(jīng)系統(tǒng)其他疾患，伴并發(fā)癥或合并癥蛔颖、DT19-中耳炎及上呼吸道感染等5個(gè)病組在A城市的費(fèi)用差比例超過100%糊晋，即省內(nèi)異地費(fèi)用是本地費(fèi)用的2倍以上。5個(gè)病組權(quán)重相對(duì)較低政拾，均低于均值1（見表3）际器，統(tǒng)計(jì)的20個(gè)病組的整圖1各城市流入流出率統(tǒng)計(jì)圖圖2各城市流入流出病例統(tǒng)計(jì)圖（%）60觀察思考體權(quán)重也低于均值1，權(quán)重為0.91贸桶。

省內(nèi)異地就醫(yī)病例數(shù)較多的病組舅逸。篩選異地就醫(yī)病例數(shù)最多的20個(gè)病組發(fā)現(xiàn)，其中18個(gè)組的異地就醫(yī)例均費(fèi)用高于本地就醫(yī)皇筛，異地就醫(yī)比本地就醫(yī)例均費(fèi)用高2535元（23.2%）琉历。A城市和B城市前5個(gè)病組異地就醫(yī)與本地就醫(yī)費(fèi)用差如表4所示。

研究結(jié)論

1.異地就醫(yī)集中現(xiàn)象明顯

地域流入流出統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示水醋，該省異地就醫(yī)群體主要集中在A城市和B城市旗笔，其他城市均為凈流出，并且A城市優(yōu)勢(shì)明顯拄踪，流入率為34.10%蝇恶。醫(yī)療機(jī)構(gòu)流入流出統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示拳魁，該省流入異地病例最多的為省級(jí)大型三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。多家大型公立醫(yī)院流入病例占其總收治病例數(shù)的比例均超過50%撮弧。

2.異地就醫(yī)病例以輕癥為主

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示潘懊，輕癥病例（DRG權(quán)重小于1）占異地就醫(yī)總病例數(shù)的60%以上，且輕癥病例主要流向大型公立醫(yī)院贿衍，如H01授舟、H09、H152三家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收治病例數(shù)占41.7%桶悍。大型公立醫(yī)院收治疑難危重癥的功能定位乐跺、開展優(yōu)勢(shì)學(xué)科建設(shè)的龍頭帶動(dòng)作用不明顯鹃远。

3.異地就醫(yī)費(fèi)用高于本地

以異地就醫(yī)流入比例較高的A城市和B城市為例讼逐，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治異地病例的次均費(fèi)用比本地病例高7039元（46.7%）。從異地就醫(yī)病例數(shù)最多的20個(gè)病組來看嚎闹，在低難度病例方面凸翩，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治異地病例的例均費(fèi)用也要比本地病例高2535元。

建議

1.統(tǒng)一技術(shù)方案暂臀，進(jìn)行相關(guān)信息系統(tǒng)升級(jí)改造

信息系統(tǒng)升級(jí)和數(shù)據(jù)采集是DRG付費(fèi)改革的基礎(chǔ)和前提肪麦。可由省醫(yī)保局牽頭制定統(tǒng)一的技術(shù)方案帐扯，完成省內(nèi)異地就醫(yī)相關(guān)系統(tǒng)升級(jí)孩最，支持異地就醫(yī)結(jié)算明細(xì)和醫(yī)保基金結(jié)算清單數(shù)據(jù)上傳赴辨。各市醫(yī)保部門做好省內(nèi)異地就醫(yī)DRG系統(tǒng)與基金結(jié)算清單系統(tǒng)眯找、結(jié)算系統(tǒng)的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)DRG付費(fèi)的審核稽核捣域、參保地與就醫(yī)地?cái)?shù)據(jù)共享啼染、費(fèi)用清分等功能。同時(shí)焕梅，各市醫(yī)保部門組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)上傳病例數(shù)據(jù)迹鹅，在患者出院后7日內(nèi)做到數(shù)據(jù)“應(yīng)傳盡傳”，并做好數(shù)據(jù)完整性贞言、規(guī)范性校驗(yàn)斜棚。

2.省內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用納入就醫(yī)地DRG付費(fèi)管理

首先，通過數(shù)據(jù)模擬測(cè)算该窗、與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通協(xié)商等方式弟蚀，充分考慮異地就醫(yī)病例類型及權(quán)重情況，合理確定異地就醫(yī)按DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)挪捕，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值和醫(yī)保政策導(dǎo)向粗梭。另外争便，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極診治疑難危重癥、急搶救断医、合理使用新藥新技術(shù)等造成病例費(fèi)用與病組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有較大差異的滞乙，要加強(qiáng)專家論證，按照特病單議葡谅、除外支付等規(guī)定程序予以合理補(bǔ)償脱处，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性。

3.省內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用納入就醫(yī)地審核監(jiān)管和考核評(píng)價(jià)

一是就醫(yī)地醫(yī)保部門將省內(nèi)異地就醫(yī)DRG付費(fèi)病例納入本地審核監(jiān)管括柿，病例抽查比例不低于5%忍抗，重點(diǎn)審核高套分組、分解住院等違規(guī)行為饲丢。審核確定的違規(guī)費(fèi)用要及時(shí)追溯扣除付厦，并將處理結(jié)果及時(shí)反饋參保地醫(yī)保部門。二是更新完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議履行考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系蜻弧，增加異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算率超默、次均住院費(fèi)用增長率等相關(guān)指標(biāo)。指標(biāo)分值不低于整體履約考核分值的10%吓挣。對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用值排名靠前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)园环，納入重點(diǎn)監(jiān)測(cè)范圍，建立住院病組費(fèi)用監(jiān)測(cè)制度奄础，定期分析通報(bào)陋气。三是督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)穩(wěn)步提高省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算率，對(duì)于省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算率低于85%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)引润，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季度通報(bào)巩趁，并在年底考核時(shí)予以扣分。

4.逐步推行“同城同病同價(jià)”

從異地就醫(yī)病例數(shù)最多的前20個(gè)病組來看椰拒，多為惡性腫瘤放化療晶渠、晶體手術(shù)等低權(quán)重病組，臨床路徑基本統(tǒng)一燃观、治療難度不高褒脯，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均能夠承接±禄伲可選取部分適宜病組設(shè)置相同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)番川，推行“同城同病同價(jià)”，并逐步擴(kuò)大病組范圍脊框。異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收治“同城同病同價(jià)”病例時(shí)颁督，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不再區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)等因素。使低權(quán)重的病例逐步向參保地回流、向縣級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)有序下沉沉御，提升醫(yī)毙∮蓿基金使用績效。