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過去一個(gè)月，中國的醫(yī)療系統(tǒng)迎來了一次劇烈的沖擊滥诀。

據(jù)華北地區(qū)某三甲醫(yī)院醫(yī)生所述鄙陡，疫情政策放開后，急診和發(fā)熱門診每天要來1000多人隔崎，是平時(shí)的一倍多腔族，相當(dāng)于24小時(shí)連軸轉(zhuǎn)东呻，不到兩分鐘就要接診一個(gè)病人[4]唉箩。

然而和很多人慣常印象相反贿叉，如果以國際公認(rèn)的衡量醫(yī)療能力的醫(yī)護(hù)人員數(shù)量晕忙、病床數(shù)量、病床使用率三大指標(biāo)來看净纬，中國的醫(yī)療供給并不落后膛画。

2019年，中國每千人享有醫(yī)生數(shù)量2.3人打洋，和美國的2.59人癞亩，英國的2.81人相差并不大。而在床位數(shù)量上琉语，中國以每千人6.3張的數(shù)字甚至成功趕英超美狗丙。只有在每千人護(hù)士數(shù)量上，中國僅為3.18人密哈，距離發(fā)達(dá)國家還有較大差距。

同時(shí)莺戒，在疫情前的2019年伴嗡，中國綜合醫(yī)院病床使用率就長期維持在90%以上。這就讓感染率高峰期時(shí)病床數(shù)量捉襟見肘从铲，各大醫(yī)院門診大廳都堆滿了行軍床瘪校，人手嚴(yán)重不足。

這種數(shù)據(jù)和實(shí)際感知的落差來自兩方面：擠兌效應(yīng)和資源分布名段。

前者很好理解阱扬，以12306為例，其日均頁面瀏覽量僅有1694萬次伸辟，只有淘寶5.25億次的三十分之一麻惶。但一到春運(yùn)，12306的日均頁面瀏覽量會(huì)在短時(shí)間內(nèi)暴漲至10億次信夫，新華社的報(bào)道稱窃蹋，幾乎每分鐘都有數(shù)百萬人同時(shí)購票或查詢余票，而為了實(shí)時(shí)更新余票數(shù)量静稻，其背后的計(jì)算量異常龐大警没。

后者則是個(gè)相對復(fù)雜的問題，一個(gè)典型例子是胚僧，就省會(huì)城市和直轄市來看患赏，北京有81家三甲醫(yī)院，而拉薩僅有3家渡厦。

這構(gòu)成了中國醫(yī)療系統(tǒng)最真實(shí)的底色界北。

01?掏錢的，管錢的斟彻，花錢的

醫(yī)療的本質(zhì)是錢的問題痢玖，一個(gè)醫(yī)院收治了多少病人光稽，決定了醫(yī)院和醫(yī)生的收入水平。無數(shù)個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入氨案，又決定了醫(yī)生的數(shù)量也拳、設(shè)備的水平和整體醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

錢從哪來锻刺，錢由誰管绝迁，錢怎么花，期間的種種規(guī)范懂版、約束和摩擦鹃栽，塑造了一個(gè)影響14億人的公共衛(wèi)生體系。

醫(yī)療體系的最上游躯畴，是負(fù)責(zé)籌集醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療籌資體系民鼓，這一體系由三者組成：政府財(cái)政撥款、醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)蓬抄、居民自掏腰包丰嘉。每一筆醫(yī)療支出，都由這三者共同承擔(dān)嚷缭。

這三者占比的不斷變化饮亏，勾勒出了中國公共醫(yī)療體系的三個(gè)階段：

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，中國醫(yī)療完全免費(fèi)阅爽，但實(shí)際上是“有免費(fèi)無醫(yī)療”路幸。建國初期，醫(yī)生數(shù)量根本無法滿足實(shí)際需求付翁，絕大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員都由一至兩月的時(shí)間速成培養(yǎng)简肴，走入鄉(xiāng)鎮(zhèn)為病患看病，“赤腳醫(yī)生”一詞也正是在這一時(shí)期誕生的產(chǎn)物胆敞。

這一體系下居民確實(shí)沒有醫(yī)療壓力诸痢，但也得不到什么有效醫(yī)治。

改革開放后酝梧，市場大旗舉起斜回，政府衛(wèi)生支出驟然下降，醫(yī)院紛紛解放思想掸阶，在各個(gè)環(huán)節(jié)市場化定價(jià)凳贰。更強(qiáng)勁的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、更先進(jìn)的設(shè)備窟著、更昂貴的特效藥開始引入各大醫(yī)院哗励，但個(gè)人醫(yī)療開支也逐漸加重。

2000年前后危暇，恰好是中國老百姓“看病難界橱、看病貴”問題最突出的一個(gè)階段湃彻，2002年，個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療支出的比例甚至一度接近60%丛君。

2003年非典過境短酵，暴露了醫(yī)療衛(wèi)生投入的長年欠賬，加大對醫(yī)療的投入成為共識(shí)修噪。隨著醫(yī)改拉開大幕查库，政府衛(wèi)生支出從2003年開始驟然提升。

最直觀的體現(xiàn)黄琼，則是個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療支出比例開始逐漸降低樊销，隨著全民醫(yī)保的快速覆蓋，政府財(cái)政支出和醫(yī)保支出取代個(gè)人支出脏款，成為了醫(yī)療費(fèi)用的主要買單方围苫，也構(gòu)成了當(dāng)下醫(yī)療系統(tǒng)的主基調(diào)。

截至2020年撤师，由社會(huì)負(fù)擔(dān)的衛(wèi)生支出占比已達(dá)到44.27%够吩，雖然離發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體依舊有差距，但并不大丈氓。

醫(yī)療體系的中間層，是負(fù)責(zé)管理資金的有關(guān)政府部門强法，也是最復(fù)雜的一個(gè)環(huán)節(jié)万俗。

構(gòu)成這個(gè)體系的核心是衛(wèi)健委，旗下的中醫(yī)藥管理局可以統(tǒng)領(lǐng)全國中醫(yī)院梭唆，直屬的部級(jí)醫(yī)院是三甲醫(yī)院中最頂尖的醫(yī)療力量辆泄，同時(shí)，衛(wèi)健委也掌握了財(cái)政撥款的分配權(quán)踱陡。

而經(jīng)常上演靈魂砍價(jià)的醫(yī)保局铐坠，其實(shí)是人社部下面的；培養(yǎng)醫(yī)生的各類院校荸跃，又隸屬于教育部遂涛；市面上流通的藥品，主管單位則是食藥監(jiān)局柄露。去醫(yī)院看個(gè)發(fā)燒乏乔，動(dòng)輒就能牽動(dòng)五大部委。

最下游的用錢體系窒汤，則是以醫(yī)院為核心的醫(yī)療服務(wù)提供者蜂镇，也是一個(gè)極具中國特色的環(huán)節(jié)。

中國的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)雖然有三甲醫(yī)院杉硅、各類尭郑科醫(yī)院深怕、社區(qū)醫(yī)院、村鎮(zhèn)衛(wèi)生所等多個(gè)角色泵肄，但誰也無法否認(rèn)捆交，大型公立醫(yī)院才是中國醫(yī)療領(lǐng)域無可撼動(dòng)的主角。過去十多年里凡伊，一些公立醫(yī)院通過行政資源建立競爭優(yōu)勢零渐，通過集約管理提升運(yùn)營效率，最終成為了體量極為驚人的三甲醫(yī)院系忙。

2005年诵盼，新華社曾發(fā)表過一篇《全國人民上協(xié)和》，里面提到這樣一種現(xiàn)象：協(xié)和醫(yī)院門診大樓外银还，“出租躺椅”的小賣部生意興隆风宁，而協(xié)和周圍幾家醫(yī)院，候診大廳到午后就空空蕩蕩蛹疯，周邊的社區(qū)診所更是一天只能收治一兩個(gè)病人戒财。

超級(jí)醫(yī)院拔地而起的既成事實(shí)，以及群眾對大醫(yī)院的崇信捺弦，成為了中國醫(yī)療體系里最鮮明的底色饮寞。

02?超級(jí)醫(yī)院

以公立醫(yī)院作為醫(yī)療體系的絕對主體，其實(shí)在主要經(jīng)濟(jì)體中并不多見脂槽。醫(yī)療供給由公立醫(yī)院政府主導(dǎo)拜岂，還是以市場化的民營醫(yī)院為主，也曾是中國醫(yī)改最核心的問題现碰。

醫(yī)改啟動(dòng)前庵偏，醫(yī)療供給的市場化改革一度大刀闊斧，比較典型的代表是江蘇小城宿遷现辑。2003年母掀，宿遷賣光了當(dāng)?shù)厝酷t(yī)院，從三甲級(jí)別到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一個(gè)不留扳耘，全力發(fā)展民營醫(yī)院焰哮。

當(dāng)時(shí)，類似的試點(diǎn)在國內(nèi)只多不少革睬，核心思路是“管辦分離安影、醫(yī)衛(wèi)分家”，即衛(wèi)生部門交出醫(yī)院所有權(quán)竣康，讓看不見的手來促進(jìn)公平膏蚓。但實(shí)際上，對一些小城市而言，公立醫(yī)院是個(gè)財(cái)政包袱驮瞧，宿遷是走的最激進(jìn)的氓扛。

可諷刺的是，同年非典過境论笔，國家財(cái)政開始大幅增加對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入采郎，而沒有一家公立醫(yī)院的宿遷成了被遺忘的孤島。

以新醫(yī)改起步的2009年為例狂魔，宿遷醫(yī)療系統(tǒng)拿到的財(cái)政補(bǔ)貼只有45.9萬元蒜埋，僅占江蘇省的0.06%[5]。隨著面向公立醫(yī)院的8500億財(cái)政補(bǔ)貼出爐最楷，政府主導(dǎo)的思路占據(jù)上風(fēng)整份。

同一時(shí)期，市場派也的確太不爭氣籽孙，良性主體只有亞心烈评、長庚幾個(gè)獨(dú)苗，反倒是莆田系做大做強(qiáng)犯建。隨著宿遷模式被定性為不成功该捎，民營醫(yī)院很難與公立醫(yī)院扳手腕。

當(dāng)資源大力傾向公立醫(yī)院之后张相，北協(xié)和枝扭，南湘雅，西華西蝗腻，東齊魯?shù)纫淮笈?jí)公立醫(yī)院拔地而起尉利，大型醫(yī)院為主的中國醫(yī)療體系也正式確立。

由此也造成了一些問題敏盒。

最典型的就是大型公立醫(yī)院對醫(yī)療資源的虹吸。文章開頭曾提及氓愿，中國每千人醫(yī)師數(shù)量并不遜于英美日翁凳，但他們卻大多集中在三甲醫(yī)院。

除去財(cái)政補(bǔ)貼咪轩，大型公立醫(yī)院的全方位強(qiáng)勢還源于一個(gè)1978年的文件——《縣及縣以上綜合性醫(yī)院組織編制原則（試行草案）》县趴，這一政策的核心主旨就是：床位越多，編制越多涉粘。

這導(dǎo)致一家醫(yī)院能否成為“三級(jí)甲等”锭汛，床位數(shù)量變成了一個(gè)核心指標(biāo)。這項(xiàng)持續(xù)38年的政策在一定程度上推動(dòng)了醫(yī)療人才向大型醫(yī)院的集中袭蝗，也形成了中國公立醫(yī)院大躍進(jìn)式跑馬圈地唤殴。

這其實(shí)是中國公立醫(yī)院體系的另一個(gè)問題：雖然醫(yī)院可以市場化，但醫(yī)生的供給并沒有。

即便在宿遷模式里朵逝，醫(yī)生的供給也受限于“管辦合一”的體系：院長招聘醫(yī)生受到編制規(guī)定蔚袍、招考制度規(guī)定等多方面的限制，甚至考什么也要由地方人事主管部門決定配名。醫(yī)生的考評啤咽、職稱則與公立醫(yī)院緊緊掛鉤。

換句話說渠脉，一旦醫(yī)生離開公立醫(yī)院宇整，便意味著職業(yè)生涯的斷崖。

所以芋膘，不光是老百姓對大醫(yī)院狂熱崇拜鳞青，執(zhí)業(yè)醫(yī)師們也用腳投票。

憑借充裕的現(xiàn)金流审亿，公立醫(yī)院可以優(yōu)先激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員焊循、升級(jí)醫(yī)療設(shè)施，再依靠病源優(yōu)勢獲得更多的收入最咖，最終滾雪球般自我強(qiáng)化沈跷，讓大型三甲醫(yī)院越來越強(qiáng)。

隨著時(shí)間推移碑甘，越是規(guī)模大的醫(yī)院亮铛，對醫(yī)生和患者的吸引力就越強(qiáng)；越是財(cái)政收入豐厚的地區(qū)销顷，公共衛(wèi)生支出也就越靈活受卒，越是能夠支撐醫(yī)院進(jìn)一步做大，最終形成了三甲醫(yī)院供給在地域上的不均衡灼烫。

2015年河南兩會(huì)期間筋蝴，作為人大代表的鄭大一附院院長闞全程發(fā)言時(shí)，有省領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)場向他喊話窄忱，“拉鄉(xiāng)鎮(zhèn)的兄弟醫(yī)院一把岛涝，讓老百姓能在家門口治大病≡忝兀”

大城市的一個(gè)核心優(yōu)勢是醫(yī)療資源的發(fā)達(dá)简逮，此言不假。雖說小城市的老百姓也能去大城市看病尿赚，但倘若遇到大型的公共衛(wèi)生事件散庶，這種不平衡背后的隱患就會(huì)被放大。

03?被忽視的基層

從1978年到2005年凌净，是主流學(xué)界認(rèn)可的中國醫(yī)療“市場化”的時(shí)期悲龟。這27年里醫(yī)院數(shù)量增加了101%屋讶，醫(yī)生數(shù)量增加了88%[6]，但這種增長并不是平均分配的躲舌。

比如丑婿，從1994年到2020年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的數(shù)量減少了30.8%没卸，大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的床位還不到公立醫(yī)院的零頭羹奉。但在可以預(yù)見的疫情沖擊中，這類機(jī)構(gòu)往往是負(fù)荷最高约计、負(fù)擔(dān)最重的诀拭。

數(shù)據(jù)也支撐了這一點(diǎn)：從就診人次來看，這兩類基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在床位少的同時(shí)善簸，2020年的總就診人次反而比醫(yī)院要多24%传撰，2019年，其醫(yī)師日均診療人數(shù)甚至超出醫(yī)院一倍有余呛产，醫(yī)療壓力反而比醫(yī)院更大距搂。

同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員還需要承擔(dān)很多額外工作治勒，比如本社區(qū)的慢性病恰磷、傳染病患者，做家庭醫(yī)生登門診療路倔，以及做核酸熏屎。

決策層一度推行過“分級(jí)診療”與“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，一邊引導(dǎo)患者有序就醫(yī)逮赋，下沉就醫(yī)京嗽，一邊打通醫(yī)生自由流動(dòng)。但在實(shí)際落實(shí)中卓奄，大醫(yī)院醫(yī)生本就工作量劇增墨叛，小醫(yī)院醫(yī)生沒機(jī)會(huì)出去，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)搞不下去模蜡，分級(jí)診療也是向下容易巍实，向上困難。

04?尾聲

在降低個(gè)人醫(yī)療開支的過程中哩牍，除去由國家財(cái)政帶領(lǐng)的醫(yī)院體系發(fā)展之外，還有一個(gè)重要角色：醫(yī)保令漂。

醫(yī)保解決問題的方式很簡單膝昆，通過著名的帶量集采，切實(shí)降低藥價(jià)叠必，減輕群眾醫(yī)療成本荚孵。但這種模式也誕生了新的問題。

2021年8月20日，堪稱“與國同齡”的華北制藥由于斷供布洛芬集采收叶，被列入違規(guī)名單骄呼。公司回應(yīng)稱：這是由于現(xiàn)有產(chǎn)能不足，責(zé)任單位重視程度不夠判没，相關(guān)注冊和變更政策調(diào)整蜓萄，以及疫情影響等一系列原因?qū)е碌摹?

有市場傳言稱，斷供違約是由于集采導(dǎo)致利潤下降钳生，致使相關(guān)負(fù)責(zé)人離職秤慌。

集采所降低的藥品成本直接挫傷藥企的盈利能力，而這又間接導(dǎo)致藥企失去研發(fā)資金和研發(fā)動(dòng)力孕称，即使老牌如華北制藥依舊無法承受式涝。

同樣，伴隨靈魂砍價(jià)的上演酝遇，醫(yī)保也借此成長成為醫(yī)療市場上一個(gè)極為強(qiáng)勢的監(jiān)管部門图汪，各級(jí)醫(yī)保對公立醫(yī)院簡單粗暴的預(yù)算約束也誕生了諸多問題。

醫(yī)療的復(fù)雜性在于驳芙，作為社會(huì)兜底體系的一部分讳汇，它和老百姓的福祉息息相關(guān)，這種普惠性質(zhì)的要求導(dǎo)致它往往是反商業(yè)的岳舔。另一方面笔碌，一個(gè)影響14億人的體系的塑造，總會(huì)有反復(fù)和拉扯躲扣，也難以盡善盡美甚脉。廉價(jià)、便利铆农、高水平牺氨，永遠(yuǎn)會(huì)是一個(gè)不可能三角。

參考資料：

[1] WHO相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

[2] 2021中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒 國家統(tǒng)計(jì)局

[3] 醫(yī)藥行業(yè)集采專題跟蹤報(bào)告：第六批落地墩剖，規(guī)則逐步溫和完善 西南證券

[4] 急診室的日與夜：不到2分鐘就要接診一個(gè)病人 冷杉故事

[5] 大國醫(yī)改猴凹，朱幼棣

[6] 人民日報(bào)紅船觀瀾：常思責(zé)任莫頂“光環(huán)”，人民網(wǎng)

[7]病有所醫(yī)當(dāng)問誰：醫(yī)改系列評論岭皂，周其仁