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2023年2月袱衷，醫(yī)保個人賬戶改革在全國鋪開，一群武漢退休職工种玛，走上了街頭抗議藐鹤。

頂層設(shè)計是這樣思考的：改革之前，醫(yī)保分為個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶赂韵，原本個人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)的30%都會進(jìn)入個人賬戶里娱节。但個人賬戶里的醫(yī)保繳費(fèi)挠蛉，全國趴在個人賬戶上的累計結(jié)存已達(dá)萬億——對于醫(yī)療保險基金來說，是極大的浪費(fèi)肄满。

改革后谴古，個人繳費(fèi)的30%保留在個人賬戶，單位繳費(fèi)的30%需要全部進(jìn)入統(tǒng)籌賬戶——多出來的統(tǒng)籌賬戶拭兢，增加了普通門診的報銷費(fèi)用少镇，這對年齡大、慢病多的退休人群是利好讯翎。

但在武漢一些退休職工看來嫉簿，每月劃入個人賬戶的錢在他們眼中不是保險金，而是退休金的一部分最勤，這筆錢現(xiàn)在被“剝奪”了封鹦。

比起北京、廣東和江蘇坚矢，醫(yī)保個人賬戶累計結(jié)存超過千億的“大戶”晾游，湖北省個人賬戶結(jié)存超過400億，全國第八位——如果這筆錢的一半進(jìn)入門診統(tǒng)籌基金翁纵，也會多出整個湖北省2百億可供群眾門診報銷的費(fèi)用丽信。

但從賬面來看，以前武漢市個人賬戶的計入標(biāo)準(zhǔn)是繳費(fèi)基數(shù)的4.8%-5.1%沐恨，現(xiàn)在年度養(yǎng)老金平均水平的2.5%物忠，少了一大半。一位60歲武漢退休人員說狡忙，原本每個月有260.93梳虽，現(xiàn)在只有83塊。

個人賬戶里的余額少了肉眼可見灾茁，看病住院需要的少花出去的錢窜觉，在眼前看不到、摸不著北专。

一位退休職工表示禀挫，其看門診幾率很小，習(xí)慣在藥店買藥拓颓，可以直接用個人賬戶支付语婴，既方便又不用自掏腰包。改革后录粱，就醫(yī)方式不得不改變腻格，藥店能解決的問題需要到門診。一來是對老人來說不方便啥繁，更重要的是要額外支付掛號費(fèi)菜职、診療費(fèi)等自費(fèi)部分，起付線以下的部分還要再掏腰包头熏。

這讓政策制定者感到尷尬睬漩。

武漢醫(yī)保局對此回應(yīng)，改革后转挽，從當(dāng)期看漫诬，大部分參保職工的個人賬戶劃入會減少；從長期看届审，所有參保職工都增加了此前沒有的普通門診待遇胀垃，特別是患病群眾和老年人受益更多。

道理大家都明白：繳費(fèi)轉(zhuǎn)移的背后噪旭，實際上是從自我保障到互助共濟(jì)的轉(zhuǎn)變据滑，是一種提高醫(yī)療保障水平的待遇置換。國家衛(wèi)健委統(tǒng)計垢蔑，2021年培晓，醫(yī)院次均門診費(fèi)為329.2元。個人賬戶人均結(jié)余菩擦，能滿足每人10次的門診支出廓握。

但門診報銷的“利好”是發(fā)生在醫(yī)院場景中，一個患者進(jìn)入門診系統(tǒng)嘁酿，幾乎醫(yī)院的常規(guī)操作隙券，尤其是對于首診患者，掛號闹司、檢查等全套就醫(yī)流程娱仔，以及收費(fèi)的多樣性，耗費(fèi)的時間开仰，比起去藥店買藥這種簡單的就醫(yī)流程和花費(fèi)拟枚，難免讓老百姓望而生畏。

這場改革众弓，本來讓沉淀在個人賬戶基金里的不流動的資金恩溅，進(jìn)入共濟(jì)基金大池子，提高百姓就醫(yī)保障谓娃，是百分百的好事但一度讓人質(zhì)疑脚乡，背后最關(guān)鍵的問題是：這不僅是一種醫(yī)保基金的改革滨达，而是包含醫(yī)療系統(tǒng)在內(nèi)的系統(tǒng)性改革奶稠。

-01-

個人賬戶：時代的不完美產(chǎn)物

自1998年設(shè)立醫(yī)保個人賬戶，長達(dá)25年里恃打，個人賬戶都靜靜躺在醫(yī)敝游ǎ卡里识俄，用于支付參保人在門診醫(yī)療費(fèi)用。由于完全歸個人所有和支配焚痰，個人賬戶在性質(zhì)上屬于參保者的個人權(quán)益纫蝗。

這筆積累資金可觀、可靠盯萄。2021年末仇韩，我國職工醫(yī)保的參保人數(shù)為35431萬人，當(dāng)年個人賬戶結(jié)余資金達(dá)到了1713.61億元用牲，經(jīng)年累計結(jié)余資金達(dá)到了11753.98億元塌纯，人均累計結(jié)余達(dá)到3358元。衛(wèi)健委統(tǒng)計勋酿，2021年隆肪，醫(yī)院次均門診費(fèi)為329.2元。個人賬戶人均結(jié)余聋亡，能滿足每人10次的門診支出肘习。

可惜，個人賬戶結(jié)余沒有得到很好的利用坡倔。個人賬戶人均結(jié)余按年齡呈倒 Ｖ 型分布漂佩，兩極分化很嚴(yán)重。80%以上的個人賬戶沉淀資金趴在職員工尤其是年輕職工個人賬戶中罪塔，形成嚴(yán)重資金沉淀現(xiàn)象投蝉。老年人和慢性病患者門診醫(yī)療支出高，個人賬戶保障不足征堪。出現(xiàn)“需要的人用不了瘩缆，不需要的人大量結(jié)余”的局面。

而門診保障不足帶來不少弊端佃蚜。

中國勞動和社會保障科學(xué)研究院醫(yī)保研究室主任王宗凡表示庸娱，過去在門診保障不足的情況下，很多合理的門診需求不能得到正常釋放谐算。因為門診不能報銷熟尉，在個人賬戶的余額用完后，一些患者在患病初期會抑制必要的門診需求佳抗，最后小病拖成大病坠街。還有一種情況，患者為了獲得醫(yī)保報銷灵科，本來可以門診治療的墅失，卻要求住院治療，花更多的醫(yī)療費(fèi)用，帶來不必要的醫(yī)敝剩基金浪費(fèi)贰筹。

此外，參保人在個人賬戶資金積累過度的情況下稼炉，極易出現(xiàn)刷醫(yī)庇滔玻卡購買日用品瓜释、保健品等非醫(yī)療用品的欺詐騙保行為草嫉。

這一局面的出現(xiàn)在所難免，因為個人賬戶生來就不完美险锻。個人賬戶有醫(yī)療保險基金之名症慰，實際完全歸個人所有和支配，屬于參保者的個人權(quán)益现喳，所以對參保人約束作用有限凯傲。沒有統(tǒng)籌使用之實，意味著個人賬戶不能發(fā)揮社會保險互助共濟(jì)的作用嗦篱。

那為什么還要設(shè)立個人賬戶制度呢冰单？

原來的勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療制度，是不用個人繳費(fèi)的灸促。1998年诫欠，我國開始轉(zhuǎn)向職工基本醫(yī)療保險制度，個人需要承擔(dān)一部分繳費(fèi)責(zé)任浴栽。從不繳費(fèi)到繳費(fèi)荒叼，利益出現(xiàn)調(diào)整，是一個跨度比較大的改革舉措典鸡。

王宗凡表示被廓，當(dāng)時建立個人賬戶，其中一個重要原因是為了吸引和激勵職工接受這種新的醫(yī)療保險制度萝玷。有了個人賬戶嫁乘，個人繳費(fèi)和30%的單位繳費(fèi)都會進(jìn)入個人賬戶里。也就是說立骄，職工盡了繳費(fèi)的責(zé)任永努，但還是個人在使用，在很大程度上減少了改革阻力潘娄。

二十年后嚎姨，作為過渡手段的個人賬戶已經(jīng)完成歷史使命。隨著社會對醫(yī)療保障的需求提高持拐，籌資水平穩(wěn)定的情況下勘职，從個人賬戶入手進(jìn)行待遇置換也理所應(yīng)當(dāng)。

-02-

待遇置換的得與失

個人賬戶不行，統(tǒng)籌賬戶又好在哪里略菜？

個人賬戶是把錢交上去此妙，然后再原原本本的回到自己的口袋里。而統(tǒng)籌賬戶是集全社會之力池粘，將全體參保人繳納的保險費(fèi)形成一個基金池继韵。資金匯聚越多，承擔(dān)和化解疾病的能力就越強(qiáng)胆誊。因此一死，門診統(tǒng)籌基金有能力將之前不報銷的門診常見病、多發(fā)病門診醫(yī)療費(fèi)納入支付范圍傻唾。

而且以報銷為支付方式的門診統(tǒng)籌基金投慈，能夠?qū)崿F(xiàn)讓健康的人幫助生病的人、年輕的人幫助年老的人冠骄、收入相對高的人幫助收入相對低的人伪煤，體現(xiàn)了社會保障的再分配功能。

罹患慢病的參保職工是最大的受益群體之一凛辣，他們獲益遠(yuǎn)超個人賬戶減計額抱既，往往是減計數(shù)百元、報銷千余元甚至數(shù)千元扁誓。2022年防泵，全國職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇惠及11.8億就診人次，參保人政策范圍內(nèi)報銷比例在50%左右跋理。

總的來說择克，損失個人賬戶的部分資金，換來的是穩(wěn)定前普、可靠肚邢、持續(xù)的門診統(tǒng)籌的保障÷筝“個人賬戶不是社會保險制度該有的形態(tài)苛每，社會保險的本意就是互助共濟(jì)、風(fēng)險共擔(dān)喷融，個人賬戶沒有這個功能木鸭。將個人賬戶置換成有互助共濟(jì)功能的門診統(tǒng)籌是職工醫(yī)保制度進(jìn)一步改革的必然趨勢。目前對個人賬戶的改革已經(jīng)向前走了一步淹摧“透”王宗凡說到。

同樣為了提高大眾接受度钾抛，本次改革中漏炕，進(jìn)一步拓展了個人賬戶的使用自由度。

改革后，個人賬戶家庭“小共濟(jì)”扭享，身體健康坠行、生病少的職工醫(yī)保參保人可以把本人的個人賬戶與家庭成員關(guān)聯(lián)，支付子女续膳、老人的就醫(yī)購藥費(fèi)用改艇。

除了支付在定點(diǎn)就醫(yī)機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用后，個人賬戶還可以用于支付在定點(diǎn)零售藥店購買藥品坟岔、醫(yī)療器械谒兄、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，配偶炮车、父母舵变、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等的個人繳費(fèi)。

-03-

艱難的過渡：從個人賬戶改革到門診保障改革

作為從公費(fèi)醫(yī)療制度到社會醫(yī)療保險制度過渡的產(chǎn)物瘦穆，個人賬戶制度本可以早些被取締。

但直到2020年門診保障改革才開始推進(jìn)赊豌。2021年4月扛或，國務(wù)院發(fā)布具體指導(dǎo)意見，要求各省2021年12月底前出臺實施辦法碘饼，從省落地地市還有三年過渡期熙兔。

雖然門診共濟(jì)保障機(jī)制改革態(tài)度堅決，但落地是漸進(jìn)的艾恼。因為不僅各級政府需要時間候妻，社會大眾也需要時間。

王宗凡表示执摆，盡管我國基本醫(yī)療保險制度已經(jīng)建立二十多年柒拌，但社會大眾的保險意識依然是責(zé)權(quán)分離的。參保人只希望能夠享受更好的醫(yī)療保障待遇缅叔，但卻不太愿意承擔(dān)相應(yīng)的繳費(fèi)業(yè)務(wù)脉裕。

長久以來，尤其是對于退休職工趟蛋，個人賬戶的錢已經(jīng)變成“退休金”的一部分邪船。因此改革政策的宣傳解釋變得尤其重要，尤其是對于門診支出較高的老年人和慢性病人同嚷，要改變他們對保險的觀念羔峭，讓他們理解減少個人賬戶劃入并將其用之于建立門診統(tǒng)籌是一種待遇保障方式的置換，而且門診統(tǒng)籌的保障方式能夠更好地化解不確定的門診費(fèi)用風(fēng)險甫知，并非剝奪既得利益缅钠。

從政策落地的角度，醫(yī)保基金的改革只是第一步展辞，被激活的萬億基金如何使用才能效率最大化奥邮？醫(yī)療系統(tǒng)的改革，需要參與其中罗珍。這是一個系統(tǒng)性的改革洽腺，王宗凡認(rèn)為要盡量減少制度運(yùn)行帶給老百姓的不便和不滿，比如在方便參保人購藥方面覆旱，仍有優(yōu)化空間蘸朋，比如增加更多的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和零售藥店以便人民群眾就近就醫(yī)購藥，提供快捷的從醫(yī)療機(jī)構(gòu)到藥店的處方流轉(zhuǎn)服務(wù)等扣唱。

對于武漢退休人員的一個疑問藕坯，“以后買藥只能跑門診”的為難，醫(yī)保部門做出了相應(yīng)的舉措：支持患者持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥噪沙，報銷待遇與在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診同等炼彪。

其次，醫(yī)保局表示將探索把符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍正歼，并推進(jìn)電子處方流轉(zhuǎn)辐马。如果電子處方在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、藥流轉(zhuǎn)順暢脖耽，患者院外購藥就不需要每次去醫(yī)院蔚芥。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在復(fù)診方面的作用加強(qiáng)京多，由藥店送貨上門秤皿。

只有當(dāng)改革的利好，能夠順暢地體現(xiàn)到群眾就醫(yī)場景中痛慷、萬億基金能高效參與到醫(yī)保支付場景中時办溶，每個月少一百多塊的憤怒，才會被消解除阐。