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最新版的國家醫(yī)保目錄將于2023年3月1日正式實(shí)施犯犁。近日，“財(cái)經(jīng)大健康”披露女器，去年口迟，一些納入醫(yī)保目錄近一年的藥品，至今還面臨進(jìn)院難巨脚、報(bào)銷難困境保蒲。對(duì)此，多位醫(yī)保專家表示不是醫(yī)保藥品的普遍現(xiàn)象敢弟。國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示筋劣，截至2022年12月底，國家醫(yī)保目錄中275個(gè)協(xié)議期內(nèi)的藥品喧撕，在全國約21萬家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有所配備，目錄落地“最后一公里”難題正在逐步破解式伶。

不過呀琢，上述進(jìn)院難、報(bào)銷難的醫(yī)保藥品主要集中在部分腫瘤治療贡金、罕見病治療的高單價(jià)藥品壕归，考慮到這幾個(gè)領(lǐng)域既關(guān)系到患者的救命和健康急需，又關(guān)系到創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)的研發(fā)投入變現(xiàn)衅侥，仍然值得在今年的醫(yī)保藥品落地進(jìn)程中高度關(guān)注癞季。筆者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，主要有以下幾種情況：

一種是沒有在醫(yī)院內(nèi)外的購藥渠道搭建橋梁紐帶倘潜。在有的地方绷柒，面向零售藥店的醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策沒有全面鋪開，而在醫(yī)院內(nèi)部涮因，醫(yī)狈夏溃基金中的統(tǒng)籌部分針對(duì)創(chuàng)新藥，只能報(bào)銷住院費(fèi)用养泡，不能報(bào)銷門診費(fèi)用嗜湃；還有一些地方雖然實(shí)施了醫(yī)院—藥店“雙通道”的便民政策，但當(dāng)?shù)蒯t(yī)院覺得既然藥店可以報(bào)銷澜掩，就沒有采購藥品動(dòng)力购披，結(jié)果杖挣，當(dāng)?shù)厮幍暧譀]有做好接入醫(yī)保系統(tǒng)的準(zhǔn)備，最終導(dǎo)致醫(yī)院—藥店報(bào)銷“兩不搭”刚陡。

另一種是受制于公立醫(yī)院藥品配備目錄“天花板”惩妇。國家衛(wèi)健委規(guī)定，在公立醫(yī)院中橘荠，三甲乞贡、二甲、基層醫(yī)院的藥品品規(guī)數(shù)量上限是1500種克酿、1200種颅唇、800種。然而限匕，醫(yī)保藥品多達(dá)2800多種西练。即便是大城市的頭部三甲醫(yī)院，也不可能配齊所有醫(yī)保藥品困荤。對(duì)單一醫(yī)院來說然板，購進(jìn)一款醫(yī)保藥品的同時(shí)，就意味著要踢出另一款現(xiàn)有藥品捎鹤，“有進(jìn)有出”牽涉到各科室秃标、各公司之間的博弈。在跟老藥競(jìng)爭(zhēng)的過程中亡荞，納入醫(yī)保目錄的創(chuàng)新藥一旦缺乏品牌認(rèn)知篡话、渠道資源等優(yōu)勢(shì)，將擠不過這座醫(yī)院準(zhǔn)入的獨(dú)木橋水孩。

最后一種是各類考核指標(biāo)“冷眼相待”高價(jià)醫(yī)保藥品镰矿。比如：在有的地方，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局對(duì)公立醫(yī)院設(shè)置了醫(yī)保打包付費(fèi)俘种、結(jié)余留用等考核機(jī)制秤标，當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委設(shè)置了門診/住院次均費(fèi)用等考核指標(biāo)，一些醫(yī)院還在內(nèi)部自行設(shè)置藥品收入占比（藥占比）等考核指標(biāo)宙刘。這些考核固然有倒逼醫(yī)院控制藥品費(fèi)用苍姜、優(yōu)化臨床質(zhì)量的進(jìn)步意義，不過如果“一刀切”執(zhí)行悬包，一些研發(fā)成本較高怖现、治療疑難癥的高價(jià)醫(yī)保藥品就很容易被“誤傷”，醫(yī)院認(rèn)為這類高價(jià)藥拉低了考核玉罐，從而不愿意采購這類醫(yī)保藥品屈嗤。

國家醫(yī)保局成立以來，憑借中國這一全球最大規(guī)模市場(chǎng)換取創(chuàng)新藥全球最低價(jià)格——醫(yī)保藥品落地難吊输、報(bào)銷難則成為這一關(guān)鍵戰(zhàn)略的突出障礙饶号。如果在獲得報(bào)銷資格之后铁追，醫(yī)保藥品達(dá)不到企業(yè)申報(bào)期間、專家測(cè)算期間的估算量/約定量对轴，后續(xù)幾年參與醫(yī)保談判的企業(yè)就會(huì)動(dòng)搖“敢于放心降價(jià)溺硼、降價(jià)必有回報(bào)”的信心。同時(shí)亮史，隨著醫(yī)保談判轉(zhuǎn)為“一年一談”邪涕，社會(huì)大眾對(duì)“靈魂砍價(jià)”的興奮度逐年下降，對(duì)少部分藥品“有價(jià)無藥”“院內(nèi)轉(zhuǎn)嫁院外哩敞，院外高價(jià)藥”的耐受力也在逐年消耗椭集，“看病貴”問題仍然沒有得到根治。

為確保醫(yī)保藥品可以實(shí)現(xiàn)及時(shí)点级、足額咳龄、便捷報(bào)銷，筆者建議厘清問題根源宽缴，精準(zhǔn)分類施策：

首先是信息原因缺藥迎反。如果藥品供應(yīng)充足、機(jī)構(gòu)管理規(guī)范趾迈、報(bào)銷渠道通暢旷似，我們就不宜把鍋甩到政策上。鑒于每家醫(yī)院不可能配齊所有醫(yī)保藥品乔煞，不同地區(qū)吁朦、不同等級(jí)、不同屃鏊酰科醫(yī)院的藥品配備目錄差別很大。這時(shí)候伦泥，各級(jí)衛(wèi)健委剥啤、醫(yī)保局就要聯(lián)動(dòng)起來，動(dòng)態(tài)更新當(dāng)?shù)孛考裔t(yī)院的藥品目錄不脯，并發(fā)布在官網(wǎng)上府怯，供社會(huì)公眾免費(fèi)查詢。

其次是管理原因缺藥防楷。在一些地方牺丙，雖然衛(wèi)健委、醫(yī)保局并未制定“一刀切”的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策复局，但是某些醫(yī)院管理層不擅長冲簿、沒興趣精細(xì)化管理，而是把控費(fèi)導(dǎo)向政策層層傳導(dǎo)到各臨床科室屏糊，甚至傳導(dǎo)給一線醫(yī)護(hù)人員吓缴，活活把白衣天使逼成了精明算賬的生意人寇淑，最終不愿意給患者開具醫(yī)保藥品的處方。有的第三方供應(yīng)商（如：合理用藥大數(shù)據(jù)公司）歪曲執(zhí)行醫(yī)改政策少迁，在醫(yī)生在電腦系統(tǒng)勾選醫(yī)保藥品時(shí)跳出“本藥品超出1000元費(fèi)用”的顯示框兆婆，甚至要求層層審批、醫(yī)生簽署《承諾書》才能開藥遏貌。有鑒于此婿哥，各級(jí)衛(wèi)健委要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院運(yùn)營管理、財(cái)務(wù)管理的督導(dǎo)获玻，嚴(yán)禁將創(chuàng)收/控費(fèi)指標(biāo)攤派給醫(yī)護(hù)人員酣矮，嚴(yán)禁第三方供應(yīng)商加大藥品流通交易成本。

最后才是政策原因缺藥鱼灶。要大幅提高各類醫(yī)改政策之間的協(xié)調(diào)性竞蹲，防止“政策打架”或“政策卡殼”：

（1）為解決院內(nèi)院外購藥渠道銜接不暢的問題，最關(guān)鍵是建設(shè)城市級(jí)處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)信高，通過社會(huì)化藥店的信息系統(tǒng)同醫(yī)保局打通闸衫，逐步提高零售藥店在醫(yī)保賬目管理、患者藥事服務(wù)等方面規(guī)范性诽嘉，更重要的是蔚出，要叫停有的醫(yī)院、醫(yī)生通過“處方流轉(zhuǎn)單”截留患者虫腋，院外購藥的決策權(quán)要從醫(yī)生還給患者骄酗。

（2）為解決公立醫(yī)院藥品配備“天花板”問題，長遠(yuǎn)而言應(yīng)當(dāng)逐步取消醫(yī)院藥品品規(guī)數(shù)量等限制悦冀，回歸到醫(yī)院趋翻、醫(yī)生按需購藥，短期內(nèi)也要對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有用藥進(jìn)行臨床綜合評(píng)價(jià)盒蟆，將一些已被驗(yàn)證為無效甚至有害的藥品及時(shí)清理出院踏烙，為其他好藥、平價(jià)藥留出進(jìn)院空間历等。另一種策略是關(guān)口前移讨惩，在醫(yī)保談判環(huán)節(jié)就提前設(shè)置門檻，盡量少給下游的醫(yī)保藥品落地帶來“堰塞湖效應(yīng)”寒屯。比如：對(duì)于新冠疫情等應(yīng)急審評(píng)審批藥品荐捻、臨床證據(jù)有限的單臂試驗(yàn)藥品等，要慎重考慮納入醫(yī)保目錄——這些藥不應(yīng)當(dāng)被過度鼓勵(lì)下桃，從而跟其他醫(yī)保藥品搶占醫(yī)保資金和醫(yī)院渠道昨镊。

（3）為解決各類考核指標(biāo)“卡死”醫(yī)保藥品問題，一手是設(shè)置一些激勵(lì)性指標(biāo)用來對(duì)沖限制性指標(biāo)，比如：考核定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保藥品配置率居绸，考核公立醫(yī)院為采購醫(yī)保藥品開設(shè)藥事會(huì)的響應(yīng)天數(shù)精克，也就是說：要求醫(yī)院藥事會(huì)從一季度一開，提速到在藥品進(jìn)入醫(yī)保目錄后一個(gè)月內(nèi)就召開因登；另一手是在既有的控費(fèi)指標(biāo)中網(wǎng)開一面硅魁，比如：對(duì)很容易被誤傷的高價(jià)醫(yī)保藥品實(shí)施單列支付，使之既不占醫(yī)辈矫總額預(yù)算枯昂，也不進(jìn)行次均費(fèi)用考核，更不對(duì)報(bào)銷金額封頂處理醒囊，從根本上消除醫(yī)院合理用藥的顧慮霸瘾。