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近日，有行業(yè)人士在醫(yī)療論壇上發(fā)起了“取消正副主任醫(yī)師制度”的討論沟奸，再一次引發(fā)醫(yī)生群體的熱議糙官。

在其發(fā)起的“關(guān)于取消主任醫(yī)師副主任醫(yī)師窟潜，你的看法是什么”的投票中，有3千多人投票同意取消鱼催，實行主任醫(yī)師負(fù)責(zé)制翅栖，占比77%；677人投繼續(xù)按照現(xiàn)行醫(yī)師職稱晉升制度见毒，占比17%谅褪。

這個投票結(jié)果在相當(dāng)程度上能夠反映醫(yī)生群體對這個議題的看法。

特定歷史產(chǎn)物下的醫(yī)師職稱制度吴攒，過時了嗎张抄？

職稱制度的建立有著深厚的歷史沉淀，這套起源于1949年借鑒蘇聯(lián)的管理模式洼怔，實行技術(shù)職務(wù)任命制署惯，旨在保留和認(rèn)可知識分子的技術(shù)職務(wù)。推行職稱的原因是由于當(dāng)時的醫(yī)生水平差別化太大茴厉，為了讓患者能夠甄別出醫(yī)生和醫(yī)院差別泽台，在八十年代后期，政府在醫(yī)院之間實行等級矾缓，在醫(yī)生中間推行職稱制度怀酷。

后經(jīng)多次改革，我國于1986年實行專業(yè)技術(shù)職務(wù)聘任制度嗜闻。職稱制度開始進入正惩梢溃化、規(guī)范化的軌道琉雳。1994年样眠，又出現(xiàn)了執(zhí)業(yè)許可（即執(zhí)業(yè)資格制度）和職業(yè)能力認(rèn)證兩個體系的職業(yè)資格制度，與專業(yè)技術(shù)職務(wù)聘任制度并行翠肘，構(gòu)成了我國現(xiàn)行的職稱制度肩蹬，職稱分為四個等級：住院醫(yī)生、主治醫(yī)生档广、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師深酗。

1999年印發(fā)的《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中、高級技術(shù)資格評審條件（試行）》（下稱《條件》）對各級職稱的申報和晉升作出了明確規(guī)定悄针。每一個級別的職稱晉升汁恍，都必須滿足職稱考試据值、計算機技能考試、外語考試窃征、發(fā)表論文數(shù)目瘾歉、科研課題等一系列條件，層層遞增芳潦。不過沧宠，目前很多地方已經(jīng)取消了對外語和計算機考試的要求。

除了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)外颁吭，職稱數(shù)量還受名額限制塘坛。名額控制是指政府投放給醫(yī)生的能起到工資稍稍較大增長的中級職稱和高級職稱名額極度從緊苗膝，主要為了不增加國家的負(fù)擔(dān)殃恒；而比例配給是指給某一所醫(yī)院的中高級職稱名額是有人數(shù)限制的，這個限制在醫(yī)院規(guī)模沒變化之前是不變的辱揭，也就意味著一所醫(yī)院如果中高級職稱名額已滿离唐，其余的醫(yī)生無論你工作多么出色，工作年限多么長问窃，只要這個醫(yī)院沒有人調(diào)走或退休亥鬓，你是沒有機會的。這種矛盾隨著公立醫(yī)院的擴張域庇、醫(yī)生數(shù)量的攀升嵌戈，顯得愈加激烈。

時至今日听皿，醫(yī)師職稱制度為何仍舊存在熟呛，主要是當(dāng)前醫(yī)療仍處于行政體系內(nèi)，行政管理人員如何建立一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來評定醫(yī)生的水平尉姨，只能依靠可量化的指標(biāo)庵朝，比如考試成績、論文課題數(shù)量等與臨床技能關(guān)系較小但卻便于官方統(tǒng)計的指標(biāo)之上卓召。

政策導(dǎo)向的偏差改阳，迫使中國醫(yī)生將相當(dāng)部分的工作精力，轉(zhuǎn)投于這些硬指標(biāo)上伶摄，自身臨床技能的提高反而被嚴(yán)重忽視了骚目。近年來的臨床實踐中，“職稱高分历劣、業(yè)務(wù)低能”的現(xiàn)象冷沿，屢見不鮮，嚴(yán)重背離了臨床實際需求险朴。

頂尖大三甲實現(xiàn)主診醫(yī)師制度舞轧，成效明顯

若取消了主任醫(yī)師副主任醫(yī)師制度后，將如何評價醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平高低？業(yè)內(nèi)人士的建議是實行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制羞菊。

主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制源自美國贫巴。在美國的醫(yī)生培訓(xùn)晉升體系中，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)取得醫(yī)學(xué)學(xué)位后隐户，通過規(guī)培獲得全科醫(yī)師或?qū)炕婶？漆t(yī)生的職業(yè)資質(zhì)，之后就可以獨立行醫(yī)莱预。美國實行臨床柠掂、科研兩條腿走路，即如果醫(yī)生選擇在非醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院或者非教學(xué)醫(yī)院工作依沮，只需全身心地投入臨床為病患者服務(wù)涯贞，不會有教學(xué)和科研任務(wù)，更不需要考慮晉級危喉；少數(shù)選擇在醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院或者教學(xué)醫(yī)院工作的醫(yī)生宋渔，他們一般有臨床、教學(xué)任務(wù)辜限，有時也會有科研的任務(wù)皇拣。

主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制是由一個醫(yī)療小組全權(quán)負(fù)責(zé)患者的門診、住院薄嫡、手術(shù)氧急、隨訪和會診等診療工作。若其所在醫(yī)院和科室為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地和（或）尯辽睿科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地吩坝，那么，Attending（主診醫(yī)師）則可以與1~2名Fellow（專培醫(yī)生）拉诲、數(shù)名Resident（住院醫(yī)師）組成醫(yī)療組赤蚜。

一般的醫(yī)療問題由主診醫(yī)師全權(quán)負(fù)責(zé)，每位主診醫(yī)師還要關(guān)心本組的經(jīng)濟運行情況威卑，業(yè)務(wù)收入屁爵、成本消耗、人員結(jié)構(gòu)您凸、人員經(jīng)費晚神、績效工資分配等等。主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制宠宗，體現(xiàn)了各級醫(yī)生“責(zé)饮协、權(quán)、利”的統(tǒng)一瓣硼，責(zé)任明確啰价，可以讓每個主診醫(yī)師明顯看到利益所在猿文，醫(yī)生之間形成強烈的競爭態(tài)勢，使醫(yī)生們自覺提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平起便，顯著的提高了醫(yī)護人員工作的積極性和主動性棚贾。

浙江邵逸夫醫(yī)院是國內(nèi)最早引進主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的醫(yī)院。1989年榆综，邵逸夫醫(yī)院在成立之初就邀請了第三方美國羅馬琳達大學(xué)醫(yī)學(xué)中心來負(fù)責(zé)管理妙痹，形成了美式的現(xiàn)代醫(yī)院管理體系。

浙江邵逸夫醫(yī)院原黨委書記劉利民曾告訴醫(yī)學(xué)界智庫鼻疮，邵逸夫醫(yī)院的醫(yī)生分為住院醫(yī)師（Resident）怯伊、專培醫(yī)生（Fellow）和主診醫(yī)師（Attending）∨泄担“正常情況下耿芹，一名主治醫(yī)生評出來后應(yīng)該去做專培醫(yī)生，如果你能力不夠或者考試不及格水评，那么還是只能做下一級醫(yī)生即住院醫(yī)師猩系；但如果你特別努力媚送，正好這個學(xué)科又有需要中燥，你還可以直接跳去做主診醫(yī)師，考試考出來可以直接轉(zhuǎn)中級職稱塘偎×粕妫”這是一個更難激勵人的機制，將年輕醫(yī)生從科研中解救出來战凿，讓他們得到大量實際實踐機會图漓，從而提高臨床水平。

不過媒龟，作為舶來品肄朵，要想在國內(nèi)的土壤下生存，必然要做出改動病囱。邵逸夫醫(yī)院在平衡各方后決定實行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制贰漱，主診醫(yī)師仍舊保持臨床獨立性，而科主任更多是在行政上承擔(dān)協(xié)調(diào)工作继蚪◆の颍“科主任可以進行整個科室的協(xié)調(diào)、以及不同學(xué)科細(xì)分方向的協(xié)調(diào)杨朴，因為他站在更高的位置上明青。”

千禧年后挑乓，逐漸出現(xiàn)頂尖大三甲女责，如中日友好醫(yī)院漆枚、華西醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院也在試行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制抵知。2013年浪读，北京市醫(yī)管局在年曾下發(fā)通知，計劃北京所有市屬醫(yī)院在當(dāng)年年底前全面試點主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制辛藻，每所醫(yī)院至少在3個科室開展主診醫(yī)師試點碘橘。

2016年8月以來，中日友好醫(yī)院開始推行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制吱肌，細(xì)化和完善了傳統(tǒng)的三級醫(yī)師查房制度痘拆，帶來了諸多醫(yī)療服務(wù)和治理模式的改變。主診醫(yī)師競聘上崗氮墨，全面負(fù)責(zé)所診治患者的醫(yī)療纺蛆、教學(xué)和科研工作，對病人的門診规揪、入院桥氏、診斷、 治療妥抬、出院以及隨訪等全部醫(yī)療過程負(fù)責(zé)蛆器。同時還配套護理垂直管理和績效分配改革措施，以主管院長-護理部-科護士長-護士長為管理主線蔓摇，打破醫(yī)護一體的局面和植；績效改革細(xì)化了責(zé)任單元和考核單元，考核到組到人崩绑，打破績效的均等分配铅夷。

論文《主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制對醫(yī)療效率的影響研究》評價了中日友好醫(yī)院主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制實施前后對醫(yī)療效率的變化情況。研究者從醫(yī)院HIS系統(tǒng)中提取平均住院日寂疏、入院患者數(shù)场暮、床位使用率的相關(guān)數(shù)據(jù)，運用間斷時間序列分析忱徙，比較各效率指標(biāo)在主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制實施前后的差異及變化趨勢迁枪。

結(jié)果顯示，實施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制后伸畅，友好醫(yī)院平均住院日顯著縮短隔屠、出院患者數(shù)量顯著增加、床位周轉(zhuǎn)率增加但并不顯著馍驯。論文進而得出結(jié)論：主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制通過績效考核機制和診療小組模式阁危，提高了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，同時下放醫(yī)師權(quán)利和責(zé)任汰瘫，增加了醫(yī)療服務(wù)的靈活性狂打，有效提升了醫(yī)療效率擂煞。

目前，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制仍在試點階段趴乡，如果一家醫(yī)院也想嘗試主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制对省，在劉利民看來，需要一整個架構(gòu)體系去配套晾捏，包括人力資源蒿涎、醫(yī)護配合等方方面面。若試點范圍擴大惦辛，必將重塑當(dāng)前中國的醫(yī)師職稱制度劳秋。