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DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革全面開展潮针、全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面建成并上線運行关噪、藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購工作全面提速擴面畜挥、醫(yī)绷樗拢基金監(jiān)管繼續(xù)重拳出擊……2022年無疑是醫(yī)保改革全面走向深入的一年寿桨。

隨著醫(yī)保改革的持續(xù)發(fā)力玻市、深入推進(jìn)姜架、不斷完善菜犀，醫(yī)保運行基礎(chǔ)不斷夯實乡鼻，管理質(zhì)量不斷提高，人民群眾的醫(yī)保獲得感不斷增強栽斑。

一艇挨、運行基礎(chǔ)不斷夯實

醫(yī)辈信冢基金、信息系統(tǒng)缩滨、醫(yī)保數(shù)據(jù)無疑是保證醫(yī)保制度高效優(yōu)質(zhì)運行的重要基礎(chǔ)吉殃。醫(yī)保局組建以來，持續(xù)在夯基壘臺楷怒、立柱架梁上面下功夫蛋勺，醫(yī)保運行基礎(chǔ)不斷夯實。

一是醫(yī)别荆基金支撐能力不斷增強抱完。2022年，各級醫(yī)保部門持續(xù)優(yōu)化醫(yī)比信荩基金籌資機制巧娱，著力提升預(yù)算管理水平，不斷健全基金運行風(fēng)險評估烘贴、預(yù)警機制禁添，醫(yī)保基金支撐能力不斷增強庸伏∮氲眩《2022年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》（以下簡稱：《統(tǒng)計快報》）數(shù)據(jù)顯示，2022年技乡，我國基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）總收入30697.72億元得惩，年末基金累計結(jié)存42540.73億元。與2018年相比較技碍，基金累計結(jié)存增加19100.73億元皇苫，增長了81.49%。

再來看《統(tǒng)計快報》發(fā)布的另一組數(shù)據(jù)云许。2022年烈拉，職工基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）收入20637.18億元，同比增長8.6%辣候；支出15158.30億元牛拭，同比增長2.8%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入10060.55億元玫斋，同比增長3.5%舀黄；支出9273.42億元，同比增長0.2%蚯涮。從上述發(fā)布的數(shù)據(jù)我們可以看出治专，職工醫(yī)保基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)痹舛ィ基金的收入增長率均高于支出增長率张峰，繼續(xù)保持著“收支平衡泪蔫，略有結(jié)余”的態(tài)勢，說明醫(yī)保制度平穩(wěn)運行的基礎(chǔ)扎實喘批，財務(wù)狀況總體良好撩荣。

不斷增強的醫(yī)保基金支撐能力饶深，不僅為醫(yī)保制度的高效運行奠定了厚實的財務(wù)基礎(chǔ)餐曹，也為醫(yī)保制度改革的順利推進(jìn)提供了有力的經(jīng)濟(jì)支持，更為維護(hù)人民群眾的醫(yī)療保障權(quán)益創(chuàng)造了雄厚的物質(zhì)條件敌厘。

二是信息系統(tǒng)全面建成并上線運行台猴。隨著我國全民醫(yī)保的基本建成以及時代的飛速發(fā)展和不斷進(jìn)步，人民群眾的醫(yī)保服務(wù)需求越來越多樣化俱两、個性化饱狂，對醫(yī)保的規(guī)范化管理、便捷化服務(wù)舶酒、適應(yīng)流動性等方面也有了更高的要求装魁。這一切的實現(xiàn)都離不開功能強大、全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)所提供的技術(shù)支持缰橘。為此逐程，國家醫(yī)保局自組建以來，就將全國統(tǒng)一岗憨、互聯(lián)互通的醫(yī)保信息平臺建設(shè)作為“一把手工程”全力推進(jìn)乳后。

經(jīng)過近四年的不懈努力锁熟，終于在2022年3月實現(xiàn)了醫(yī)保信息系統(tǒng)在全國范圍內(nèi)的全面上線運行帝膊，徹底結(jié)束了過去因為各地各部門自行建設(shè)所形成的系統(tǒng)分割、區(qū)域封閉麸媒、煙囪林立的歷史僻跳，架起了一條橫穿東西、貫通南北的醫(yī)保服務(wù)“網(wǎng)絡(luò)高速公路”胚览。目前茶月，平臺結(jié)算平均響應(yīng)時間0.8秒，性能平均提高3-5倍鹉动；系統(tǒng)有效接入80萬家定點醫(yī)藥機構(gòu)轧坎，覆蓋全國13.4億參保群眾，日結(jié)算1800萬人次泽示，并且實現(xiàn)了數(shù)據(jù)的實時匯集缸血，從而為醫(yī)保服務(wù)的優(yōu)質(zhì)高效和各項改革的順利推進(jìn)提供了強有力的信息支撐。

三是醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量不斷提升械筛。隨著醫(yī)保信息系統(tǒng)全面上線捎泻，醫(yī)保數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化程度不斷提高飒炎，業(yè)務(wù)編碼全面統(tǒng)一，醫(yī)保數(shù)據(jù)的有效性笆豁、完整性和真實性得到了全面提升郎汪，從而為業(yè)務(wù)操作的規(guī)范、經(jīng)辦效率的提升以及醫(yī)保的科學(xué)決策奠定了堅實基礎(chǔ)闯狱，為實現(xiàn)高質(zhì)量的醫(yī)保管理提供了數(shù)據(jù)保障煞赢。

在全國統(tǒng)一的信息系統(tǒng)上線前，許多外出務(wù)工人員在戶籍所在地參加居民醫(yī)保的同時哄孤，往往又在務(wù)工單位參加職工醫(yī)保耕驰，導(dǎo)致重復(fù)參保現(xiàn)象屢見不鮮椎裕。隨著全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)全面上線運行言丧，重復(fù)參保現(xiàn)象得到了有效清理皿进。根據(jù)《統(tǒng)計快報》發(fā)布的數(shù)據(jù)辕寺，截至2022年底，參加職工基本醫(yī)療保險人數(shù)36242萬人臊瞬，比2021年底增加811萬人误扯，同比增長2.3%；參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人數(shù)98328萬人银景，比2021年底減少2538萬人骇瓦，同比下降2.5%。一增一減之間诽粪，反映的不僅是有更多人參加了職工醫(yī)保庶咨，也從一個側(cè)面說明在全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)上線運行之后，重復(fù)參本現(xiàn)象得到治理检碗，參保數(shù)據(jù)得到了全面整理和清洗，質(zhì)量在不斷提升码邻。

二折剃、管理質(zhì)量不斷提高

隨著醫(yī)保制度的健全完善以及制度運行基礎(chǔ)的不斷夯實，醫(yī)保管理質(zhì)量也隨之不斷提高并持續(xù)優(yōu)化像屋，成效明顯怕犁。

（一）基金監(jiān)管繼續(xù)重拳出擊

醫(yī)保基金是人民群眾的“救命錢”己莺、“保命錢”奏甫，全力守護(hù)醫(yī)保基金安全篇恒，有效防范醫(yī)狈鲩埽基金“跑冒滴漏”凶杖，切實維護(hù)人民群眾醫(yī)保權(quán)益，是醫(yī)保部門義不容辭的職責(zé)和使命款筑。

2022年智蝠，全國醫(yī)保系統(tǒng)持續(xù)加大基金監(jiān)管力度，持續(xù)保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢浩出，實現(xiàn)醫(yī)泵荩基金監(jiān)管再升級，通過日常監(jiān)管扶蜻、專項整治巷同、飛行檢查，打出醫(yī)保監(jiān)管組合拳搔绿，倒查兩年半的醫(yī)被硐洌基金使用情況，劍指血液透析法顺、高值耗材等重點領(lǐng)域归闺，取得輝煌成果。《統(tǒng)計快報》數(shù)據(jù)顯示快挡，2022年临辨，全國醫(yī)保系統(tǒng)共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)76.7萬家，處理違法違規(guī)機構(gòu)39.8萬家现蹂，其中解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議3189家筏拢，行政處罰12029家，移交司法機關(guān)657家凑懂；處理參保人員39253人煤痕，其中，暫停醫(yī)闭骱颍卡結(jié)算5489人杭攻，移交司法機關(guān)2025人；共追回醫(yī)保資金188.4億元疤坝；國家醫(yī)保局組織飛行檢查24組次，檢查23個省份的定點醫(yī)療機構(gòu)48家馆铁，查出涉嫌違法違規(guī)資金9.8億元跑揉。

特別是對頂級三甲醫(yī)院——華科大附屬同濟(jì)醫(yī)院違規(guī)行為的查處，不僅彰顯了醫(yī)保部門對欺詐騙保行為“零容忍”的鮮明態(tài)度埠巨，也極大地提高了醫(yī)崩基金監(jiān)管震懾力，取得了良好的社會效果辣垒。

（二）支付方式改革深入推進(jìn)

醫(yī)保支付是加強醫(yī)保管理和深化醫(yī)療改革的重要環(huán)節(jié)望侈，在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為印蔬、控制醫(yī)療費用不合理增長、保障參保人員權(quán)益等方面發(fā)揮著重要的基礎(chǔ)性作用猛疗，是引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置铅州、助推醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要杠桿。

2022年是《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》從破題起步到全面推進(jìn)定合、落地實施的第一年溶瞬。根據(jù)《統(tǒng)計快報》發(fā)布的數(shù)據(jù)，2022年喂惜，206個統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)DRG/DIP支付方式改革實際付費鄙骏。實際付費地區(qū)中，按DRG/DIP付費的定點醫(yī)療機構(gòu)達(dá)到52%服半，病種覆蓋范圍達(dá)到78%碗冈，按DRG/DIP付費的醫(yī)保基金支出占統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)醫(yī)甭司模基金住院支出比例達(dá)到77%笤敞。

從已經(jīng)開始實際付費的地區(qū)來看，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療費用支出尝鬓、尤其是住院費用持續(xù)快速增長的趨勢得到有效控制瞻绝，參保群眾就醫(yī)的自費比例也有所下降，醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)減輕秸讹，醫(yī)碧戳基金的使用效率進(jìn)一步提高。同時璃诀，參與改革的醫(yī)院也積極開展內(nèi)部精細(xì)化管理弧可，逐步改變以往粗放式、規(guī)模擴張式運營機制劣欢，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展棕诵，更加注重內(nèi)部成本控制，更加注重加強醫(yī)療質(zhì)量控制凿将，更加注重提高醫(yī)療效率校套，更加注重醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價值牧抵〉殉祝可以預(yù)見，隨著醫(yī)保支付方式改革的廣泛深入推進(jìn)犀变，醫(yī)保支付作為撬動醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的杠桿作用將得到進(jìn)一步發(fā)揮妹孙，從而開創(chuàng)醫(yī)保患三方共贏的良好局面。

（三）為生育配套政策提供醫(yī)保支持

第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示肢姜，2020年我國出生人口下降到1200萬主渤，總和生育率為1.3，已經(jīng)處于較低生育水平驰闺。為推動實現(xiàn)適度生育水平瘪叉、促進(jìn)人口長期均衡發(fā)展，2022年8月磨搭，包括國家醫(yī)保局在內(nèi)的17部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步完善和落實積極生育支持措施的指導(dǎo)意見》裤能，對醫(yī)保落實生育支持政策提出了明確要求。

總體來看缭亦，我國婦女因生育發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用均有相應(yīng)的政策安排予以保障勿玖，各地已經(jīng)普遍將符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查相關(guān)項目、生育支持藥物納入醫(yī)保支付范圍培穆。與此同時场比，生育保險對參保女職工的生育醫(yī)療費用、產(chǎn)假期間生育津貼待遇等做出了專門的政策安排糙笛，并與職工基本醫(yī)療保險合并實施模庐，有力地保障了生育保險參保職工的合法權(quán)益。根據(jù)《統(tǒng)計快報》發(fā)布的數(shù)據(jù)油宜，截至2022年底掂碱，生育保險參保人數(shù)24608萬人，比2021年底增加856萬人慎冤，同比增長3.6%疼燥。生育保險基金待遇支出891.82億元，同比增長4.7%蚁堤。

（四）農(nóng)村低收入人口醫(yī)療保障基礎(chǔ)更加堅實

確保農(nóng)村低收入人口“基本醫(yī)療有保障”問題醉者，是實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略、實現(xiàn)共同富裕的重要一環(huán)披诗，集中體現(xiàn)了我黨“全心全意為人民服務(wù)”的宗旨和“執(zhí)政為民撬即，以人為本”的執(zhí)政理念。在全面打贏脫貧攻堅戰(zhàn)后呈队，為進(jìn)一步鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果剥槐，健全防范化解因病返貧致貧長效機制，醫(yī)保部門通過優(yōu)化調(diào)整醫(yī)保扶貧政策掂咒，逐步實現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅向統(tǒng)籌基本醫(yī)保抛现、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡谊阐，在堅持醫(yī)保制度普惠性保障功能的同時，增強對困難群眾基礎(chǔ)性、兜底性保障它蛔，確保困難群眾應(yīng)保盡保七萧，從而助力鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略推進(jìn)，扎實推動共同富裕首袍。根據(jù)《統(tǒng)計快報》發(fā)布的數(shù)據(jù)憋勇，2022年，原承擔(dān)醫(yī)保脫貧攻堅任務(wù)的25個省份共資助8899.1萬人參加基本醫(yī)療保險衰呢，支出180.2億元夫凭，人均資助202.6元，農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保率穩(wěn)定在99%以上猪出「痉Γ基本醫(yī)療保險、大病保險鬓催、醫(yī)療救助三重制度累計惠及農(nóng)村低收入人口就醫(yī)14481.7萬人次肺素，減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)1487億元。

三宇驾、人民群眾醫(yī)保獲得感不斷增強

2022年倍靡，醫(yī)保部門一如既往地堅決貫徹黨中央國務(wù)院的決策部署，堅守以人民為中心的服務(wù)理念课舍，錨定“解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂”這一重大政治任務(wù)不放松塌西，堅持以提高人民健康水平為目標(biāo)，統(tǒng)籌疫情防控和醫(yī)保發(fā)展筝尾，開拓創(chuàng)新捡需，攻堅克難，奮發(fā)作為忿等，不斷提升人民群眾醫(yī)療保障質(zhì)量和保障水平栖忠，人民群眾的醫(yī)保獲得感不斷增強。

（一）藥品目錄調(diào)整工作常態(tài)化

國家醫(yī)保局組建以來贸街，實現(xiàn)了基本醫(yī)保藥品目錄一年一調(diào)整庵寞，常態(tài)化制度化的藥品目錄動態(tài)調(diào)整機制初步形成，更多救命好藥被納入基本醫(yī)保藥品目錄薛匪，基本醫(yī)療保障質(zhì)量不斷提升朗溶。根據(jù)《統(tǒng)計快報》發(fā)布的數(shù)據(jù)，《國家基本醫(yī)療保險腥默、工傷保險和生育保險藥品目錄（2022年）》收載西藥和中成藥共2967種彼窥，與第一版基本醫(yī)保藥品目錄所收載的1535種藥品相比，增加了1432種匿微。

特別需要提及的是写阐，自2018年國家醫(yī)保局成立以來雕零，連續(xù)5年開展醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判，累計618種藥品新增進(jìn)入目錄范圍蝉择，其中2022年新增111種斟漏。這些經(jīng)談判準(zhǔn)入的藥品在此前雖然療效明顯，但大都價格偏高蛀植，普通老百姓普遍難以承受存研，但經(jīng)過談判降價并納入醫(yī)保目錄后，大幅減輕了患者負(fù)擔(dān)填要、提升了用藥可及性苦厅、有力維護(hù)了制度的公平性。

（二）藥耗集采工作持續(xù)提速擴面

2022年1月关串，國務(wù)院常務(wù)會議決定常態(tài)化制度化開展藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購拧廊，持續(xù)降低醫(yī)藥價格，真正實現(xiàn)患者受益悍缠∝孕澹《統(tǒng)計快報》數(shù)據(jù)顯示，2022年飞蚓，共開展1批化學(xué)藥和1批高值醫(yī)用耗材國家組織集中帶量采購滤港，覆蓋60種藥品和5種骨科脊柱類耗材，平均降價幅度分別為48%和84%趴拧。2018年以來溅漾，已累計開展7批國家組織藥品集中帶量采購，共采購294種藥品著榴，平均降幅超50%添履；開展3批國家組織高值醫(yī)用耗材集采，納入冠脈支架脑又、人工關(guān)節(jié)和脊柱類骨科耗材暮胧，平均降幅超80%。

通過陽光集采噪终，過去虛高的藥耗價格被不斷降低磕泡，老百姓的用藥費用負(fù)擔(dān)不斷減輕，患者真正享受到了醫(yī)保改革的實惠痒蛇，充分彰顯了醫(yī)保制度的民生本色萎括。

（三）異地就醫(yī)直接結(jié)算更加順暢

隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展，人員流動已成常態(tài)俺下，實現(xiàn)異地就醫(yī)費用的直接結(jié)算已成為流動人員的生活剛需和普遍訴求巡蛋。

2022年，醫(yī)保部門繼續(xù)聚焦人民群眾異地就醫(yī)的“急難愁盼”問題预铁，采取一系列有效舉措嚣赤，不斷破解難點公掰、舒緩?fù)袋c、疏通堵點揪孕，著力提升異地就醫(yī)直接結(jié)算的便利性和順暢度肿夜。7月桶求，國家醫(yī)保局梧杯、財政部發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》，要求統(tǒng)一住院薯演、普通門診和門診慢特病費用跨省直接結(jié)算基金支付政策撞芍，支持跨省異地就醫(yī)長期居住人員在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇。

隨著全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)的全面建成和上線運行跨扮，以及異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的落地實施序无，人民群眾異地就醫(yī)的醫(yī)保獲得感不斷提升。《統(tǒng)計快報》數(shù)據(jù)顯示衡创，截至2022年底帝嗡，住院費用跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量為6.3萬家；普通門診費用跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)8.9萬家璃氢，跨省聯(lián)網(wǎng)定點零售藥店22.6萬家哟玷。2022年，住院費用跨省直接結(jié)算568.8萬人次一也，涉及醫(yī)療總費用1278.27億元巢寡，醫(yī)保基金支付762.33億元椰苟；門診費用跨省直接結(jié)算3243.6萬人次抑月，涉及醫(yī)療費用76.80億元，基金支付46.85億元跷塘。實現(xiàn)每個縣至少有一家定點醫(yī)療機構(gòu)能夠提供包括門診費用在內(nèi)的醫(yī)療費用跨省直接結(jié)算服務(wù)苗鸦，實現(xiàn)高血壓、糖尿病跋共、惡性腫瘤門診放化療外羽、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋瞒籍。

（四）答優(yōu)做好疫情防控“加試題”

2022年枕褂，我國疫情防控工作面臨著新形勢、新變化奇忆、新挑戰(zhàn)桌蟋。全國醫(yī)保系統(tǒng)堅決貫徹黨中央決策部署，始終堅持“人民至上享处、生命至上”篮踏，繼續(xù)落實“兩個確闭『埃”政策，持續(xù)做好新冠肺炎救治醫(yī)療保障工作和新冠病毒疫苗及接種費用保障工作你踩，及時將符合條件的阿茲夫定片和清肺排毒顆粒等新冠治療藥物納入醫(yī)保目錄诅岩，指導(dǎo)地方按規(guī)定支付在醫(yī)院看病就醫(yī)時的核酸檢測費用，有效解除了患者和醫(yī)療機構(gòu)的后顧之憂带膜。與此同時吩谦，充分發(fā)揮醫(yī)保部門職能作用，努力降低核酸檢測費用膝藕，著力減輕群眾負(fù)擔(dān)式廷。

據(jù)統(tǒng)計，2021年至2022年芭挽，全國累計結(jié)算新冠病毒疫苗及接種費用1500余億元滑废。經(jīng)過兩輪全國聯(lián)調(diào)，將核酸檢測單人單檢價格從每人份不超過40元降至不超過16元袜爪，多人混檢價格從每人份不超過10元降至不超過5元蠕趁，大規(guī)模檢測每人份降至3.5元以下，抗原檢測“項目價格+檢測試劑”收費不高于每人份6元辛馆。目前俺陋，部分省份核酸和抗原檢測已降到更低水平。2022年怀各，除了社會層面的核酸檢測費用主要由財政資金支付外央垢，全年醫(yī)保基金支付患者在醫(yī)院看病就醫(yī)時發(fā)生的核酸檢測費用43億元士挽。

面對疫情帶來的一次又一次沖擊泞征，各級醫(yī)保部門認(rèn)真做好疫情防控這道“加試題”，用實際行動彰顯了責(zé)任擔(dān)當(dāng)您脂，為人民生命安全和身體健康无俏、經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展貢獻(xiàn)了醫(yī)保力量。