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如何更好地發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的作用囚誓，有效減輕人民群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升人民群眾的健康保障水平窍蟹，已成為各界關(guān)注熱點(diǎn)醋皂⊥そ幔《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》等綱領(lǐng)性文件均提出要加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)舟到、豐富商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給。黨的二十大報(bào)告也強(qiáng)調(diào)臀嘱，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接章理，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這些頂層設(shè)計(jì)都對商業(yè)健康保險(xiǎn)的下一步發(fā)展提出了更明確的目標(biāo)和更高的要求嘴父。

近年來杂蒙，在政策支持和監(jiān)管引導(dǎo)下，伴隨著人民群眾收入水平的提高和健康意識的增強(qiáng)企悦，商業(yè)健康保險(xiǎn)保持著較快的發(fā)展速度台腥，產(chǎn)品種類日漸豐富，服務(wù)范圍不斷拓寬绒北。2021年黎侈，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入超過8800億元，較2017年增長了1倍多闷游，賠付支出達(dá)4085億元峻汉，較2017年增長了2倍多（見圖1）。

特別是隨著互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)與保險(xiǎn)行業(yè)的不斷融合脐往，借助互聯(lián)網(wǎng)渠道休吠，保障群眾自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)蓬勃發(fā)展。部分地區(qū)也在積極探索發(fā)展城市定制型的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，將既往癥人群和老年人群納入了保障范圍瘤礁。2021年商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出占當(dāng)年衛(wèi)生總費(fèi)用的比例達(dá)5.4%阳懂，較2017年提升了近3個百分點(diǎn)（見圖2）。

由此可以看出蔚携，商業(yè)健康保險(xiǎn)的保障功能日益凸顯希太，在滿足人民群眾多樣化、多層次的健康保障需求方面發(fā)揮了積極作用那辰。但和發(fā)達(dá)國家相比拳鹉，還有較大差距，同我國人民群眾日益增長的高質(zhì)量的健康保障需求相比绑燃，也有很大的提升空間乍之。當(dāng)前，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)仍然有一些需要完善的地方出毁，主要包括以下幾方面促奇。

商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的供需匹配尚有提升空間

從需求端來看，人民群眾目前的保障訴求主要是減輕自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)管剂，特別是醫(yī)保目錄外的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用露龙。2021年，我國衛(wèi)生總費(fèi)用中個人衛(wèi)生支出的比例達(dá)27.7%崇槽，給商業(yè)健康保險(xiǎn)留有很大發(fā)展空間注辜。另外，隨著我國老齡化加速秆廉，老年人群的護(hù)理服務(wù)需求持續(xù)增長策洒，更加需要發(fā)展商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)填補(bǔ)長期護(hù)理服務(wù)保障的缺口。

從供給端來看顽腾，目前商業(yè)健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)還是以疾病保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)為主近零，商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)仍處在剛起步的階段，當(dāng)前發(fā)展非常緩慢抄肖。其中久信，疾病保險(xiǎn)以保障重大疾病為主，采取定額賠付的方式漓摩，兼具醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償和收入損失補(bǔ)償?shù)碾p重功能裙士。相比疾病保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)的價格相對低廉幌甘，但目前市場上的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品以短期險(xiǎn)居多潮售，缺乏長期穩(wěn)定的保障能力。此外锅风，由于商業(yè)健康保險(xiǎn)積累時間較短酥诽，一些產(chǎn)品設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)鞍泉、數(shù)據(jù)不足，現(xiàn)有的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品難以滿足老年群體肮帐、既往癥患者等特殊人群差異化咖驮、個性化的需求。

對于商業(yè)健康保險(xiǎn)來說代徒，產(chǎn)品是最基本的載體市口。下一步，要繼續(xù)豐富商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給昔黍。通過政策引領(lǐng)穗俩、制度完善、部門間協(xié)同配合伴糟、信息互聯(lián)互通等方面熏祝，增強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的供給能力。加快商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新壮焰，大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有機(jī)銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)们眶，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費(fèi)用，滿足人民群眾日益增長的健康險(xiǎn)保障需求费武。

商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營能力還需進(jìn)一步強(qiáng)化

我國的保險(xiǎn)業(yè)復(fù)業(yè)迄今僅40多年嘶违，目前仍處在發(fā)展的初級階段。從商業(yè)健康保險(xiǎn)的角度來說耽翁，專業(yè)化經(jīng)營能力還需更進(jìn)一步旭贬。

在理念方面，從監(jiān)管的角度一直在強(qiáng)調(diào)專業(yè)化經(jīng)營燥翅，但監(jiān)管要求目前沒有完全落實(shí)到位骑篙，專業(yè)化經(jīng)營所需要的人蜕提、財(cái)森书、物配置仍然不足。比如一些公司僅僅將前臺銷售納入事業(yè)部管理谎势，而對中后臺的產(chǎn)品設(shè)計(jì)凛膏、客服等還是與其他的業(yè)務(wù)板塊共享。商業(yè)健康保險(xiǎn)是一項(xiàng)專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)脏榆、管理難度大的業(yè)務(wù)猖毫，需要一支高素質(zhì)的人才隊(duì)伍。但目前相關(guān)專業(yè)的人才仍然匱乏须喂，特別是缺乏有醫(yī)學(xué)相關(guān)背景的復(fù)合型專業(yè)人才吁断。從發(fā)揮專業(yè)作用的角度來說，我國的專業(yè)健康險(xiǎn)公司尚未達(dá)到成立之初的預(yù)期和目標(biāo)坞生，未能真正形成市場的專業(yè)化競爭力仔役，在這些方面也有提升的空間妒贞。

從保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)部來看，經(jīng)營基礎(chǔ)不夠扎實(shí)惠所，一些基本行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)仍然欠缺剑银。經(jīng)營商業(yè)健康保險(xiǎn)也需要對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行管控，而對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)分級評級的標(biāo)準(zhǔn)目前尚缺更掺，如何區(qū)分合理醫(yī)療費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)還未形成锄垛。以商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)為例，這一市場剛剛起步拴挫，發(fā)展非常緩慢默峦，各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)也不健全，沒有形成統(tǒng)一的給付標(biāo)準(zhǔn)揩榴，也沒有對護(hù)理人員和護(hù)理機(jī)構(gòu)的分級評價標(biāo)準(zhǔn)摸马，在這些方面都需要進(jìn)一步推進(jìn)。

從承保方式來看胧扇，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的承保方式還是以個人投保為主五逢。而一些發(fā)達(dá)國家及市場的商業(yè)健康保險(xiǎn)則是以團(tuán)體投保為主，能夠更好地平滑風(fēng)險(xiǎn)水平牢贸，將一些既往癥人群和特殊人群竹观、風(fēng)險(xiǎn)人群納入保障范圍。我國在這方面還需要相應(yīng)的政策支持和引導(dǎo)潜索，如更好地運(yùn)用企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金支持團(tuán)體健康保險(xiǎn)發(fā)展臭增。

因此，要持續(xù)提升商業(yè)健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營能力竹习。一是夯實(shí)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展基礎(chǔ)誊抛，包括制定健康管理的經(jīng)營標(biāo)準(zhǔn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)的目錄整陌，加快研究護(hù)理人員和護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)評價標(biāo)準(zhǔn)和管理標(biāo)準(zhǔn)拗窃，探索研究醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行為的分級評級標(biāo)準(zhǔn)等。二是落實(shí)監(jiān)管要求泌辫，積極推進(jìn)《健康保險(xiǎn)管理辦法》相關(guān)要求落地随夸，為商業(yè)健康保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)專業(yè)化發(fā)展形成制度支撐，同時強(qiáng)化商業(yè)健康保險(xiǎn)獨(dú)立核算震放，真正實(shí)現(xiàn)專業(yè)化經(jīng)營宾毒。三是在風(fēng)險(xiǎn)可控的前提之下，鼓勵保險(xiǎn)公司在相關(guān)業(yè)務(wù)領(lǐng)域進(jìn)行探索和創(chuàng)新殿遂。四是推進(jìn)健康管理和健康保險(xiǎn)真正達(dá)到深度融合卸橘，充分發(fā)揮健康管理在疾病預(yù)防、慢病管理和康復(fù)護(hù)理等方面的作用盔锦，實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)從“保疾病”向“保健康”的方向轉(zhuǎn)變塞这。

商業(yè)健康保險(xiǎn)的頂層設(shè)計(jì)需更加清晰塔苦、細(xì)致

《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》等重要文件，都非常明確地提出加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)闽但，但在具體落地時医窖，還需要對相關(guān)要求更進(jìn)一步。包括商業(yè)健康保險(xiǎn)的保障范圍阁喉、保障水平蔽树，如何與基本醫(yī)保銜接等方面，都需要有制度化的噪设、更加清晰的設(shè)計(jì)碗挟，要形成鼓勵商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的一整套的制度機(jī)制。

對此乔墙，筆者有如下建議竞谒。

一是需要明確商業(yè)健康保險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系中的定位、功能腔召。厘清基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)各自的保障范圍和保障水平杆查，對于商業(yè)健康保險(xiǎn)“保什么、怎么保臀蛛、保多少”還需要有更明確的規(guī)范和指導(dǎo)亲桦，從而進(jìn)一步發(fā)揮市場機(jī)制的作用和商業(yè)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)保障功能，促進(jìn)各類醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接浊仆，有效降低人民群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)客峭。

二是發(fā)揮基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)的協(xié)同作用。實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的穩(wěn)健可持續(xù)發(fā)展抡柿，要控制不合理的舔琅、乃至虛假的醫(yī)療費(fèi)用支出。在對不合理醫(yī)療費(fèi)用審核方面洲劣，應(yīng)該加強(qiáng)協(xié)同管理备蚓。

三是規(guī)范商業(yè)健康產(chǎn)品設(shè)計(jì)。目前闪檬，市場上的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品大都是公司自行探索星著，有的側(cè)重于保障目錄內(nèi)的自付費(fèi)用购笆，有的側(cè)重于目錄外的藥品和服務(wù)坐署，有的保障住院醫(yī)療費(fèi)用，有的保障門診醫(yī)療費(fèi)用挥挚。如果要真正發(fā)揮出商業(yè)健康保險(xiǎn)的專業(yè)作用玻岳，還需在保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)突出引導(dǎo)和監(jiān)管。

四是加強(qiáng)部門之間的協(xié)同配合卜伟。推動保險(xiǎn)行業(yè)與醫(yī)保部門别孵、衛(wèi)生健康部門積極溝通声碴、密切配合，探索推進(jìn)各主體間有關(guān)信息互聯(lián)葛窜、數(shù)據(jù)共通扫应，為發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)營造良好的外部環(huán)境。通過構(gòu)建良好的協(xié)同機(jī)制珊侍，在健全多層次醫(yī)療保障體系上同向發(fā)力忽秕，從而有效解決老百姓多層次、多樣化的保障需求豹谎，為老百姓提供更好的健康保障服務(wù)悦要。（ZGYB-2023.02）