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新中國成立后，我國建立了公費(fèi)醫(yī)療睛竣、勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療晰房。改革開放后，我國計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型射沟，相應(yīng)的醫(yī)療保障體系進(jìn)行改革和完善殊者。1998年至2008年，為解決日益嚴(yán)重的醫(yī)療費(fèi)用增長和醫(yī)療衛(wèi)生浪費(fèi)验夯，建立醫(yī)療保障約束機(jī)制猖吴。2009年，中共中央國務(wù)院提出了建立多層次醫(yī)療保障體系簿姨。2020年距误，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中明確強(qiáng)化基本醫(yī)療保險簸搞、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能扁位，促進(jìn)各類醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接。多層次醫(yī)療保障已經(jīng)突破傳統(tǒng)基于醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充型趁俊，向服務(wù)補(bǔ)充型和互補(bǔ)型發(fā)展域仇。

機(jī)構(gòu)建立：國家醫(yī)保局掛牌完骑，資源整合聯(lián)動順暢

醫(yī)保局的成立將消除資源分割格局，使醫(yī)療保險基金使用效率得到提升础恰，統(tǒng)一的信息系統(tǒng)將大幅度降低制度運(yùn)行成本谢佩。2018年5月31日，國家醫(yī)保局正式掛牌呻舆，將人力資源和社會保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險绷举、生育保險職責(zé)，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)芯拇，國家發(fā)展和改革委員會的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理職責(zé)嘉散，民政部的醫(yī)療救助職責(zé)整合，組建國家醫(yī)療保障局双漫，作為國務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)完憨。這將有利于促進(jìn)公平，讓每個人都在同一制度下享受保障刑吕，統(tǒng)一管理醫(yī)保制度巫庵，有利于發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管作用，減少醫(yī)保資金的花費(fèi)端伪，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長右冻。此外，醫(yī)保局的設(shè)立有利于“三醫(yī)”聯(lián)動著拭，推動公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制国旷，從而更有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)，讓老百姓從中受益茫死。對老百姓來說跪但，雖然目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的保障水平較高，居民醫(yī)保峦萎、新農(nóng)合仍難與其整合屡久，但是歸屬同一個部門管理，為制度整合打下基礎(chǔ)爱榔。

系統(tǒng)完善：新醫(yī)保系統(tǒng)快速推進(jìn)被环，全國統(tǒng)一平臺建設(shè)完成

新醫(yī)保平臺及后續(xù)信息化建設(shè)快速推進(jìn)。二十大報告提出“健全社會保障體系”详幽，把保障人民群眾病有所醫(yī)作為國家醫(yī)療保障體系的核心目標(biāo)筛欢。國家陸續(xù)發(fā)布《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》、《DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃》唇聘、《國家醫(yī)保監(jiān)管條例》蝴勉、《關(guān)于進(jìn)一步深化推進(jìn)醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化工作的通知》、《關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)保信息平臺便民服務(wù)應(yīng)用的通知》、《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫生肖、規(guī)則庫管理辦法（試行）》及深化醫(yī)保異地就醫(yī)改革等相關(guān)政策舀蚕，深入推進(jìn)“公平醫(yī)保、法治醫(yī)保盘瞄、安全醫(yī)保厢申、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)惫蹋”建設(shè)钧饥，全面提高醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細(xì)化驳鸿、服務(wù)便捷化童唧、改革協(xié)同化水平，充分表明數(shù)智化钉呐、標(biāo)準(zhǔn)化镐胃、網(wǎng)絡(luò)化在建設(shè)現(xiàn)代化醫(yī)療保障體系中的重要地位。

未來一段時間國家將持續(xù)加強(qiáng)優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)桶现。醫(yī)保支付改革（DRG/DIP）躲雅、門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算、基金使用監(jiān)督和定點(diǎn)管理等方面要求骡和，具體體現(xiàn)包括優(yōu)化三重保障制度相赁，加大醫(yī)療救助托底功能；著力推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革慰于，聚焦抓擴(kuò)面钮科、建機(jī)制、打基礎(chǔ)婆赠、推協(xié)同绵脯，逐步推進(jìn)統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)休里、病種蛆挫、醫(yī)保基金的全面覆蓋妙黍；深化長護(hù)保險試點(diǎn)悴侵，減輕失能照護(hù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)；支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展酷雌，建立醫(yī)防融合長效機(jī)制灌滤；建立應(yīng)急救助機(jī)制，應(yīng)對重大疾病救治風(fēng)險游禽。鼓勵引導(dǎo)商保發(fā)展誉芙，發(fā)揮醫(yī)商多元保障合力健娄；健全網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)安全保護(hù)制度體系；加強(qiáng)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫笋窍、規(guī)則庫管理，實(shí)施智能監(jiān)管锁销，強(qiáng)化監(jiān)管覆蓋项凉，完善舉報獎勵，促進(jìn)全民監(jiān)督赦牧，強(qiáng)化現(xiàn)場檢查巧糖、飛行檢查，以提升監(jiān)管效能胳瑟，促進(jìn)基金有效使用蜻蒋；實(shí)行信用管理，引導(dǎo)誠實(shí)守信厢岂；加強(qiáng)經(jīng)辦能力建設(shè)光督，大力推進(jìn)服務(wù)下沉；適應(yīng)新業(yè)態(tài)的服務(wù)塔粒，鞏固提升參保質(zhì)量结借；持續(xù)系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)；不斷延伸醫(yī)保信息平臺服務(wù)的深度和廣度卒茬，持續(xù)提升智能化服務(wù)水平船老，推進(jìn)公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化，醫(yī)保電子憑證和移動支付廣泛應(yīng)用圃酵，就醫(yī)結(jié)算更加便捷柳畔，實(shí)現(xiàn)一站服務(wù)、一窗辦理郭赐、一單結(jié)算薪韩。全面提升醫(yī)保數(shù)據(jù)治理水平，加快推進(jìn)醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用捌锭，充分發(fā)揮醫(yī)保大數(shù)據(jù)為民服務(wù)作用躬存，堅(jiān)持傳統(tǒng)與創(chuàng)新并行，加快推動智能化同時提高適老化水平攒陋；全面建立醫(yī)保信息化運(yùn)維管理體系灶花。

2022年，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建成投用筒煌。醫(yī)保信息平臺涵蓋支付方式艰吏、跨省份異地就醫(yī)、公共服務(wù)拱宗、藥品和醫(yī)用耗材招采等14個子系統(tǒng)涣累，目前已陸續(xù)落地應(yīng)用隆鹤，可滿足幾百個統(tǒng)籌區(qū)多樣化的業(yè)務(wù)需求。新平臺已經(jīng)在異地就醫(yī)結(jié)算蹦争、支付方式改革汪请、醫(yī)保智能監(jiān)管、藥品集中采購瑞捂、醫(yī)藥價格監(jiān)測等領(lǐng)域發(fā)揮重要作用贸左。新平臺功能完備、響應(yīng)高效酷麦、運(yùn)行穩(wěn)定矿卑，住院結(jié)算平均響應(yīng)時間約0.8秒，比舊系統(tǒng)性能平均提升3至5倍沃饶。醫(yī)保信息平臺形成了標(biāo)準(zhǔn)全國統(tǒng)一母廷、數(shù)據(jù)兩級集中、平臺分級部署糊肤、網(wǎng)絡(luò)全面覆蓋琴昆、項(xiàng)目建設(shè)規(guī)范、安全保障有力的平臺格局馆揉，支撐醫(yī)弊颠郑跨區(qū)域、跨層級把介、跨業(yè)務(wù)勤讽、跨部門、跨系統(tǒng)的信息共享拗踢、業(yè)務(wù)協(xié)同和服務(wù)融通脚牍，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)“一網(wǎng)通辦”“一窗辦結(jié)”。醫(yī)療保障行業(yè)進(jìn)入依托全國統(tǒng)一大平臺巢墅，挖掘全國醫(yī)保大數(shù)據(jù)新動能碗品、打造全國醫(yī)保大服務(wù)新格局的新階段。平臺建設(shè)的投入將繼續(xù)保持增長美卒，數(shù)據(jù)要素的價值將得以充分釋放芽嗓。國家將持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保管理全領(lǐng)域、醫(yī)保服務(wù)全流程轿战、醫(yī)保數(shù)據(jù)全周期應(yīng)用班卖，醫(yī)保行業(yè)信息化投入將繼續(xù)保持增長。

政策支持：頂層與行業(yè)政策促進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)開放共享

政策不斷落地支持醫(yī)保改革载蜓，促進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)開放共享呆纤，鼓勵商業(yè)保險有效補(bǔ)充醫(yī)療保險。中國已基本建立了以基本醫(yī)療保險為主體肄绢，醫(yī)療救助為底線屯片，補(bǔ)充醫(yī)療保險為共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系无价。2019年實(shí)施的新版《健康保險管理辦法》進(jìn)一步肯定了健康險在我國多層次醫(yī)療保障體系的重要地位，鼓勵保險公司開發(fā)多樣的健康保險產(chǎn)品床重，支持保險公司開展健康管理服務(wù)琳柱。2020年2月頒布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確了促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展，促進(jìn)各類醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接拙徽。國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2022年重點(diǎn)工作任務(wù)》指出刨沦，2022年，中國將繼續(xù)支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品斋攀，更好地覆蓋基本醫(yī)療保險不支付的費(fèi)用已卷。全民醫(yī)療保障的“十四五”規(guī)劃也鼓勵商業(yè)健康保險的發(fā)展梧田。它鼓勵產(chǎn)品創(chuàng)新淳蔼，支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、疾病裁眯、康復(fù)鹉梨、護(hù)理和生育等多個領(lǐng)域提供綜合性健康保險產(chǎn)品和服務(wù)。逐步將新醫(yī)療技術(shù)穿稳、新藥物和新設(shè)備應(yīng)用納入商業(yè)健康保險保障范圍存皂。

《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》

2021年9月29日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》逢艘。規(guī)劃特別提出了“建設(shè)智慧醫(yī)钡┐”的發(fā)展目標(biāo)，并從管理它改、服務(wù)物轮、基礎(chǔ)設(shè)施等方面，提出了醫(yī)保信息化建設(shè)的重點(diǎn)任務(wù)引苇，包括加強(qiáng)信息基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)怖征、運(yùn)用智慧醫(yī)保加強(qiáng)管理、提升服務(wù)水平牌鹊、推進(jìn)數(shù)據(jù)共享等视以。從“藍(lán)圖”中不難看出，隨著數(shù)字技術(shù)與醫(yī)療領(lǐng)域的深入融合己倾，醫(yī)保的數(shù)字化购哺、智慧化發(fā)展亦成為重要趨勢，其對于提升醫(yī)療保障的可及性蔫迅、公平性具有重要價值扔相。規(guī)劃在“總體要求”中強(qiáng)調(diào)：“建設(shè)智慧醫(yī)保。醫(yī)療保障信息化水平顯著提升翻框，全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺全面建成厚遗，‘互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康’醫(yī)保服務(wù)不斷完善腺首，醫(yī)保大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)控全面應(yīng)用，醫(yī)保電子憑證普遍推廣黔攒，就醫(yī)結(jié)算更加便捷趁啸。”

在具體措施上督惰，第一不傅，是加強(qiáng)信息基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)；第二赏胚，要運(yùn)用智慧醫(yī)保加強(qiáng)管理访娶；第三，要提升醫(yī)保便民服務(wù)水平觉阅；第四崖疤，也是與醫(yī)保數(shù)據(jù)要素最為相關(guān)的一點(diǎn)，即推進(jìn)數(shù)據(jù)共享典勇。通過全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺劫哼，實(shí)現(xiàn)跨地區(qū)、跨部門數(shù)據(jù)共享割笙，做好醫(yī)保數(shù)據(jù)分級分類管理权烧，探索建立與衛(wèi)生健康、藥監(jiān)等部門信息共享機(jī)制勉惋。按規(guī)定探索推進(jìn)醫(yī)療保障信息平臺與商業(yè)健康保險信息平臺信息共享励邓。如此，商業(yè)保險便能利用醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行客戶畫像分析從而擴(kuò)大商業(yè)保險服務(wù)滲透的程度丧爸，使得商業(yè)保險成為基本醫(yī)療保險的有力補(bǔ)充窟礼，也真正成為構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。