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DRG（疾病診斷相關(guān)分組）/DIP（按病種分值付費(fèi)）支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃已進(jìn)入第二年罗岖，各地正圍繞建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制這一目標(biāo)氏诽，加快推進(jìn)改革艰山。湖北省武漢市作為國(guó)家首批DRG支付試點(diǎn)城市墨仰，已于2021年實(shí)現(xiàn)了DRG實(shí)際付費(fèi)性宏。武漢大學(xué)人民醫(yī)院順應(yīng)醫(yī)保改革大勢(shì)漠盔，邊學(xué)習(xí)萍卑、邊實(shí)踐唉奇，邊摸索灯烤、邊反饋，不斷完善管理闻街。在改革初期欧蠢，我們也曾遇到一些成本與費(fèi)用方面的問(wèn)題和困惑。通過(guò)實(shí)踐我們發(fā)現(xiàn)架讳，對(duì)診療過(guò)程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化榴烦，并據(jù)此測(cè)算實(shí)際成本，用于指導(dǎo)院內(nèi)對(duì)臨床的支付文饱，可以有效提高DRG支付的精準(zhǔn)度绝壹。

組內(nèi)費(fèi)用差異大

在醫(yī)院落實(shí)DRG過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)，DRG分組過(guò)粗會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保支付與一部分臨床診療過(guò)程之間難以匹配融吓。從原理上看匿党，DRG與DIP兩種支付方式都是將臨床過(guò)程相似、資源消耗相近的病例組合在一起寓落。而實(shí)際上括丁，DIP將疾病分成13000多組，DRG卻只分了618個(gè)組伶选。這意味著DRG很難確保組內(nèi)病例之間資源消耗接近史飞。

比如，常見(jiàn)的腦血管介入組BE29仰税，DRG支付標(biāo)準(zhǔn)為11萬(wàn)元左右构资。但是抽诉，BE29中所包含的顱內(nèi)動(dòng)脈相關(guān)的手術(shù)操作難度大且花費(fèi)高，費(fèi)用需要15萬(wàn)～16萬(wàn)元吐绵。對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)迹淌，收治這類患者意味著治療難度大、風(fēng)險(xiǎn)高己单、醫(yī)保支付率低唉窃，因此缺少積極性。制度設(shè)計(jì)時(shí)的考慮是同一個(gè)病組中有結(jié)余的病例也有虧損的病例纹笼，可以實(shí)現(xiàn)平衡纹份。但現(xiàn)實(shí)情況是患者會(huì)根據(jù)治療難度選擇醫(yī)院，各家醫(yī)院收治的病例存在結(jié)構(gòu)性差異炫允，有的醫(yī)院在一些病組上會(huì)一直虧損培幽。

歷史數(shù)據(jù)有局限

支付標(biāo)準(zhǔn)預(yù)設(shè)往往難以兼顧特殊情況。DRG的參數(shù)設(shè)定是基于前3年的歷史數(shù)據(jù)睛村，這意味著一些新項(xiàng)目新技術(shù)由于沒(méi)有歷史數(shù)據(jù)而無(wú)法入組绎编。此外，因?yàn)橹Ц稑?biāo)準(zhǔn)是預(yù)設(shè)的川骗，也就抹平了診療中的個(gè)性化差異曙悠，難以覆蓋特殊病例。比如核宿，有些患者經(jīng)過(guò)診斷入組烘韩，正常來(lái)講，其所在病組的支付標(biāo)準(zhǔn)是夠用的顾篡。但是如果患者在住院期間發(fā)生心肌梗死或者肺部感染室用，治療方案變復(fù)雜了，那原來(lái)的支付標(biāo)準(zhǔn)顯然就不夠了在竹。

同樣添瓷，支付標(biāo)準(zhǔn)的制定基于歷史數(shù)據(jù)也意味著過(guò)去存在的不合理診療費(fèi)用和重復(fù)計(jì)費(fèi)也可能被合理化。這就導(dǎo)致一些病組的支付標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于寬松值纱，不利于通過(guò)醫(yī)保杠桿規(guī)范診療行為鳞贷，甚至可能助長(zhǎng)新的浪費(fèi)行為。

醫(yī)院如何破解

針對(duì)這些問(wèn)題虐唠，武漢大學(xué)人民醫(yī)院在醫(yī)保管理實(shí)踐中搀愧，探索出解決問(wèn)題的新路徑：制定院內(nèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，合理激勵(lì)臨床醫(yī)生疆偿。

我們按照臨床路徑咱筛，提取某一個(gè)病種、某一個(gè)治療方式所涉及的全部診療項(xiàng)目杆故，結(jié)合物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)迅箩，計(jì)算這些診療項(xiàng)目所需費(fèi)用并疊加溉愁，從而形成了該病種、該治療方式的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療資源消耗饲趋，并按照這一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)科室支付拐揭。

例如，在股骨頭壞死人工關(guān)節(jié)置換中奕塑，臨床路徑已經(jīng)明確規(guī)定了第幾天要做哪些診療項(xiàng)目愧陈。我們測(cè)算出在我院此手術(shù)費(fèi)用為6.9萬(wàn)元。盡管醫(yī)保對(duì)該DRG組的支付標(biāo)準(zhǔn)是6.7萬(wàn)元（人工關(guān)節(jié)假體集中帶量采購(gòu)前）踏蚓，但醫(yī)院認(rèn)可了6.9萬(wàn)元這個(gè)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)激撮，就以此標(biāo)準(zhǔn)對(duì)科室進(jìn)行支付姚不。

對(duì)于沒(méi)有國(guó)家臨床路徑的病種惫投，醫(yī)院同樣可以在實(shí)行院內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化診療后，核算病種成本衷玩。比如蹬谁，前面提到的BE29病組，我們?cè)谠簝?nèi)將其進(jìn)一步細(xì)化為顱內(nèi)盾倍、顱外癞烈、取栓三種類型，并對(duì)科室采取不同的支付標(biāo)準(zhǔn)膀钝。

對(duì)于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)中的“虛高”問(wèn)題堕常，醫(yī)院也采取了同樣的辦法。在醫(yī)院醫(yī)保萎煤、醫(yī)療缤弦、設(shè)備、藥械彻磁、物價(jià)等相關(guān)職能部門(mén)共同參與下碍沐，醫(yī)院以標(biāo)準(zhǔn)化診療過(guò)程為依據(jù)，將臨床實(shí)踐中發(fā)生的不合理的費(fèi)用剔除衷蜓，重新核算病組成本累提。

例如，針對(duì)某個(gè)病種的診療過(guò)程磁浇，醫(yī)院通過(guò)減少封堵器使用數(shù)量斋陪、替換非常規(guī)高級(jí)抗生素、減少重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間置吓、減少術(shù)中造影次數(shù)鳍贾、對(duì)吸痰管進(jìn)行替換、降低深靜脈血栓檢查頻次等措施交洗，該病種的耗材費(fèi)用從90000元左右到降低到62000元左右骑科。

對(duì)于特殊病例橡淑，因?yàn)椴∏閺?fù)雜、住院期間病情變化導(dǎo)致的費(fèi)用增加账菊，允許科室到醫(yī)保辦進(jìn)行申訴祥喳。經(jīng)專家討論，如果合理就給予一定的政策傾斜册吹。

對(duì)于新技術(shù)新項(xiàng)目貌硬，醫(yī)保沒(méi)有相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院開(kāi)展評(píng)審馒狡，認(rèn)為屬于原始創(chuàng)新的項(xiàng)目嚣褐，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)；不是原始創(chuàng)新但屬于院內(nèi)的新項(xiàng)目煮肋，在合理管控費(fèi)用的基礎(chǔ)上測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)化消耗逸茅，按極高值來(lái)進(jìn)行付費(fèi)。

臨床路徑是臨床語(yǔ)言响友，DRG支付和醫(yī)保管理是醫(yī)保語(yǔ)言详不。醫(yī)院通過(guò)將病種資源消耗標(biāo)準(zhǔn)化，在因病施治的原則下合理診療扳辉、合規(guī)計(jì)費(fèi)妖救，并以此作為對(duì)科室的支付標(biāo)準(zhǔn)，把醫(yī)保語(yǔ)言“翻譯”成臨床語(yǔ)言粒梦，可以有效解決DRG在實(shí)踐中與臨床不相符的問(wèn)題亮航，不但有利于提高醫(yī)保基金的使用效率匀们，而且有助于醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展缴淋。