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習(xí)近平總書記高度重視醫(yī)倍目ィ基金監(jiān)管工作辨埃，多次強(qiáng)調(diào)要以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保的違法行為想祝，守護(hù)好人民群眾的每一分“保命錢”蔓腐。國(guó)家醫(yī)保局組建以來(lái)灌砖，認(rèn)真貫徹習(xí)近平總書記重要講話和指示批示精神，堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央印蔬、國(guó)務(wù)院決策部署勋桶，始終把守護(hù)好人民群眾的“保命錢”作為首要政治任務(wù)，制度體系改革和打擊欺詐騙保一并推進(jìn)铅州，取得了顯著成效牛跷。但是，打擊欺詐騙保溶瞬、維護(hù)基金安全是一項(xiàng)長(zhǎng)期艱巨的任務(wù)叛榆，必須進(jìn)一步構(gòu)建部門間協(xié)同治理喂惜、多舉措綜合施策、全社會(huì)齊抓共管的監(jiān)管格局码遥。

堅(jiān)持依法監(jiān)管畅型，構(gòu)建基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制

2021年1月15日，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)簽署第735號(hào)令掐股，正式頒布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》），并于同年5月1日起施行笤敞“饩牛《條例》的出臺(tái)明確了醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理相關(guān)主體的職責(zé)瞻绝，并要求各部門加強(qiáng)分工協(xié)作玖瘸、相互配合，共同做好基金使用監(jiān)督管理工作檀咙，對(duì)監(jiān)管執(zhí)法程序雅倒、措施和違規(guī)違法行為的處罰等也做了明確規(guī)定，為醫(yī)被】桑基金使用監(jiān)督管理提供了法治基礎(chǔ)和制度保障蔑匣。

在此基礎(chǔ)上，國(guó)家醫(yī)保局嚴(yán)格貫徹落實(shí)《條例》棕诵，研究制定實(shí)施細(xì)則裁良，指導(dǎo)地方加快出臺(tái)配套性文件，同時(shí)科學(xué)有效執(zhí)行《條例》校套，落實(shí)行政執(zhí)法公示制度价脾、執(zhí)法全過(guò)程記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審核制度笛匙。建立基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)制度侨把，創(chuàng)新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績(jī)效考評(píng)機(jī)制。全面提升醫(yī)保智能監(jiān)控水平妹孙，不斷完善知識(shí)庫(kù)和規(guī)則庫(kù)秋柄，促進(jìn)信息技術(shù)賦能，提升監(jiān)管精準(zhǔn)化和智能化肢姜。持續(xù)強(qiáng)化監(jiān)管體系建設(shè)门痕，統(tǒng)籌推進(jìn)監(jiān)督檢查、智能監(jiān)控浓朋、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)困喜、綜合監(jiān)管、信用管理磨搭、社會(huì)監(jiān)督等基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制建立裤能。

用飛行檢查精準(zhǔn)打擊 有效遏制欺詐騙保行為

為堅(jiān)決守護(hù)參保人員的“看病錢”“救命錢”返引，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》），織密織牢基金監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)勿玖，切實(shí)維護(hù)醫(yī)备裘浚基金安全。

自2019年起场比，國(guó)家醫(yī)保局正式啟動(dòng)醫(yī)療保障基金飛行檢查工作贼酵，廣泛開(kāi)展針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等被檢對(duì)象的檢查，在打擊欺詐騙保行為等方面取得了積極成效模庐。

看費(fèi)用清單烛愧、看病案首頁(yè)、看手術(shù)記錄掂碱、看耗材標(biāo)簽……飛行檢查組在對(duì)比中查找漏洞怜姿、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。去年疼燥，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院騙保事件引發(fā)廣泛關(guān)注沧卢。醫(yī)保聯(lián)合多部門對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行飛行檢查后，發(fā)現(xiàn)2017年1月至2020年9月期間醉者，該院存在串換但狭、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問(wèn)題，騙取醫(yī)鼻思矗基金2334萬(wàn)余元熟空。

這一事件是飛行檢查中發(fā)現(xiàn)各類欺詐騙保行為的冰山一角。據(jù)統(tǒng)計(jì)搞莺，截至目前息罗，國(guó)家醫(yī)保局共組織開(kāi)展飛行檢查184組次，檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)384家抛现，查出涉嫌違規(guī)資金約43.5億元轴艇，綜合運(yùn)用協(xié)議管理、行政處罰贾反、行刑銜接等多種方式婆掐，嚴(yán)厲打擊重復(fù)收費(fèi)、過(guò)度診療七萧、分解住院等各類違法違規(guī)使用醫(yī)蔽匚桑基金行為。而在地方層面憋勇，僅2022年各省就飛行檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2756家碧碉，追回違法違規(guī)使用醫(yī)保基金22.9億元。

國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹炒肚，隨著飛行檢查的全面推進(jìn)猪出，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，但基金監(jiān)管總體形勢(shì)依然嚴(yán)峻酱赘，部分騙保行為由臺(tái)前轉(zhuǎn)入幕后鬓催，手段更隱蔽，造假更專業(yè)恨锚，作案手段不斷迭代翻新宇驾，查處難度逐漸加大。

而該《辦法》出臺(tái)后猴伶，醫(yī)保部門可以針對(duì)以下情形啟動(dòng)飛行檢查：舉報(bào)線索反映醫(yī)笨紊幔基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的；醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示蜗顽，醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的；新聞媒體曝光雨让，造成重大社會(huì)影響的等雇盖，通過(guò)及時(shí)揭露普遍性、典型性栖忠、苗頭性崔挖、領(lǐng)域性問(wèn)題，達(dá)到“串點(diǎn)成線”助力專項(xiàng)整治庵寞、“以線擴(kuò)面”聯(lián)動(dòng)日常監(jiān)管的效果狸相，有效推動(dòng)構(gòu)建全方位、多層次朗溶、立體化的基金監(jiān)管體系荡档，從而不斷提高基金使用效率，切實(shí)維護(hù)醫(yī)北丝基金安全俭般。

共建共治多元參與 舉報(bào)醫(yī)保欺詐騙保獎(jiǎng)勵(lì)提高

在全民醫(yī)保的背景下，億萬(wàn)群眾作為參保者写阐、待遇享受者雕零，也應(yīng)是基金安全的維護(hù)者、捍衛(wèi)者蝉择。為了鼓勵(lì)參闭迓患者及社會(huì)媒體等積極參人醫(yī)保基金監(jiān)管隊(duì)伍中來(lái)蛀植，營(yíng)造良好的基金監(jiān)管生態(tài)存研，去年年末，國(guó)家醫(yī)保局與財(cái)政部?jī)刹课?lián)合發(fā)布的《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》，按照案值的一定比例給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)献爷，最高不超過(guò) 20萬(wàn)元澜驮，最低不少于 200 元。這一規(guī)定將此前的最高獎(jiǎng)勵(lì)從10萬(wàn)元提高到了20萬(wàn)元惋鸥。

該制度在發(fā)動(dòng)社會(huì)力量參與基金監(jiān)管杂穷、維護(hù)醫(yī)保基金安全等方面發(fā)揮了重要作用卦绣。目前耐量，全國(guó)31個(gè)省（自治區(qū)滤港、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均建立了相應(yīng)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度廊蜒，促進(jìn)了政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督的良性互動(dòng)，營(yíng)造了基金監(jiān)管社會(huì)共治溅漾、共享良好氛圍山叮。廣大群眾監(jiān)督意識(shí)不斷提升，積極參與醫(yī)碧砺模基金監(jiān)管屁倔，各地舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)人次、獎(jiǎng)勵(lì)發(fā)放金額暮胧、查處違規(guī)金額逐年增加蛹暗，社會(huì)監(jiān)督對(duì)打擊欺詐騙保的作用日益顯著。