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中醫(yī)藥學(xué)是中華民族的偉大創(chuàng)造和中華文明的重要瑰寶砚粒，是數(shù)千年來華夏子孫在與各種疾病不斷斗爭中逐漸形成编喊、日趨豐富并不斷發(fā)展的一項醫(yī)學(xué)科學(xué)。一直以來枯芬，中醫(yī)藥都在人類疾病防治、健康維護等方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用——重視整體論和防病理念碰辅，雖然技術(shù)含量極高懂昂，但在治療方式上卻具有“簡、便没宾、驗凌彬、廉”等特點，診斷上不依賴精密的醫(yī)療設(shè)備循衰，治療時不使用昂貴的生物化學(xué)合成物铲敛。無論從中華文化傳承創(chuàng)新發(fā)展的角度，還是從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)会钝、生態(tài)學(xué)伐蒋、預(yù)防學(xué)、重大傳染性疾病的防治角度來看狞吏，中醫(yī)藥作為我國最獨特的一項重要衛(wèi)生資源曲苛，在提高醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性、節(jié)省醫(yī)比饰郑基金支出岖习、促進社會經(jīng)濟發(fā)展等方面都起到非常重要的作用。

醫(yī)保支付是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)赡析、提高基金使用效率的關(guān)鍵機制孙泵。為了讓醫(yī)保支付方式更好地支持中醫(yī)藥的傳承創(chuàng)新發(fā)展，國務(wù)院辦公廳在2017年6月印發(fā)的《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》中上绅，明確提出要探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式崇审，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。2019年10月岛宵，中共中央任汪、國務(wù)院在《關(guān)于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》中提出，要健全符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式滚吱。2021年11月枷窿，國家醫(yī)保局印發(fā)的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》提出，要探索中醫(yī)藥按病種支付的范圍荣月、標(biāo)準(zhǔn)和方式管呵，支持和促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。同年12月哺窄，國家醫(yī)保局捐下、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》，要求完善適合中醫(yī)藥特點的支付政策萌业，探索實施中醫(yī)病種按病種分值付費坷襟，遴選中醫(yī)病種，合理確定分值，實施動態(tài)調(diào)整婴程。

找準(zhǔn)問題癥結(jié)廓奕，明確改革思路

總額控制下的按病種分值付費（DIP）是醫(yī)保部門基于醫(yī)療大數(shù)據(jù)，根據(jù)各病種（診斷加操作）的花費與某固定值（基準(zhǔn)病種）的花費比例關(guān)系確定相應(yīng)的病種分值档叔，依據(jù)轄區(qū)內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)的總分值和區(qū)域醫(yī)弊婪郏基金總額預(yù)算，結(jié)合年度分值單價衙四、醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)铃肯、考核結(jié)果等綜合指標(biāo)，按約定規(guī)則對各個定點醫(yī)療機構(gòu)進行住院費用結(jié)算的一種支付方式牲羊。

中醫(yī)優(yōu)勢病種DIP付費就是在基于醫(yī)療大數(shù)據(jù)的按病種分值付費基礎(chǔ)上，對部分中醫(yī)優(yōu)勢病種按照疾病診斷分類山顶，確定整個治療過程醫(yī)保統(tǒng)籌基金所付額度的一種付費方式蛮血。從現(xiàn)實情況來看，當(dāng)前阻礙中醫(yī)藥醫(yī)保支付方式改革的影響因素好员，歸納起來大致來自兩個方面芽刨。

一是編碼和入組問題。盡管國家市場監(jiān)督管理總局和國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會在2021年批準(zhǔn)發(fā)布了被稱為國家標(biāo)準(zhǔn)的《中醫(yī)病證分類與代碼》略尘，國家醫(yī)保局也按照此對醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作分類與代碼中的中醫(yī)病證分類與代碼進行了更新瘩浆，但中醫(yī)診斷與國際疾病分類（ICD）編碼并非絕對的一一對應(yīng)關(guān)系，中醫(yī)所特有的辨證論治方法在一定程度上具有不確定性和模糊性怯漾，因此還是會在相當(dāng)程度上出現(xiàn)無法編碼的情況胡炼，畢竟中醫(yī)的病癥難以做到像西醫(yī)那樣十分精確地分組/入組。

二是科學(xué)制定支付標(biāo)準(zhǔn)的問題摹削。DIP病種目錄分值的制定碍蚊，主要是基于歷史的病案數(shù)據(jù)，根據(jù)不同病種的歷史費用情況來測算不同病種的分值到旦。因此旨巷，歷史病案質(zhì)量的好壞直接影響著病種分值的測算。由于過去各類醫(yī)療機構(gòu)添忘，特別是中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)對于病案質(zhì)量不夠重視采呐，再加上臨床醫(yī)生和病案管理人員在填寫病案時普遍存在不夠規(guī)范等問題，導(dǎo)致歷史病案質(zhì)量較差搁骑，臨床主要診斷錯誤率偏高斧吐，手術(shù)及操作編碼填寫不規(guī)范、不真實仲器。此外会通，相較西醫(yī)，中醫(yī)藥具有相當(dāng)?shù)撵`活性，無論是臨床路徑還是診療規(guī)范都很難實行絕對的標(biāo)準(zhǔn)化涕侈，而現(xiàn)有的按病種付費主要基于西醫(yī)的診療模式沪停，沒有將中醫(yī)藥特點納入考慮范圍，缺乏中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)治療方式補償裳涛，執(zhí)行起來難免會對中醫(yī)診療的服務(wù)質(zhì)量評價造成一定的影響盒止。

建立管用高效的醫(yī)保支付機制，實現(xiàn)價值醫(yī)保與價值醫(yī)療是全球醫(yī)療改革所追求的共同目標(biāo)念焙。為了更好地促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展扑跌，我們亟須按照科學(xué)步驟，建立起基于價值醫(yī)療的中醫(yī)優(yōu)勢病種DIP付費改革鲤境。

定性定量分析创皿，確定優(yōu)勢病種

中醫(yī)優(yōu)勢病種指在促進患者由患病狀態(tài)向健康狀態(tài)轉(zhuǎn)化的過程中，相較西醫(yī)丛疲，中醫(yī)有突出臨床療效并兼具辨證論治優(yōu)勢的病種爸蝠。因此，如何科學(xué)篩選出中醫(yī)優(yōu)勢或特色病種砍毡，是中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種分值付費改革的首要問題十旗。

在中醫(yī)優(yōu)勢病種的遴選原則上，應(yīng)以純中醫(yī)治療或以中醫(yī)特色治療為主聂袱，中醫(yī)特色優(yōu)勢明顯溯内，臨床路徑清晰，治療費用低廉欠捶，療效與西醫(yī)相近或優(yōu)于西醫(yī)闷畸。從管理學(xué)角度來看，中醫(yī)優(yōu)勢病種似乎應(yīng)該是在中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)住院患者數(shù)量最多的病種吞滞，但這種統(tǒng)計顯然存在一定的片面性腾啥。從循證醫(yī)學(xué)角度來看，中醫(yī)優(yōu)勢病種指那些有足夠充分證據(jù)表明冯吓，中醫(yī)治療組在有效性倘待、安全性和經(jīng)濟性各方面明顯優(yōu)于西醫(yī)治療組，或中西醫(yī)結(jié)合治療療效肯定且中藥毒副作用相對西醫(yī)治療更小的病種组贺。

在具體實踐中凸舵，可以首先采取專家論證法，綜合考慮中醫(yī)優(yōu)勢屖Ъ猓科建設(shè)啊奄，彰顯中醫(yī)藥在疾病治療中的優(yōu)勢，做優(yōu)做強骨傷掀潮、肛腸菇夸、兒科琼富、皮科届良、婦科蚁趁、針灸、推拿以及心腦血管病秤慌、腎病哆念、周圍血管病等屩瓮洌科專病。其次通過歷史真實數(shù)據(jù)的挖掘桨拉，去偽存真凡盔，對比中醫(yī)優(yōu)勢病種在疾病譜特征、患者特征涎捆、住院費用等方面的特征和異同幅瑞，例如可以把中醫(yī)診療費、中藥費在醫(yī)療總費用中的占比超過一定比例作為中醫(yī)優(yōu)勢病種灯葡。需要注意的是蒙便，中醫(yī)優(yōu)勢病種的遴選一開始不宜太多，首選診斷明確多吁、中西醫(yī)診斷可以相互對應(yīng)尼可、中醫(yī)特色優(yōu)勢凸顯斥滤、臨床路徑成熟的病種将鸵。

體現(xiàn)價值醫(yī)療，調(diào)整病種分值

醫(yī)保支付方式改革佑颇，無論是DRG還是DIP顶掉，其支付和評價體系均是以西醫(yī)診斷、西醫(yī)手術(shù)操作為基礎(chǔ)的挑胸。在醫(yī)保支付方式改革的背景下痒筒，探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，其理論基礎(chǔ)則是基于醫(yī)療價值的體現(xiàn)茬贵。

DIP中的病種分值是依據(jù)每一個病種組合的資源消耗程度所賦予的權(quán)值簿透，病種分值模糊病種的直接費用，重在體現(xiàn)疾病的嚴重程度解藻、治療方式的復(fù)雜與疑難程度等老充，是醫(yī)保統(tǒng)籌基金分配時的最主要依據(jù)∶螅科學(xué)合理的病種分值庫啡浊，是實施按病種分值付費支付方式改革的重要基礎(chǔ)與支撐，它與醫(yī)療機構(gòu)的合理補償胶背、費用控制扳辆、行為引導(dǎo)尽由，以及參保住院患者的健康權(quán)益息息相關(guān)。

中醫(yī)優(yōu)勢病種的醫(yī)療價值突出體現(xiàn)在兩個方面雷镀。一是通過“同病異治野戏、同效同價”，凸顯純中醫(yī)治療或以中醫(yī)特色治療為主的中醫(yī)優(yōu)勢病種治療價值陶份。操作上可以根據(jù)真實歷史病例數(shù)據(jù)分析陋抵，明確中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效具有等效性甚至優(yōu)效性后，在原有保守治療的分值上較大幅度提高中醫(yī)優(yōu)勢病種分值武敦，具體調(diào)整幅度可以參照該病種剔除純西醫(yī)手術(shù)治療費用并增加純中醫(yī)治療費用或中醫(yī)特色的治療費用撼柳，最終可考慮將該病種分值調(diào)整到西醫(yī)手術(shù)治療組相近或者不低于80%的水平。二是通過“同病加治使义、增效增價”的方法促壕，對于增加某些中醫(yī)特色治療后明顯提高療效的病種，適當(dāng)增加該病種的分值燥及。中醫(yī)特色治療離不開診療過程中的獨特診療技術(shù)眷滤、特色療法、中藥方劑派阱、院內(nèi)中藥制劑以及特色診療設(shè)備的應(yīng)用诬留。因此，在具體操作上贫母，需要論證具體增加了哪些中醫(yī)特色治療項目內(nèi)容及其所需的費用文兑，折算成相應(yīng)的分值后疊加到原有病種分值當(dāng)中。

促進分級診療腺劣，制定基層服務(wù)包

推進分級診療是深化醫(yī)改的重要舉措绿贞，因為具有一定的引導(dǎo)作用，醫(yī)保支付方式改革可以在一定程度上影響供需行為橘原，從而促進分級診療籍铁。廣東省在全面啟動按病種分值付費支付方式改革后，推出了基層病種趾断。對于基層病種拒名，因三級醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)所獲得的醫(yī)保支付基本一樣或差別不大，從而通過經(jīng)濟杠桿的作用減少三級醫(yī)療機構(gòu)對于基層的虹吸芋酌，并取得了一定成效增显。同理，通過制定醫(yī)保差異化支付政策众桨，對不同級別醫(yī)療機構(gòu)制定不同的起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例显瞒，對于參保患者的就醫(yī)行為也具有一定的調(diào)節(jié)輔助作用宪凹。

統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示朦盲，截至2022年底木锈，全國有85.38%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、80.14%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置了中醫(yī)館结款。為促進分級診療肪才，充分發(fā)揮中醫(yī)治未病在疾病預(yù)防上的重要作用，可以采取專家論證法昼薯、專題小組訪談等方法网访，制定基層中醫(yī)藥服務(wù)包。具體操作上彪珠，主要結(jié)合統(tǒng)籌地區(qū)家庭醫(yī)生簽約內(nèi)容和相應(yīng)費用质法，整體打包，可以重點將具有地方特色浸船、深受百姓歡迎的天灸妄迁、艾灸、刮痧李命、拔火罐等中醫(yī)藥服務(wù)納入其中登淘。

加強綜合評價，病種動態(tài)調(diào)整

醫(yī)改之所以成為全球性難題封字，因其涉及錯綜復(fù)雜的社會系統(tǒng)黔州。國內(nèi)外醫(yī)保支付方式改革的實踐早已證明，沒有哪一種支付方式是十全十美的阔籽，每一種支付方式都有其適用的條件和范圍流妻，同時也存在一定的局限或缺陷。中醫(yī)優(yōu)勢病種分值付費更是我國獨有的新鮮事物仿耽，既需要政策實施的外部環(huán)境支撐合冀，也需要內(nèi)部在實施過程進行綜合評價并開展監(jiān)督管理各薇。

因中醫(yī)藥的“整體觀念”“辨證論治”“同病異治项贺、異病同治”等特點迥別于西醫(yī)理論，再加上中醫(yī)優(yōu)勢病種的判斷和遴選很大一部分基于業(yè)內(nèi)診療專家自身經(jīng)驗峭判，因此需要構(gòu)建基于中醫(yī)特點开缎、符合國際規(guī)范的臨床療效評價方法，利用現(xiàn)代科學(xué)綜合評價中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效糠管。

在具體評價時妙帆，可以充分利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)，對中醫(yī)優(yōu)勢病種的患者療效進行評估罐葫，例如利用再次入院的病因分析兵雪、出院后再入院的間隔時間等指標(biāo)。需要強調(diào)的是屋迄，中醫(yī)優(yōu)勢病種具有相對變化性晒茁，在不同階段應(yīng)該重新評估并制定動態(tài)調(diào)整機制易仍，以此提高醫(yī)保基金的使用效率捷嘁，真正實現(xiàn)基于價值的醫(yī)保支付绵盔。

部門協(xié)同配合，共推機制改革

支付方式改革需要多部門的支持與配合鳍彪，中醫(yī)優(yōu)勢病種分值付費也不例外璃璧。中醫(yī)優(yōu)勢病種的醫(yī)保支付方式改革對于醫(yī)保經(jīng)辦管理機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保精細化管理都是一項不小的挑戰(zhàn)，要想確保改革效果刊愚，必須形成多方參與踊跟、相互協(xié)商、公開公平公正的醫(yī)保治理新格局鸥诽。

“三分政策琴锭、七分管理”。

醫(yī)保部門既做好醫(yī)保支付方式改革的政策宣傳解讀衙传，更科學(xué)合理地篩選中醫(yī)優(yōu)勢病種决帖，在選擇病種時優(yōu)先以當(dāng)?shù)囟喟l(fā)、操作性強蓖捶、路徑簡單地回、費用變化小的中醫(yī)優(yōu)勢病種為主，積累一定經(jīng)驗后再逐步擴大病種范圍俊鱼。在制定病種分值時刻像，應(yīng)充分體現(xiàn)中醫(yī)優(yōu)勢病種的特點和疾病治療的復(fù)雜程度以及資源消耗水平；醫(yī)療機構(gòu)的等級系數(shù)應(yīng)充分體現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)不同定點醫(yī)療機構(gòu)之間的功能定位并闲、醫(yī)療水平和醫(yī)療資源消耗程度差異细睡，激勵引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)基于功能定位優(yōu)化醫(yī)療資源配置，有條件的地區(qū)還可以在醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)上對優(yōu)勢中醫(yī)學(xué)科進行一定的政策傾斜帝火，從而促進當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)尣锯桑科醫(yī)院或重點中醫(yī)學(xué)科的發(fā)展。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要升級信息化系統(tǒng)东镶，利用智能化手段忆帐，通過醫(yī)保大數(shù)據(jù)，針對中醫(yī)優(yōu)勢病種特點制定合理可行的中醫(yī)病種服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系橱墨，實現(xiàn)動態(tài)化實時監(jiān)管梢纫。在具體指標(biāo)設(shè)置上，可以將中醫(yī)優(yōu)勢病種的住院率捕砖、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率汤浊、次均費用、參保人自費率泡快、病種變異率砚皆、重復(fù)住院率息沐、外購藥品、患者滿意度等指標(biāo)納入考核體系鳍泥，確保醫(yī)笔⒊停基金的使用安全。

任何醫(yī)改政策要想順利實施鹃唯，都離不開醫(yī)療機構(gòu)和廣大醫(yī)務(wù)工作者的支持與配合爱榕。醫(yī)保支付方式改革是大勢所趨，無論是DRG還是DIP坡慌，都在制度設(shè)計上消除了醫(yī)療機構(gòu)過度醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟動因黔酥，實現(xiàn)了從關(guān)注單個或某些項目價格轉(zhuǎn)向關(guān)注資源消耗的成本和總體價值，醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保的關(guān)系也從博弈對立轉(zhuǎn)向合作共贏洪橘，基金支出更具效率跪者，購買服務(wù)更具價值，醫(yī)保制度更加平穩(wěn)熄求。因此渣玲，定點醫(yī)療機構(gòu)必須盡早順應(yīng)以按病種為主的多元復(fù)合式支付方式改革，首先要轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理理念弟晚，從過去長期以來的規(guī)模擴張轉(zhuǎn)到注重質(zhì)量效益忘衍，建立醫(yī)院新的管理體制，如制定管控目標(biāo)卿城、強化成本控制枚钓、提升臨床路徑管理、提升績效管理體系等粟宣。其次醫(yī)療機構(gòu)要強化醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)喳卫，做到全員培訓(xùn)，全面參與辑揍。按病種分值付費下醫(yī)院的合理盈利來自于精細化硫红、科學(xué)化、信息化球灰、智能化的管理——即通過全流程的醫(yī)療服務(wù)高效管理闹只，減少不必要成本祈兼、縮短住院天數(shù)迂溉，在不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的前提下獲得收益。不僅如此痒跌，醫(yī)療機構(gòu)還要充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)所長狡舞，組建不同領(lǐng)域的專家團隊，協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦和管理部門做好包括中醫(yī)優(yōu)勢病種在內(nèi)的病種目錄庫分值的動態(tài)調(diào)整牍猫，參與專項調(diào)研和檢查骇另，協(xié)助醫(yī)背肫埽基金的監(jiān)管工作，共同建設(shè)和營造醫(yī)保八千、醫(yī)療協(xié)同發(fā)展治理的良好氛圍吗讶。(ZGYB-2022.12)