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5月起，醫(yī)保飛檢將發(fā)生重大改變锰什。

01 新飛檢管理辦法5月1日實施

2023年壤靶，“強化醫(yī)保監(jiān)管”依舊是全國醫(yī)療保障系統(tǒng)的重點工作。

今年3月椰于，國家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（下稱《辦法》）怠益，并將于今年5月1日正式實行。

《辦法》共5章姻眼、32條团春，規(guī)定了飛行檢查的遵循原則、啟動條件娄缴、組織方式兔卤、檢查要求、檢查程序摊梯、問題處理等內(nèi)容云盲，為進一步規(guī)范飛行檢查工作提供了重要制度保障。

根據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布《2022年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》杀乃，2022年球逢，國家醫(yī)保局組織飛行檢查24組次，檢查23個省份的定點醫(yī)療機構(gòu)48家碳环、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)23家矮蘑，查出涉嫌違法違規(guī)資金9.8億元。2019年以來祝鞍，國家醫(yī)保局累計派出飛行檢查組184組次众琼，飛行檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)384家，發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)使用相關(guān)資金43.5億元椰弊。

2019年以來许溅，國家醫(yī)保局累計派出飛行檢查組184組次，飛行檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)384家秉版，發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)使用相關(guān)資金43.5億元贤重。

作為醫(yī)保監(jiān)管最重要的舉措之一，有關(guān)飛檢管理辦法的修訂更新自然受到了業(yè)界的廣泛關(guān)注清焕。

相較2019年發(fā)布的《醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查規(guī)程》并蝗，新《辦法》拓寬了啟動飛檢的情形，更加強調(diào)跨部門聯(lián)動和后續(xù)的移交處理秸妥。具體包括：年度工作計劃安排的滚停；舉報線索反映醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的沃粗；醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的；新聞媒體曝光键畴，造成重大社會影響的最盅；其他需要開展飛行檢查的情形。

其中“新聞媒體曝光起惕，造成重大社會影響”這一啟動情形屬于適應(yīng)時代發(fā)展進行的調(diào)整涡贱，同時，還在智能監(jiān)控方面牌骚，增加了大數(shù)據(jù)篩查的形式翎女，這意味著未來醫(yī)保監(jiān)管的死角將越來越小。

值得注意的是缘荧，新《辦法》提出酸飞，組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)將飛行檢查結(jié)果納入對被檢地醫(yī)療保障行政部門工作的綜合評價體系，并對飛行檢查結(jié)果處理情況進行督導(dǎo)蒿榄，適時組織力量開展飛行檢查“回頭看”骇俏。

2023年1月12日全國醫(yī)療保障工作會議明確指出，今年將持續(xù)加大基金監(jiān)管力度脚培。伴隨著新《辦法》落地施行北郁，醫(yī)保飛檢將更具廣度和深度，醫(yī)療機構(gòu)需要拋棄僥幸心理纺围，用嚴肅的態(tài)度去面對它用劲。

02 醫(yī)保監(jiān)管風(fēng)暴來襲，高值耗材仍為重點

國家醫(yī)保局成立以來僧旬，飛檢一直是醫(yī)甭基金監(jiān)管的一種重要手段。

去年7月蛇更，國家醫(yī)保局首次公開發(fā)布《2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》（以下簡稱《工作方案》）并明確指出瞻赶，醫(yī)保飛檢的重點為血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科派任、心內(nèi)科）等領(lǐng)域納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用砸逊。

針對定點醫(yī)療機構(gòu)檢查包括：基金使用內(nèi)部管理情況，財務(wù)管理情況掌逛，病歷相關(guān)資料管理情況师逸，藥品和醫(yī)用耗材購銷存管理情況，分解住院豆混、掛床住院篓像、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費（包括違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測費用）皿伺、串換項目员辩、違規(guī)采購線下藥品盒粮、未按要求采購和使用國家組織集采中選產(chǎn)品等行為。

今年1月企电，國家醫(yī)保局發(fā)布2023年第一期曝光典型案件柔朽，多家醫(yī)院的上述違規(guī)行為被揪出。

例如核瘤，2020年，黑龍江省哈爾濱市醫(yī)療保障局收到舉報線索穗阐，反映黑龍江輔仁醫(yī)院有限公司（現(xiàn)名：賓縣輔仁醫(yī)院有限公司）涉嫌欺詐騙取醫(yī)鄙媾荩基金。經(jīng)查能莫，該院存在收取床旁血糖同時收取末梢采血政茄、串換項目收取頻譜心電圖等16項違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)备居洌基金4684083.92元（其中彭闷，認定欺詐騙取醫(yī)保基金89584.60元）芳企。

新《辦法》依然將“舉報線索”列為飛檢啟動的情形之一烛蘑。據(jù)國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)，目前全國31個试旃（自治區(qū)唱较、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團均建立了相應(yīng)舉報獎勵制度。各級醫(yī)保部門先后獎勵舉報人2570余人次召川，發(fā)放舉報獎勵近500萬元南缓，根據(jù)相關(guān)群眾舉報線索查實并追回醫(yī)保違規(guī)金額1.58億元。

去年11月荧呐，國家醫(yī)保局印發(fā)《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》汉形，明確把針對所有違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的舉報納入獎勵范圍倍阐，并結(jié)合各地實際情況概疆，規(guī)定按照案值的一定比例給予舉報人一次性獎勵。同時將獎勵金額上限由10萬元提升至20萬元峰搪，并設(shè)置了最低200元的獎勵金額下限届案，這對于欺詐騙保行為起到了極強的震懾效果。

除了“舉報線索”這種傳統(tǒng)方式罢艾，未來的醫(yī)保監(jiān)管正在朝著數(shù)字化楣颠、智能化方向發(fā)展。

《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出建設(shè)智慧醫(yī)保咐蚯，要做到“醫(yī)療保障信息化水平顯著提升拯拓，全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺全面建成披贰，‘互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康’醫(yī)保服務(wù)不斷完善，醫(yī)保大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)控全面應(yīng)用涌咪，醫(yī)保電子憑證普遍推廣臣碟，就醫(yī)結(jié)算更加便捷〗登牵”

在第一期曝光典型案件中踊眠，智能監(jiān)控成效已經(jīng)得到了體現(xiàn)。2022年6月讨楔，福建省醫(yī)療保障監(jiān)測和電子結(jié)算中心發(fā)現(xiàn)漳州市薌城區(qū)通北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心血友病特殊門診涉嫌違規(guī)使用醫(yī)辈加В基金。漳州市醫(yī)療保障局立即組織檢查組入駐該院開展核查玻市，發(fā)現(xiàn)該院存在重復(fù)收費柜涛、將非醫(yī)保費用納入醫(yī)保結(jié)算、發(fā)放藥品和耗材賬物不符等違法違規(guī)問題父独，涉及違法違規(guī)或違約使用醫(yī)备裨担基金2983806.77元。

近年來酬屉，伴隨著醫(yī)保推進半等，醫(yī)療機構(gòu)“明目張膽”的欺詐騙保行為得到了遏制。但在這個過程中呐萨，騙保手段也朝著隱蔽化發(fā)展酱鸭，查處難度也隨之增大。

在2022年的醫(yī)保飛檢行動中垛吗，國家要求結(jié)合檢查重點凹髓，飛檢提前提取指定范圍內(nèi)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)等怯屉，開展前期篩查分析蔚舀。每個飛檢組中包含約7名由第三方機構(gòu)選派醫(yī)療、醫(yī)藥锨络、財務(wù)赌躺、信息等專業(yè)人員，負責(zé)數(shù)據(jù)篩查分析等工作羡儿。

醫(yī)保監(jiān)管風(fēng)暴來襲礼患，雖然查得是醫(yī)院，但作為生產(chǎn)端的藥械企業(yè)并不可能置身之外姥购，合規(guī)經(jīng)營將才是未來行業(yè)的大趨勢渺因。