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近日焙厂，國家醫(yī)保局聯(lián)合最高人民檢察院溜在、公安部焊槐、財政部康聂、國家衛(wèi)生健康委印發(fā)了《2023年醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》（以下簡稱《方案》）折司，在全國范圍開展醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作蕴黎。

《方案》要求嚴格按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，堅持問題導向，聚焦黨中央尸褪、國務院高度重視的重大問題追粉，人民群眾反映強烈的突出問題，對“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保行為進行重點打擊箍属。

具體從三個方面著力：一是聚焦骨科、血液凈化翩性、心血管內(nèi)科公上、檢查、檢驗稽徙、康復理療等重點領域幌扁。二是聚焦醫(yī)保結算費用排名靠前的重點藥品、耗材（詳見附件1）很鸥，對其基金使用情況予以監(jiān)測憎茂，對其他出現(xiàn)異常增長的藥品、耗材等锤岸，也予以重點關注竖幔。三是聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點行為是偷。對異地就醫(yī)拳氢、門診統(tǒng)籌政策實施后的易發(fā)高發(fā)違法違規(guī)行為（詳見附件2），也專門提出工作要求蛋铆。五部門將對各類整治重點加強統(tǒng)籌指導馋评，制定分領域檢查指南，梳理重點違法違規(guī)行為清單供地方參考執(zhí)行刺啦。

更加強化部門協(xié)同留特。

進一步明確和細化了醫(yī)保、檢察機關玛瘸、公安機關蜕青、財政及衛(wèi)生健康五部門在專項整治工作中所承擔的職責。醫(yī)保部門負責牽頭開展專項整治捧韵，加強人員力量景姓，強化技術手段，對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務行為和費用進行監(jiān)督社衰，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為瘫盹。公安部門負責嚴厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為。衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管桃旷，督促醫(yī)療機構規(guī)范診療行為也较，并根據(jù)核實的情況，對醫(yī)療機構和相關人員的違法行為依規(guī)依法處理。檢察機關和財政部門今年首次加入醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作晚乙。檢察機關負責依法審查逮捕晨下、審查起訴各類欺詐騙保犯罪案件，并對相關案件辦理實施法律監(jiān)督缘违。結合專項整治需要拳芹，必要時推動出臺醫(yī)療保障領域相關司法解釋或指導意見，進一步解決欺詐騙保司法實踐過程中反映突出的法律適用問題岸腥，并探索形成指導性案例或典型性案例矢勉。財政部門依職責對醫(yī)保基金使用管理情況實施監(jiān)督茉唉，協(xié)助完成醫(yī)療收費電子票據(jù)查驗等固蛾。五部門綜合監(jiān)管態(tài)勢初步形成，為專項整治工作的深入開展奠定基礎度陆，對醫(yī)保領域各類違法違規(guī)行為形成強有力震懾艾凯。

更加重視大數(shù)據(jù)監(jiān)管。

2022年懂傀，國家醫(yī)保局創(chuàng)新大數(shù)據(jù)監(jiān)管方式趾诗，依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，建立反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測專區(qū)蹬蚁，研究開發(fā)“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點藥品監(jiān)測分析”等大數(shù)據(jù)模型沧竟，并與公安部門積極推進線索查辦，取得初步成效缚忧∥虮茫《方案》指出，2023年國家醫(yī)保局將在大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面著重發(fā)力闪水，開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點糕非，構建各類大數(shù)據(jù)模型篩查可疑線索，并下發(fā)各地核查嬉哥。要求各部門認真完成國家下發(fā)的核查任務进登，并結合當?shù)貙嶋H，有針對性的開展大數(shù)據(jù)篩查分析津咒。

《方案》還要求各部門加強宣傳曝光和輿情監(jiān)測另碍、健全長效機制，并從加強組織領導哩拔、深化部門聯(lián)動自烛、強化責任落實及強化保障措施四個方面確保專項整治工作取得實效。

《方案》印發(fā)后影焙，五部門將指導各地按照方案戈秕，密切配合血肯、協(xié)同發(fā)力，查處一批大案要案嫡贷，打擊一批犯罪團伙途居，不斷完善制度規(guī)范，健全監(jiān)管機制朴埂，推動專項整治工作進一步做深做細做實袍镀，堅決維護醫(yī)保基金安全冻晤。

附件1：2022年醫(yī)保結算費用排名靠前重點藥品耗材

附件2：重點違法違規(guī)行為

一流椒、定點醫(yī)療機構

（1）誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)明也、購藥等套取醫(yī)保資金；

（2）偽造惯裕、變造温数、隱匿、涂改蜻势、銷毀醫(yī)學文書撑刺、醫(yī)學證明、會計憑證握玛、電子信息等有關資料够傍；

（3）虛構醫(yī)藥服務項目；

（4）分解住院挠铲、掛床住院冕屯；

（5）不執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，不核驗參保人員醫(yī)療保障憑證网孕；

（6）重復收費蒿庙、超標準收費、分解項目收費慢筝；

（7）串換藥品砖蕾、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施贮秤；

（8）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算廷共；

（9）其他騙取醫(yī)保基金支出的行為巴俺。

二诸鲸、定點藥店

（1）串換藥品，將不屬于醫(yī)闭┝裕基金支付的藥品世雄、醫(yī)用耗材度坞、醫(yī)療器械等，或以日用品寞竭、保健品以及其它商品串換為醫(yī)钡闫铮基金可支付的藥品、醫(yī)用耗材谍夭、醫(yī)療器械進行銷售黑滴，并納入醫(yī)保基金結算;

（2）偽造紧索、變造處方或無處方向參保人銷售須憑處方購買的藥品袁辈、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等珠漂，并納入醫(yī)蓖硭酰基金結算；

（3）超醫(yī)保限定支付條件和范圍向參保人銷售藥品媳危、醫(yī)用耗材荞彼、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)贝Γ基金結算鸣皂；

（4）不嚴格執(zhí)行實名購藥管理規(guī)定，不核驗參保人醫(yī)療保障憑證暮蹂，或明知購買人所持系冒用维瑰、盜用他人的，或偽造鼻发、變造的醫(yī)保憑證（社辈枨希卡），仍向其銷售藥品辑奔、醫(yī)用耗材蜀契、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)卑ノ牛基金結算敏卦；

（5）與購買人串通勾結，利用參保人醫(yī)療保障憑證（社泵读郑卡）采取空刷米鹏，或以現(xiàn)金退付，或通過銀行卡郭菜、微信栗哥、支付寶等支付手段進行兌換支付，騙取醫(yī)笨彼牛基金結算跪腹；

（6）為非定點零售藥店褂删、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店進行醫(yī)保費用結算；

（7）其他騙取醫(yī)背迦祝基金支出的行為屯阀。

三、參保人員

（1）偽造轴术、變造难衰、隱匿、涂改逗栽、銷毀醫(yī)學文書盖袭、醫(yī)學證明、會計憑證彼宠、電子信息等有關資料騙取醫(yī)宾基金支出；

（2）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用凭峡；

（3）利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品拙已，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益萝轰；

（4）其他騙取醫(yī)保基金支出的行為好阎。

四疹咕、職業(yè)騙保團伙

（1）違反醫(yī)保政策，幫助非參保人員虛構勞動關系等享受醫(yī)療保障待遇條件环胸，或提供虛假證明材料如鑒定意見等騙取醫(yī)保資格铲恃；

（2）非法收取參保人員醫(yī)保卡或醫(yī)療保險證件到定點醫(yī)療服務機構刷卡結付相關費用或套現(xiàn)进裹；

（3）協(xié)助醫(yī)院組織參保人員到醫(yī)院辦理虛假住院四雏、掛床住院；

（4）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為锥萧。

五百擒、異地就醫(yī)過程中容易發(fā)生的違法違規(guī)行為

（1）定點醫(yī)療機構對異地就醫(yī)患者過度檢查、過度診療寄旋；

（2）定點醫(yī)療機構利用異地就醫(yī)患者參保憑證通過虛構病歷等行為騙取醫(yī)比宰溃基金；

（3）定點醫(yī)療機構以返利导而、返現(xiàn)等形式誘導異地就醫(yī)患者住院套取醫(yī)背腊龋基金；

（4）定點零售藥店利用異地參保人員醫(yī)保電子憑證套刷藥品倒賣謀利今艺、串換藥品等行為韵丑。