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如果說(shuō)醫(yī)彪识祝基金是決定醫(yī)保制度效用的物質(zhì)基礎(chǔ)，那么籌資機(jī)制就是決定醫(yī)毙舐瘢基金所具備的保障能力及可持續(xù)性強(qiáng)弱的根本途徑辱魁。好的籌資機(jī)制不僅可以實(shí)現(xiàn)籌資負(fù)擔(dān)公平燥颠，還能夠?yàn)獒t(yī)保制度切實(shí)解除人民群眾疾病醫(yī)療后顧之憂提供有力且有效的支撐」焐猓基于籌資機(jī)制對(duì)醫(yī)保制度整體發(fā)展可以起到的上述決定性作用婉固，《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）將健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資機(jī)制列為深化醫(yī)保改革的重要目標(biāo)任務(wù)之一。在推進(jìn)醫(yī)背Ｕ茫籌資機(jī)制改革中稼乃，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持籌資公平與可持續(xù)發(fā)展的原則，抓住關(guān)鍵點(diǎn)發(fā)力盼涵。

一是要堅(jiān)持醫(yī)敝裕籌資與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)，這是建設(shè)高質(zhì)量古告、可持續(xù)醫(yī)保制度的必由之路楔答。縱觀國(guó)內(nèi)外醫(yī)保實(shí)踐可以發(fā)現(xiàn)谆藐，醫(yī)保待遇水平通常取決于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越高更假，社會(huì)各界對(duì)健康的訴求和醫(yī)保的需求也將愈發(fā)豐富监灌，而在設(shè)計(jì)醫(yī)保籌資制度時(shí)則更要科學(xué)考慮參與主體的承受能力击胜。近10多年來(lái)亏狰，我國(guó)醫(yī)保制度之所以能夠?qū)崿F(xiàn)全面快速發(fā)展并惠及全民，就是伴隨經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展而穩(wěn)步提高了醫(yī)保的籌資與待遇水平偶摔。未來(lái)需要進(jìn)一步將這一取向落實(shí)到具體的籌資政策之中暇唾，以確保醫(yī)保籌資與保障水平水漲船高辰斋。

二是應(yīng)逐步全面落實(shí)醫(yī)保繳費(fèi)與參保者收入水平掛鉤策州，這是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保籌資公平的普遍準(zhǔn)則宫仗。無(wú)論采取何種醫(yī)療保障模式够挂，公平籌資均意味著家庭的醫(yī)療成本是根據(jù)其支付能力而非疾病風(fēng)險(xiǎn)來(lái)承擔(dān)的。將這一原則落實(shí)到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)中藕夫，則是指參保者按收入水平承擔(dān)相應(yīng)的繳費(fèi)義務(wù)孽糖。我國(guó)職工醫(yī)保的參保職工按工資收入一定比例繳費(fèi)符合這一原則；但在居民醫(yī)保中汁胆，現(xiàn)行按人頭定額繳費(fèi)的方式實(shí)際上是一種違背籌資公平的逆向調(diào)節(jié)梭姓。實(shí)踐中以個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)占人均可支配收入之比來(lái)衡量，負(fù)擔(dān)最重的農(nóng)村低收入組的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)是負(fù)擔(dān)最輕的城鎮(zhèn)居民高收入組的20多倍撰类。顯而易見(jiàn)驱请，定額籌資既直接造成了低收入群體參保繳費(fèi)負(fù)擔(dān)畸重，也限制了有能力且理應(yīng)承擔(dān)更多繳費(fèi)義務(wù)的高收入者個(gè)人繳費(fèi)的提升拼建。不僅如此墓永，我國(guó)還有大量本應(yīng)參加職工醫(yī)保的勞動(dòng)者，以“變通”方式參加了繳費(fèi)負(fù)擔(dān)相對(duì)更輕的居民醫(yī)保辜尝。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示毫蚁，2021年我國(guó)二、三產(chǎn)業(yè)從業(yè)者近5.8億人雳址，而同期參加職工醫(yī)保的在職參保人僅有2.6億人析深，這意味著現(xiàn)行籌資模式對(duì)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保這兩大制度的可持續(xù)發(fā)展均帶來(lái)了不利影響。由此可見(jiàn)敌痘，我國(guó)醫(yī)弊扇瘢籌資在城鄉(xiāng)居民之間、靈活就業(yè)者當(dāng)中還遠(yuǎn)未實(shí)現(xiàn)按可支配收入籌資的合理目標(biāo)。如果能夠在下一步的深化改革中將所有參保人的繳費(fèi)與收入掛鉤系馁，醫(yī)北弁猓籌資顯然會(huì)更加公平，醫(yī)崩洌基金的規(guī)模也將持續(xù)壯大漏健，制度的保障作用也可以得到穩(wěn)步提升并實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。當(dāng)然橘霎，實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保收入關(guān)聯(lián)型繳費(fèi)的一個(gè)技術(shù)問(wèn)題在于科學(xué)核定可支配收入蔫浆，為此，可以從劃定高中低收入繳費(fèi)檔次起步茎毁，隨著個(gè)人收入核算體系的完善克懊，再逐步實(shí)現(xiàn)按收入一定比例繳費(fèi)忱辅。

三是繼續(xù)推進(jìn)參與主體籌資責(zé)任的均衡分擔(dān)七蜘，這是確保制度理性發(fā)展的客觀要求。在采取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家中墙懂，參與主體責(zé)任均衡負(fù)擔(dān)已成慣例橡卤，這也是醫(yī)保制度理性發(fā)展和面臨外部挑戰(zhàn)時(shí)平穩(wěn)順暢的關(guān)鍵所在。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)雖也采取用人單位或政府與參保者雙方分擔(dān)籌資責(zé)任的方式损搬，但三方主體的責(zé)任分擔(dān)比例并無(wú)明確的法律規(guī)制碧库，以致在實(shí)踐中逐漸偏離均衡狀態(tài)。在職工醫(yī)保中功跑，單位繳費(fèi)是個(gè)人繳費(fèi)的三倍甚至更多乞哀，呈現(xiàn)單位繳費(fèi)責(zé)任偏重、個(gè)人負(fù)擔(dān)偏輕的失衡狀態(tài)荞谬，伴隨退休人員的大幅度增加趣情，籌資的不可持續(xù)性將更加顯著。在居民醫(yī)保中字拗，實(shí)際籌資中財(cái)政補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)之比曾一度接近4:1纺辟，財(cái)政責(zé)任強(qiáng)化而個(gè)人責(zé)任弱化◎鹋蹋籌資責(zé)任的失衡脾仁，一方面削弱了參保者對(duì)自我健康負(fù)責(zé)的責(zé)任意識(shí)，以及共同維護(hù)和貢獻(xiàn)于制度發(fā)展的共建意識(shí)苔免；另一方面也弱化了醫(yī)保制度的財(cái)務(wù)可持續(xù)性秕栓。居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助占財(cái)政總支出的比重從2009年的0.2%上升至2021年的2.6%，這一比例的持續(xù)增長(zhǎng)空間較為有限更启⌒先耄基于以上種種，均衡籌資責(zé)任分擔(dān)成為醫(yī)保籌資改革的重要目標(biāo)和實(shí)際發(fā)展方向俱诸〔と埃《意見(jiàn)》提出“均衡個(gè)人、用人單位睁搭、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任赶诊，優(yōu)化個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)”。在這一目標(biāo)的指引下园骆，一些地區(qū)開(kāi)始降低職工醫(yī)保中偏高的用人單位繳費(fèi)率舔痪，居民醫(yī)保實(shí)際籌資中財(cái)政補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)之比也在朝著均衡的目標(biāo)推進(jìn)，可見(jiàn)各方繳費(fèi)責(zé)任正在逐漸走向平衡锌唾，未來(lái)還應(yīng)繼續(xù)朝著這一理性的方向邁進(jìn)锄码。

四是積極探索籌資標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整方式，逐步實(shí)現(xiàn)費(fèi)率的科學(xué)動(dòng)態(tài)調(diào)整晌涕。真正可靠的醫(yī)保制度滋捶，應(yīng)該是籌集到的醫(yī)保基金能夠切實(shí)滿足人民群眾疾病醫(yī)療的合理需求余黎，這就決定了我國(guó)醫(yī)保制度的發(fā)展目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是在完善籌資分擔(dān)機(jī)制的基礎(chǔ)上弛镣，根據(jù)疾病譜、醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)相關(guān)價(jià)格才擒、群眾收入钩裆、醫(yī)療需求等影響醫(yī)保基金支出的因素善瞧，從理論的合理性和制度實(shí)踐的可操作性出發(fā)图盖，設(shè)置與醫(yī)保籌資額相關(guān)聯(lián)的各項(xiàng)指標(biāo)蓬肢，并根據(jù)歷史數(shù)據(jù)變化以及未來(lái)的待遇需求進(jìn)行合理測(cè)算企著，由此建立起基本醫(yī)保籌資的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制汇泰。目前坦膘，我國(guó)職工醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)雖然與工資水平掛鉤柄立，但并非基于基金支出需求的測(cè)算承跟，且繳費(fèi)率多年來(lái)具有較強(qiáng)剛性；居民醫(yī)卑硌埃籌資標(biāo)準(zhǔn)的年度調(diào)整更為粗放花墩，既沒(méi)有地區(qū)生產(chǎn)總值、可支配收入等明確的關(guān)聯(lián)指標(biāo)澄步，也不能真正反映醫(yī)北ⅲ基金的支出需求和泌，主要是依靠行政決策§舴剩《意見(jiàn)》明確提出要“合理確定費(fèi)率武氓，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整”，這就意味著為了真正解決人民群眾醫(yī)療費(fèi)用后顧之憂仇箱，醫(yī)保制度未來(lái)要從以“量入為出”原則設(shè)計(jì)待遇規(guī)范县恕，逐步轉(zhuǎn)化為以健康需求為導(dǎo)向設(shè)置待遇目標(biāo)，并逐步探索根據(jù)實(shí)際發(fā)生或?qū)嶋H需要的醫(yī)療開(kāi)支來(lái)建立籌資機(jī)制的制度模式——即按精算平衡原則對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整剂桥，助推醫(yī)保制度高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展忠烛。（ZGYB-2023.04）