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5月15日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫泌参、規(guī)則庫框架體系（1.0版）的公告》

為加強醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫（以下簡稱“兩庫”）建設常空，提升監(jiān)管效能沽一，促進基金安全高效盖溺、合理使用，國家醫(yī)療保障局組織編制了《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫铣缠、規(guī)則庫框架體系（1.0版）》（以下簡稱“1.0版國家兩庫框架體系”）烘嘱。

一、公布國家“兩庫”框架體系是基于哪些考慮蝗蛙？

“兩庫”是智能審核和監(jiān)控的工作核心蝇庭，其質量直接關系到智能監(jiān)管子系統(tǒng)應用成效。在國家醫(yī)保信息化平臺上線以前捡硅，各地自建的智能監(jiān)控規(guī)則數(shù)量從幾十條到幾百條不等哮内，知識數(shù)量從幾萬條到幾百萬條不等，繁簡不一盆扳，部分地方存在“兩庫”權威性和實用性不足等問題膊编，不利于智能審核和監(jiān)控進一步發(fā)揮作用。

2020年俭整，為貫徹落實《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》提出的“全面建立智能監(jiān)控制度”要求尸钢，我們啟動全國統(tǒng)一規(guī)范的“兩庫”建設。2022年3月印發(fā)《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫妄由、規(guī)則庫管理辦法（試行）》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕12號熔厌，以下簡稱《“兩庫”管理辦法》），明確了“兩庫”功能定位像淋、建設原則誉煎、建設程序及各級醫(yī)保部門工作職責，為各地醫(yī)保部門開展“兩庫”建設提供了根本遵循语雇。同時痛贬，在廣泛征求地方意見、形成初步“兩庫”框架內容的基礎上磨涵，組織開展學術論證驻债、業(yè)務論證、行業(yè)論證等多方論證形葬，進一步修改完善合呐，形成科學規(guī)范、全國統(tǒng)一的“兩庫”框架體系笙以。

按照《“兩庫”管理辦法》要求淌实，國家醫(yī)療保障局向社會公開發(fā)布“兩庫”框架內容，醫(yī)療保障經辦機構使用“兩庫”開展醫(yī)保費用結算的支付審核猖腕、協(xié)議考核拆祈、核查稽核等業(yè)務管理活動；醫(yī)療保障行政部門和從事醫(yī)保行政執(zhí)法的機構使用“兩庫”協(xié)助開展醫(yī)保行政監(jiān)管和行政執(zhí)法相關活動倘感；鼓勵定點醫(yī)藥機構應用“兩庫”加強內部管理缘屹，規(guī)范醫(yī)藥服務行為凛剥。

二、1.0版國家“兩庫”框架體系包括哪些內容轻姿？

1.0版國家“兩庫”框架體系包括知識庫框架犁珠、規(guī)則分類與釋義、規(guī)則庫框架等內容祷骂。知識庫包括政策類雇牍、管理類、醫(yī)療類三類知識目錄藤习，包括法律法規(guī)和政策規(guī)范乌心、醫(yī)保信息業(yè)務編碼、醫(yī)藥學知識第粟、管理規(guī)范等內容匹羹。規(guī)則庫包括79條規(guī)則。79條規(guī)則按一級分類协颅，分為政策類（30條）糕但、管理類（28條）、醫(yī)療類（21條）簇娩。按二級分類唠魏，政策類分為藥品政策限定類（12條）、醫(yī)療服務項目政策限定類（15條）货裳、醫(yī)用耗材政策限定類（3條）例吹；管理類分為信息數(shù)據監(jiān)管類（8條）、藥品監(jiān)管類-管理要求（4條）景图、醫(yī)用耗材監(jiān)管類-管理要求（1條）较雕、行為主體監(jiān)管類（7條）、統(tǒng)計指標監(jiān)測類（8條）挚币；醫(yī)療類分為藥品合理使用類（12條）郎笆、醫(yī)療服務項目合理使用類（6條）、醫(yī)用耗材合理使用類（3條）忘晤。

其中，涉及藥品使用類的規(guī)則總體原則是在維護醫(yī)奔つ螅基金安全设塔、防止藥品不合理使用的基礎上，逐步減少不必要的支付限定远舅，將用藥選擇權闰蛔、決策權還給臨床醫(yī)生，方便臨床施治图柏、維護用藥公平序六。今后任连，我們將依據醫(yī)保目錄藥品支付范圍的調整，同時調整完善智能審核和監(jiān)控規(guī)則拒吧，推動定點醫(yī)藥機構合理用藥划疟、安全用藥，維護基金安全描蹦，保障參保人權益苦恶。

三、如何確逼徒祝“兩庫”在各地落地應用筝踢？

國家層面加強規(guī)則制定規(guī)范和規(guī)則體系的管理，賦予各地醫(yī)保部門充分的自主權限驯祖，在國家“兩庫”的框架體系下結合本地實際增補規(guī)則和知識彰碑，自主設定參數(shù)、指標彪御、閾值详般、應用場景等。各地醫(yī)保部門在國家規(guī)則框架之下贾悬，充分征求醫(yī)藥機構意見儡皮，結合地方醫(yī)保政策實際、基金監(jiān)管目標設定規(guī)則的參數(shù)哪自、指標丰包、閾值、應用場景等壤巷。在規(guī)則上線使用上邑彪，循序漸進，動態(tài)完善胧华，確保有序平穩(wěn)運行寄症。在實際應用中，進一步檢驗規(guī)則科學性矩动、合理性有巧、有效性，及時評估悲没、調整篮迎。鼓勵定點醫(yī)藥機構、行業(yè)學協(xié)會等根據國家政策示姿、規(guī)范標準甜橱，積極提出符合標準要求，具有普適意義的知識信息或對應規(guī)則，各級醫(yī)療保障行政部門可按規(guī)定程序納入“兩庫”范圍乞微。

四俯重、如何體現(xiàn)尊重和保障醫(yī)師臨床診療自主權？

《醫(yī)師法》賦予醫(yī)師診療自主權蝉徒，應當充分尊重醫(yī)生臨床診療的自主權夕锹。“兩庫”建設中注重把握好遵循醫(yī)學規(guī)律與適當合理干預的關系骗早“岩猓“兩庫”規(guī)則包含政策類、管理類爪撤、醫(yī)療類規(guī)則绿捶。不同規(guī)則的運行邏輯、監(jiān)管目標网燃、效果強度不同婆精。對于違法違規(guī)的診療行為，要加強監(jiān)管和干預雄炕；對于涉及醫(yī)療合理類的規(guī)則沈条，各地醫(yī)保部門在論證和應用時要充分聽取醫(yī)藥機構的意見建議。具體來看诅炉，79條規(guī)則中蜡歹，違反政策限定類規(guī)則運行結果是“明確違規(guī)”，實現(xiàn)對違法違規(guī)行為的自動攔截涕烧；違反合理使用類規(guī)則月而，運行結果多是“可疑”，需要充分聽取醫(yī)藥機構申訴意見后確定是否支付议纯。各級醫(yī)保部門要建立健全管理機制父款，制定疑點信息的處理程序，加強與醫(yī)藥機構溝通瞻凤，處理好醫(yī)藥機構的申訴意見憨攒。

五、“兩庫”建設阀参、智能審核和監(jiān)控與參保人看病就醫(yī)有何關系肝集？

總的來說，醫(yī)保部門通過智能化監(jiān)管手段加強醫(yī)敝肟牵基金監(jiān)管芙糙，根本目的是保護人民群眾“看病錢”“救命錢”，從根本上保障參保人看病就醫(yī)的權利蹦虏。一方面，參保人看病就醫(yī)需經過身份識別，嚴格執(zhí)行實名就醫(yī)購藥制度刮血，確保人證相符款腥，但身份識別過程對參保人來說是“無感”的，也不會對正乘瘫蓿看病就醫(yī)行為產生影響综翠。另一方面，智能監(jiān)管系統(tǒng)通過規(guī)則的運行來規(guī)范定點醫(yī)藥機構的診療行為刑袒，對醫(yī)務人員不合理的診療涤墙、檢查、開藥行為實時提醒程悼，引導醫(yī)務人員自覺遵守臨床診療規(guī)范和醫(yī)保管理政策惯缚，依法合規(guī)、合理規(guī)范開展醫(yī)藥服務诬像，確保醫(yī)蔽萑海基金安全高效、合理使用坏挠，保護參保人享受規(guī)范醫(yī)療服務的權益芍躏。

附件1：知識庫框架

附件2：規(guī)則分類與釋義

附件3：規(guī)則庫框架