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全國醫(yī)保智能審核與監(jiān)控工作的基石和核心工作宣布重大進展—— “1.0版國家兩庫框架體系”公布命雀。

01 距離醫(yī)保真正實現(xiàn)智能監(jiān)控迎來重要進展

根據(jù)5月15日國家醫(yī)保局發(fā)布的公告，“1.0版國家兩庫框架體系”全稱為《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫抚揖、規(guī)則庫框架體系（1.0版）》唐肩，兩庫也即知識庫和規(guī)則庫烧歹。

事實上，賽柏藍發(fā)現(xiàn)穗掘，近3年來霸拦，兩庫（知識庫、規(guī)則庫）是國家醫(yī)保局官網(wǎng)高頻出現(xiàn)的詞匯称啸。

2022年8月30日屏疗，國家醫(yī)保局曾專門召開醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫行業(yè)論證會澜术，國家醫(yī)保局黨組成員艺蝴、副局長顏清輝強調(diào)猬腰，知識庫和規(guī)則庫建設(shè)是智能監(jiān)控工作的基石......

在國家醫(yī)保局的表述里，“兩庫”是醫(yī)保智能審核和監(jiān)控的工作核心猜敢，其質(zhì)量直接關(guān)系到智能監(jiān)管子系統(tǒng)的應用成效姑荷。

兩庫（知識庫、規(guī)則庫）缩擂、醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)鼠冕、全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，幾乎環(huán)環(huán)相扣撇叁。

全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺包括醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)供鸠、藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)、宏觀決策大數(shù)據(jù)應用子系統(tǒng)等四大類14個業(yè)務(wù)子系統(tǒng)陨闹，其中智能監(jiān)管正是四大類業(yè)務(wù)系統(tǒng)之一楞捂。

兩庫（知識庫、規(guī)則庫）是全國醫(yī)保智能審核與監(jiān)控工作的基石和核心工作趋厉，醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)又是全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺的14個業(yè)務(wù)子系統(tǒng)之一寨闹，由此兩庫框架體系建設(shè)完成的意義自不待言——有專家表示，這甚至可以視為醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)陶簿、甚至全國一醫(yī)保信息平臺的醫(yī)保智能監(jiān)管業(yè)務(wù)有效運行的前奏欣骏。

業(yè)內(nèi)專家指出，醫(yī)保智能監(jiān)管工作“基石”成型的下一步——全國醫(yī)保智能監(jiān)管工作全領(lǐng)域航十、全流程或許迎來全新局面耽晦。

02 “1.0版國家兩庫框架體系”透露了哪些醫(yī)保監(jiān)管要點？

在兩庫框架體系出爐之前诊势，2022年4月7日洲棍，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）》的通知提及荔闭，知識庫是醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控所需知識和依據(jù)的集合助碰；規(guī)則庫是基于知識庫判斷監(jiān)管對象相關(guān)行為合法合規(guī)合理性的邏輯、參數(shù)指標毒沥、參考閾值以及判斷等級等的集合婚乌。

具體來看，《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫框架體系(1.0版)》也即知識庫擒蝎， 包含政策類中姜、管理類、醫(yī)療類三類知識目錄跟伏，包括法律法規(guī)和政策規(guī)范丢胚、醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼、醫(yī)藥學知識酬姆、管理規(guī)范等內(nèi)容嗜桌。

其中醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼囊括了藥品分類與代碼（西藥、中成藥辞色、中藥飲片骨宠、醫(yī)療機構(gòu)制劑、中藥配方顆粒）相满、定點醫(yī)療機構(gòu)代碼层亿、醫(yī)保醫(yī)師代碼等13類醫(yī)保基金涉及的相關(guān)主體立美；醫(yī)藥學知識涉及藥品說明書匿又、臨床診療指南、臨床路徑等建蹄。

兩庫的重中之重——《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控規(guī)則庫框架體系(1.0版)》也即規(guī)則庫稿屏，規(guī)則庫包括79條規(guī)則。

79條規(guī)則按一級分類饿严，又分為政策類（30條）滋冀、管理類（28條）、醫(yī)療類（21條）缓墅。

政策類中藥品政策限定類有12條凿食，主要是國家醫(yī)保藥品目錄中的醫(yī)保支付限定，如藥品限二線使用挑单、藥品限適應癥馒俊、藥品限支付療程、藥品限醫(yī)療機構(gòu)級別等（有專家分析指出唾莲，醫(yī)保智能監(jiān)管將實現(xiàn)聯(lián)動醫(yī)保目錄支付限定避揍，對于藥品在定點醫(yī)藥機構(gòu)的使用報銷進行前置監(jiān)管）；

管理類中信息數(shù)據(jù)監(jiān)管類有8條扇牢，如：結(jié)算明細信息異常霉处、疾病診斷編碼異常、手術(shù)操作編碼異常等椰陋，藥品監(jiān)管類-管理要求有4條嫌松，包含藥品進銷存異常、抗菌藥物分級使用管理奕污、藥品種類超標等萎羔，統(tǒng)計指標監(jiān)測類有8條，覆蓋藥費占比統(tǒng)計碳默、耗材占比統(tǒng)計等贾陷；

醫(yī)療類分為藥品合理使用類（12條）、醫(yī)療服務(wù)項目合理使用類（6條）嘱根、醫(yī)用耗材合理使用類（3條）髓废，其中藥品合理使用類包含：藥品與醫(yī)療服務(wù)項目不符巷懈、藥品兒童禁用、超說明書用量開藥慌洪、重復開藥顶燕、超說明書適應癥開藥等。

未來冈爹，在醫(yī)保支付涌攻、核查、行政監(jiān)管過程中枪蜕，上述規(guī)則都可能成為醫(yī)比涤龋基金智能審核和監(jiān)控的關(guān)切重點。

按照國家醫(yī)保局的設(shè)想农泊，醫(yī)療保障部門將以“兩庫”為依托衣剂，對各類監(jiān)管對象在各種場景下使用醫(yī)療保障基金的情形進行全流程監(jiān)控。

國家醫(yī)保局表示碰蚂，廣泛征求意見后發(fā)布第一批全國統(tǒng)一的“兩庫”拷治，并結(jié)合經(jīng)辦審核、行政監(jiān)管等在全國部署全面推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作溪毕。

在最新的文件中胃琴，國家醫(yī)保局要求，后續(xù)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)使用“兩庫”開展醫(yī)保費用結(jié)算的支付審核穿汽、協(xié)議考核遥附、核查稽核等業(yè)務(wù)管理活動；醫(yī)療保障行政部門和從事醫(yī)保行政執(zhí)法的機構(gòu)使用“兩庫”協(xié)助開展醫(yī)保行政監(jiān)管和行政執(zhí)法相關(guān)活動题束；同時鼓勵定點醫(yī)藥機構(gòu)應用“兩庫”加強內(nèi)部管理跋岳，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。

2023年5月1日實行的《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》就指出秸抚，醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風險的速和，醫(yī)療保障行政部門可以啟動飛行檢查。

線上監(jiān)管聯(lián)動線下檢查剥汤、全流程監(jiān)管聯(lián)動重點問題檢查颠放，醫(yī)保基金監(jiān)管的全面性吭敢、精準性將同步提升碰凶。

03 ?全國集中統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)甭雇眨基金全方位欲低、全流程、全環(huán)節(jié)監(jiān)管

醫(yī)毙笪基金智能監(jiān)控砾莱，正在從暢想轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實瑞筐。

中共中央國務(wù)院2016年印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》就提到，全面實現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)控腊瑟。

2019年2月26日面哼，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號提出，全面開展智能監(jiān)控工作绷煎，力爭2019年底前部分信息化建設(shè)試點地區(qū)實現(xiàn)醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)上線試運行。

2020年户痒，國家醫(yī)保局啟動全國統(tǒng)一規(guī)范的“兩庫”建設(shè)火毕。

2022年3月，國家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫赠槽、規(guī)則庫管理辦法（試行）》醫(yī)保發(fā)〔2022〕12號剃炬，為各地醫(yī)保部門開展“兩庫”建設(shè)指明方向。

根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》國辦發(fā)〔2020〕20號的要求幢戳，到2025年莫诲，我國要基本建成醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系外抓，形成以法治為保障撇涡，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查蜓呀、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托糜曲，黨委領(lǐng)導、政府監(jiān)管避诽、社會監(jiān)督龟虎、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局沙庐。

2021年9月29日國務(wù)院辦公廳印發(fā)的“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃也提出鲤妥，加快健全基金監(jiān)管體制機制——全面建立智能監(jiān)控制度，提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力拱雏，積極探索將按疾病診斷相關(guān)分組付費棉安、按病種分值付費等新型支付方式、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新模式铸抑、長期護理保險等納入智能監(jiān)控范圍垂券，實現(xiàn)智能審核全覆蓋，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為的引導和審核羡滑，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位菇爪、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變柒昏。

進入今年凳宙，國家醫(yī)保局在一次對人大相關(guān)建議的答復中透露属圃，推進醫(yī)保智能監(jiān)控知識庫和規(guī)則庫規(guī)范化建設(shè)，實現(xiàn)全國標準統(tǒng)一尽诀，并動態(tài)更新叉砰。

推動醫(yī)保費用結(jié)算從人工抽查審核向全面智能審核轉(zhuǎn)變，從事后監(jiān)管向事前提示陆宝、事中監(jiān)控轉(zhuǎn)變众抽。穩(wěn)步推進視頻監(jiān)控、生物特征識別坑状、人工智能尺桅、大數(shù)據(jù)分析、區(qū)塊鏈等新技術(shù)應用却坦，探索推行以遠程監(jiān)管裂瘤、移動監(jiān)管、預警防控為特征的非現(xiàn)場監(jiān)管殃练，提升監(jiān)管的精準化薇雳、智能化水平，積極探索將DRG等支付方式扫皱、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新型供給方式足绅、長期護理保險、醫(yī)保參與支持商業(yè)醫(yī)療保險韩脑，納入智能監(jiān)控范圍......

在全國集中統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)下编检，或?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保基金全方位扰才、全流程允懂、全環(huán)節(jié)監(jiān)管，相關(guān)主體的每一次處方衩匣、每一次購藥蕾总、每一個藥品的進銷存等都可能在“探頭”之下。