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“每一年我們國家通過藥品集采所節(jié)約的醫(yī)保費(fèi)用冲粤，已經(jīng)超過了一千億驳芙。這些錢都用到哪兒去了蓖议？”

對(duì)此誓胆，上海市醫(yī)保局局長夏科家的解答是淀散，“絕大部分都用在支持創(chuàng)新上了棋傍⊙乔祝”

夏科家是在5月20日上海舉辦的2023第三屆健康長三角峰會(huì)分論壇二——“醫(yī)保支付的機(jī)遇與挑戰(zhàn)”上彻采，作此表示的。

藥品集采捌归、國家藥品談判和DRG/DIP支付改革肛响，是2018年國家醫(yī)保局成立以來推動(dòng)的幾項(xiàng)重大改革岭粤。這些改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥市場均產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。然而業(yè)界也一度片面地將醫(yī)保支付改革視為醫(yī)碧厮瘢控費(fèi)的代名詞惰衬，甚至認(rèn)為其遏制了行業(yè)創(chuàng)新和發(fā)展。

面對(duì)疑問嗦休，政策與市場雙方需要通過良性互動(dòng)羔题，達(dá)成改革共識(shí)。為此首捶，由上海交通大學(xué)健康長三角研究院和八點(diǎn)健聞聯(lián)合舉辦的這場分論壇鉴何，于當(dāng)前改革推進(jìn)的關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)，邀請(qǐng)政策制定者按冷、醫(yī)院院長和企業(yè)代表矢妄，共同探討醫(yī)保支付改革對(duì)行業(yè)帶來的全方位、深層次的影響些援。

省下的錢去哪了的席？絕大部分用于了支持創(chuàng)新

夏科家在分論壇上作了題為“醫(yī)保支付改革支持醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新”的主旨發(fā)言。他開宗明義地指出了醫(yī)保改革和產(chǎn)業(yè)發(fā)展之間的辯證關(guān)系：一方面准徘，各級(jí)醫(yī)保部門作為政府機(jī)關(guān)，基于職責(zé)所系艾遗，需要從優(yōu)化營商環(huán)境角度出發(fā)洛退，為醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新高質(zhì)量發(fā)展提供更好服務(wù)；另一方面杰标，醫(yī)北樱基金作為重要的醫(yī)藥服務(wù)戰(zhàn)略購買方，事實(shí)上也在通過醫(yī)保政策引導(dǎo)產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新發(fā)展腔剂。

如何支持醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新媒区？上海市醫(yī)保局的總體考慮是三個(gè)“既要，也要”掸犬，即：既要堅(jiān)持保障改善民生袜漩，也要服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展大局；既要積極爭取國家支持湾碎，也要主動(dòng)發(fā)揮地方的職能宙攻；既要不斷創(chuàng)新推出醫(yī)保范圍內(nèi)的綜合舉措，也要協(xié)同多部門形成合力介褥。

具體來說座掘，醫(yī)保重點(diǎn)是從定價(jià)、納保柔滔、集采驳疚、入院、多元支付等方面，對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新予以支持贞触。

首先是完善藥品耗材的管理機(jī)制吻拼。“上海依托醫(yī)藥陽光采購平臺(tái)滋池，實(shí)行‘品種分類掛網(wǎng)灌龄，價(jià)格議定成交’，由醫(yī)院與醫(yī)藥企業(yè)直接議價(jià)成交茸暖∥母耄”夏科家介紹道，對(duì)于企業(yè)自主定價(jià)的產(chǎn)品畦瞒，醫(yī)保局不會(huì)過多干預(yù)纹词；對(duì)于國家醫(yī)保談判藥品，上海醫(yī)保局更是嚴(yán)格按照國家要求冠秉，醫(yī)院采購時(shí)不再議價(jià)残匈，執(zhí)行全國統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)。

在完善藥品價(jià)格形成機(jī)制的同時(shí)视事，上海醫(yī)保局正在進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療器械目錄的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制胆萧。“過去上海醫(yī)療耗材的編碼申請(qǐng)是通過醫(yī)院來做俐东。醫(yī)院申請(qǐng)一個(gè)新的醫(yī)療項(xiàng)目跌穗，采用新的耗材，需要到醫(yī)保局申請(qǐng)目錄和編碼虏辫。所以有些企業(yè)會(huì)因?yàn)闆]有及時(shí)獲得編碼而進(jìn)不了醫(yī)院蚌吸。”為了解決這一矛盾砌庄，上海醫(yī)保局為企業(yè)開通了綠色通道羹唠，對(duì)于已經(jīng)納入國家或本市創(chuàng)新醫(yī)療器械特別審查程序的醫(yī)療器械注冊(cè)上市產(chǎn)品，生產(chǎn)企業(yè)可以直接申請(qǐng)動(dòng)態(tài)目錄調(diào)整娄昆；對(duì)于納入國家或本市創(chuàng)新醫(yī)療器械特別審查程序的可另行收費(fèi)醫(yī)療器械產(chǎn)品佩微，生產(chǎn)企業(yè)可直接申請(qǐng)收費(fèi)編碼，在“陽光平臺(tái)”掛網(wǎng)采購稿黄。

推動(dòng)創(chuàng)新藥品和器械納入基本醫(yī)保目錄喊衫，是醫(yī)保部門在保障創(chuàng)新方面的另一大重點(diǎn)措施。自國家醫(yī)保局成立以來睡谒，上市新藥納入醫(yī)保目錄的等待時(shí)間從過去的平均近5年縮短至不到2年湘搀，超過80%的新藥現(xiàn)在能夠在上市兩年內(nèi)納入醫(yī)保。

藥品集中采購也同樣為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整榆墅、創(chuàng)新藥新納保騰出了空間渐仓。夏科家表示熔淘，上海市醫(yī)保局不僅促進(jìn)創(chuàng)新藥械入院，而且逐年增加用于激勵(lì)創(chuàng)新藥發(fā)展的資金悄慨。

即便如此饼痘，單純從基本醫(yī)保角度支持行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展，仍然遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠车管。如果把DRG/DIP支付比作20人分9寸的蛋糕全僧，每人分得一點(diǎn)點(diǎn)，很難吃飽还桶。所以核心是要做大蛋糕尺寸公杰，比如商業(yè)保險(xiǎn)。

支持商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展苛瞬，是上海醫(yī)保局的另一施政思路许起。為此，上海市醫(yī)保局從商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)至理賠階段菩鲜，通過數(shù)據(jù)共享园细，實(shí)時(shí)了解情況，并給予支持接校。如滬惠保的誕生猛频，主打降低免賠額、增補(bǔ)特藥清單蛛勉、專享健康權(quán)益伦乔，已成為惠民保中的現(xiàn)象級(jí)產(chǎn)品《埃“滬惠保”2023年版日前上線爱只，8小時(shí)投保人數(shù)超過100萬皿淋，兩天超過200萬。截至5月18日突破300萬恬试，保費(fèi)達(dá)3.87億元窝趣。

“我們希望把滬惠保積累的經(jīng)驗(yàn)，復(fù)制到其他商業(yè)健康產(chǎn)品牧稳，這更能激發(fā)企業(yè)研發(fā)商業(yè)健康險(xiǎn)的動(dòng)力茫绅。”夏科家說闰袒。

最終咳综，通過醫(yī)保支付的改革，賦能產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展悴觅，健全多層次醫(yī)療保障體系霍执，重點(diǎn)促進(jìn)商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展山滔，努力形成基本醫(yī)保+商業(yè)保險(xiǎn)+補(bǔ)充醫(yī)保和個(gè)人等多方承擔(dān)的多元支付機(jī)制，惠及更多百姓删摸。

醫(yī)保支付改革促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理升級(jí)

“如果把醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理莉紊，比成一座大廈，那么這座大廈必須有五大支柱：協(xié)議管理攀誓、支付管理幼潮、醫(yī)保醫(yī)師管理、智能監(jiān)控坏榜、行政監(jiān)管坯苹。而支付管理無疑是這五大支柱里的中流砥柱∮欢”一位資深醫(yī)保人士在論壇上如是說北滥。

在他看來，醫(yī)保支付方式改革可以平衡醫(yī)院闸翅、醫(yī)保再芋、患者之間的關(guān)系，在 “三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中發(fā)揮關(guān)鍵的協(xié)同和引領(lǐng)作用坚冀。一來济赎，基本醫(yī)保是我國多層次醫(yī)療保障體系的主體和基石，是促進(jìn)我國醫(yī)療和醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的重要?jiǎng)恿悄常欢硭狙担Ц斗绞礁母镩_展以來，談判協(xié)商機(jī)制和激勵(lì)約束機(jī)制的建立液南，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部資源配置和成本核算壳猜，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)臨床路徑和臨床指南應(yīng)用，保障了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滑凉；三來忿震，通過醫(yī)保基金監(jiān)管“省”下來的錢二娄，可以用于進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新肚浴。

“醫(yī)療解決參保人員的疾病問題，醫(yī)保解決參保人員的經(jīng)濟(jì)問題苇恤〉”這位資深醫(yī)保人士強(qiáng)調(diào)，醫(yī)保供窝、醫(yī)療一步、醫(yī)藥，這三者相向而行徘伯，而支付方式將會(huì)成為這三者之間的支點(diǎn)囚上，使它們達(dá)成動(dòng)態(tài)平衡南垦，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥可發(fā)展，醫(yī)碧德＃可持續(xù)跛鸵，財(cái)政可承擔(dān)，患者可負(fù)擔(dān)资柔。

國家醫(yī)保局自2019年起相繼推動(dòng)DRG焙贷、DIP兩項(xiàng)醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)。在此基礎(chǔ)上贿堰，2021年未辙芍，國家醫(yī)保局又啟動(dòng)DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃，要求在 2024 年底在全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全面開展 DRG/DIP 支付改革工作羹与；至 2025年底故硅，DRG/DIP 支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

推廣之初纵搁，DRG/DIP一度被外界狹義地理解為醫(yī)保的控費(fèi)手段吃衅，但改革行進(jìn)至今，這種新型支付方式對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展促進(jìn)作用已逐步體現(xiàn)腾誉。

從醫(yī)院角度出發(fā)徘层，DRG/DIP令其運(yùn)營管理模式從粗放式的規(guī)模擴(kuò)張，轉(zhuǎn)向了精細(xì)化的成本控制利职。同時(shí)趣效，醫(yī)院借助支付端的改革推動(dòng)，改進(jìn)醫(yī)院管理層面的績效考核和激勵(lì)約束機(jī)制撼盈，有效引導(dǎo)醫(yī)生優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)行為绊叙，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少過度醫(yī)療等情況的發(fā)生节讹。

對(duì)此菊舅，參會(huì)的發(fā)言嘉賓、江蘇省人民醫(yī)院院長劉云表示如癌，國家推行的DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革，在一定程度上助力了醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展菱区。比如DRG入組數(shù)顿墨、CMI值這些指標(biāo)，可以幫助醫(yī)院管理者評(píng)估醫(yī)院服務(wù)的廣度绎瓣，及解決疑難重癥的能力稼孤。同時(shí)通過支付病種系數(shù)的調(diào)整，助推新技術(shù)開展堵忌，重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)扇述，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理與醫(yī)療服務(wù)醫(yī)院發(fā)展之間的緊密互動(dòng)藏亲，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

“我感覺匪煌，自醫(yī)保局成立以來责蝠，在醫(yī)保數(shù)據(jù)治理方面最大的推動(dòng)就是數(shù)據(jù)的歸集和標(biāo)準(zhǔn)化。醫(yī)院沉淀的診療數(shù)據(jù)和醫(yī)保數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理有極大作用萎庭∷剑”衛(wèi)寧科技副總經(jīng)理王尚前從為醫(yī)院提供DRG/DIP付費(fèi)支持的工作體會(huì)出發(fā)，談到數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理和精細(xì)化管理的重要性驳规‰攘玻“比如說，我們將某醫(yī)院同一科室同等級(jí)醫(yī)生治療同一病種吗购，以往五年的診療數(shù)據(jù)和醫(yī)保費(fèi)用做分析對(duì)比医男，從總費(fèi)用、醫(yī)保費(fèi)用捻勉、診療明細(xì)镀梭、復(fù)診率等維度分析，找出哪些醫(yī)生手術(shù)方式贯底、手術(shù)期和術(shù)后用藥兼顧了有效和經(jīng)濟(jì)丰辣；哪些醫(yī)生傾向用哪些藥物、檢查導(dǎo)致費(fèi)用偏高挽后；或者哪些醫(yī)生短期看醫(yī)療費(fèi)用偏低滥港，但患者復(fù)診率偏高，實(shí)際的總費(fèi)用較高等等镇盛，找出原因給醫(yī)院管理做參考换蛔，幫助醫(yī)院提升管理水平和降低醫(yī)保管理風(fēng)險(xiǎn)〔肺”

隨著2023年3月國家數(shù)據(jù)局的成立孽强，可以從全國層面的高度，統(tǒng)籌應(yīng)用醫(yī)療數(shù)據(jù)和醫(yī)保數(shù)據(jù)歉赴，最終形成一個(gè)完整氮妆、有序、可維護(hù)及后續(xù)處理更容易的數(shù)據(jù)集合柄午，為優(yōu)化診療行為匹溪、縮短醫(yī)師培養(yǎng)的時(shí)間、提高醫(yī)院管理水平爽咒、賦能醫(yī)藥企業(yè)研發(fā)效率降低成本等方面的分析玩冷、研究、決策提供重要的支持炼幔。