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近日绩鸣，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》，重申加強(qiáng)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管魂欺，對(duì)保障醫(yī)保基金安全運(yùn)行、提高基金使用效率、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為尸惭、減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)具有重要意義。

被視為群眾“看病錢”“救命錢”的醫(yī)辈毫冢基金男磅，正提速步入常態(tài)化監(jiān)管時(shí)代。

醫(yī)保部門作為醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買第三方疹返，其角色定位決定了用有限的醫(yī)泵谙椋基金為參保群眾購(gòu)買高性價(jià)比的醫(yī)療服務(wù)其理所當(dāng)然的職責(zé)蓉止。因此律跺，確保醫(yī)保基金在使用過(guò)程中不被濫用溶绢、不被套取就是排在第一位的首要任務(wù)侦镜，這也就是為什么在醫(yī)保局成立之始就將維護(hù)醫(yī)保基金安全劫扶、堅(jiān)決打擊欺詐騙保作為醫(yī)保部門重要任務(wù)的原因之一翠霍。隨著醫(yī)保改革的深入推進(jìn)以及對(duì)欺詐騙保行為持續(xù)保持高壓態(tài)勢(shì)，違法違規(guī)套騙醫(yī)贝垒海基金的行為也相應(yīng)發(fā)生了一些新的變化寒匙，基金監(jiān)管工作面臨著一系列新的形勢(shì)和新的挑戰(zhàn)，需要包括醫(yī)保部門在內(nèi)的各相關(guān)部門緊跟形勢(shì)發(fā)展躏将，結(jié)合實(shí)際情況锄弱，采取有效舉措，創(chuàng)新監(jiān)管辦法祸憋，尋找應(yīng)對(duì)之策会宪，有效打擊新型套騙醫(yī)毙の裕基金行為，切實(shí)防范醫(yī)钡Ф欤基金的不當(dāng)流失塞帐。

一、五年來(lái)基金監(jiān)管工作概述

2018年9月11日巍沙，國(guó)家醫(yī)保局在掛牌不到4個(gè)月時(shí)間葵姥、絕大多數(shù)地方醫(yī)保局尚未成立的情況下，聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)健委句携、公安部燕紊、藥監(jiān)局等部門印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2018〕13號(hào)），在全國(guó)范圍內(nèi)全面吹響打擊欺詐騙取醫(yī)毖⒘撸基金行為的沖鋒號(hào)荔寞。一方面說(shuō)明當(dāng)時(shí)的醫(yī)保基金監(jiān)管工作確實(shí)面臨著十分嚴(yán)峻的形勢(shì)体涡，另一方面也體現(xiàn)了新成立的國(guó)家醫(yī)保局對(duì)于堅(jiān)決打擊并全面遏制欺詐騙保行為的堅(jiān)定決心超瞧。

五年來(lái)，在黨中央國(guó)務(wù)院和各級(jí)黨委政府的高度重視轰窥、大力支持以及各相關(guān)部門的通力合作下迈竖，醫(yī)保基金監(jiān)管工作持續(xù)深入開(kāi)展影其，頂層設(shè)計(jì)高屋建瓴脖煮，監(jiān)管體系不斷完善，監(jiān)管工作不斷規(guī)范乍厉，醫(yī)笔衿基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制初步形成，打擊欺詐騙保成效顯著凹蜈，有力地維護(hù)了醫(yī)毕弈基金的安全平穩(wěn)運(yùn)行。

（一）頂層設(shè)計(jì)高屋建瓴

2020年2月25日仰坦，黨中央國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)履植，以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）∏幕危《意見(jiàn)》明確提出健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制玫霎，改革完善醫(yī)保基金監(jiān)管體制妈橄，完善創(chuàng)新基金監(jiān)管方式庶近，依法追究欺詐騙保行為責(zé)任。黨中央國(guó)務(wù)院的上述要求無(wú)疑從全局高度和宏觀視角上為醫(yī)保基金監(jiān)管工作指明了改革發(fā)展方向拦盹。

2020年6月30日鹃祖，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》）普舆，明確提出構(gòu)建并形成黨委領(lǐng)導(dǎo)恬口、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督速痹、行業(yè)自律裂蝉、個(gè)人守信相結(jié)合的“五位一體”醫(yī)保基金監(jiān)管新格局锦镶。《指導(dǎo)意見(jiàn)》突出了各級(jí)黨委在基金監(jiān)管方面的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任虑庇，也就意味著各級(jí)紀(jì)委監(jiān)委在基金監(jiān)管中將發(fā)揮更加重要的作用，這不僅體現(xiàn)了我國(guó)在醫(yī)迸纪停基金監(jiān)管方面的鮮明特色光丢，也對(duì)以公立醫(yī)院、國(guó)有企業(yè)為主體的醫(yī)藥相關(guān)機(jī)構(gòu)黨員干部個(gè)人必須嚴(yán)格遵守醫(yī)币毕埃基金監(jiān)管的法律法規(guī)和政策劃出了紅線和警戒線镰掐；各級(jí)醫(yī)保部門代表人民政府行使監(jiān)督管理權(quán)，也就意味著醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)可以通過(guò)法律琐幔、行政炸诚、經(jīng)濟(jì)、信息为稽、市場(chǎng)化等多種手段對(duì)醫(yī)蓖肫粒基金進(jìn)行監(jiān)管；實(shí)踐中社會(huì)組織和第三方機(jī)構(gòu)通過(guò)提供技術(shù)支持以及參與醫(yī)保經(jīng)辦等途徑疑苔，對(duì)醫(yī)备ζィ基金監(jiān)管發(fā)揮了十分積極且非常重要的作用，因此《指導(dǎo)意見(jiàn)》進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)發(fā)揮社會(huì)組織的監(jiān)督監(jiān)管作用夯巷；從根本上來(lái)說(shuō)赛惩，監(jiān)管是手段而不是目的哀墓，不是一味地以外力手段強(qiáng)制行業(yè)和個(gè)人遵守醫(yī)背貌停基金的使用規(guī)則，而更應(yīng)當(dāng)是通過(guò)監(jiān)管制度的建設(shè)和實(shí)施來(lái)全面提升醫(yī)藥服務(wù)行業(yè)和個(gè)人規(guī)范使用醫(yī)崩捍拢基金的行為自覺(jué)后雷，正因?yàn)槿绱耍吨笇?dǎo)意見(jiàn)》在構(gòu)建“五位一體”的基金監(jiān)管新格局中將行業(yè)自律和個(gè)人守信納入其中吠各，并強(qiáng)調(diào)推進(jìn)行業(yè)自律管理以及建立信用管理制度臀突，從而為建立基金監(jiān)管的長(zhǎng)效機(jī)制打下基礎(chǔ)。

2021年9月23日，《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)劃》）正式發(fā)布候学，這是我國(guó)醫(yī)保領(lǐng)域首個(gè)五年規(guī)劃藕筋，具體描繪了“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展“路線圖”。具體到基金監(jiān)管方面呕摹，就是通過(guò)健全監(jiān)督檢查制度蒂抒、全面建立智能監(jiān)控制度、建立醫(yī)療保障信用管理體系二搀、健全綜合監(jiān)管制度先兆、完善社會(huì)監(jiān)督制度等一系列舉措，從而加快健全基金監(jiān)管體系機(jī)制诸恤，對(duì)新時(shí)期醫(yī)本衾基金監(jiān)管工作具有重要的指導(dǎo)意義。

（二）監(jiān)管體系不斷完善

各級(jí)人民政府不斷強(qiáng)化醫(yī)蔽⒌耄基金監(jiān)管責(zé)任豌淹，大多數(shù)省級(jí)人民政府將打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保納入相關(guān)考核體系，強(qiáng)化激勵(lì)問(wèn)責(zé)機(jī)制婶耕。各級(jí)醫(yī)保部門以《指導(dǎo)意見(jiàn)》為遵循女饺，著眼于建立基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，積極開(kāi)展“兩試點(diǎn)一示范”工作磨爪，基金監(jiān)管體系不斷完善儒恋。

2019年5月21日，國(guó)家醫(yī)保局辦公室印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)鼻基金監(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕17號(hào)）诫尽，開(kāi)始了以創(chuàng)新監(jiān)管方式、創(chuàng)建監(jiān)管信用體系炬守、實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控為主要內(nèi)容的構(gòu)建基金監(jiān)管體系的實(shí)踐探索之旅牧嫉。

2021年1月15日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第375號(hào)减途，以下簡(jiǎn)稱《條例》）正式頒布并于當(dāng)年5月1日開(kāi)始全面實(shí)施酣藻，這是我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立20多年來(lái)，醫(yī)保領(lǐng)域第一部專門的行政法規(guī)鳍置，為醫(yī)绷删纾基金監(jiān)管工作提供了強(qiáng)有力的法治保障和執(zhí)法“利劍”，改變了此前醫(yī)彼安基金監(jiān)管無(wú)法可依的局面怕轿，也為整個(gè)醫(yī)保制度步入法治化體系化軌道奠定了第一塊基石。全國(guó)各地在貫徹落實(shí)《條例》過(guò)程中辟拷，為增強(qiáng)《條例》在實(shí)踐中的可操作性撞羽，全國(guó)多數(shù)地方結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障基金監(jiān)管的實(shí)際需要，對(duì)《條例》中的原則性和授權(quán)性規(guī)定進(jìn)行了進(jìn)一步細(xì)化，完善了地方性法規(guī)蚀攘。

2021年2月怕枣，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于醫(yī)療保障部門向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送醫(yī)療保障基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題線索的通知》，指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)保部門將監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)的涉嫌違反黨紀(jì)嘴略、職務(wù)違法和職務(wù)犯罪等問(wèn)題線索移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)處理锉辫，實(shí)現(xiàn)行紀(jì)銜接；同年11月26日囊脉，國(guó)家醫(yī)保局和公安部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)查處騙取醫(yī)惫逍郑基金案件行刑銜接工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕49號(hào)），文件明確了查處騙取醫(yī)碧胝基金案件的移送范圍锤距、移送程序、協(xié)作機(jī)制以及工作要求檩讯，進(jìn)一步健全欺詐騙保案件移送機(jī)制脸夜，從而為加強(qiáng)醫(yī)保部門與公安機(jī)關(guān)的協(xié)作配合、暢通協(xié)作渠道干跛、提高監(jiān)管效能提供了政策遵循子姜。

2023年4月21日，國(guó)家醫(yī)保局楼入、最高人民檢察院哥捕、公安部、財(cái)政部嘉熊、國(guó)家衛(wèi)生健康委在聯(lián)合印發(fā)的《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方案》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕15號(hào)）中進(jìn)一步明確了在開(kāi)展專項(xiàng)整治工作中各相關(guān)部門的職責(zé)分工遥赚。在我看來(lái)，文件實(shí)質(zhì)上是對(duì)《監(jiān)管條例》中有關(guān)部門職責(zé)分工條款作出了進(jìn)一步的細(xì)化和明確阐肤。

2023年5月19日凫佛，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》，明確提出要壓實(shí)醫(yī)痹邢В基金使用和監(jiān)管的各方責(zé)任愧薛，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)保行政部門監(jiān)管責(zé)任、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查責(zé)任衫画、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任毫炉、行業(yè)部門主管責(zé)任和地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任。要優(yōu)化醫(yī)背停基金監(jiān)管方式斤卒，做實(shí)常態(tài)化監(jiān)管，加強(qiáng)信息智能監(jiān)控和社會(huì)監(jiān)督撇扯，進(jìn)一步織密醫(yī)保基金監(jiān)管網(wǎng)。

（三）監(jiān)管工作不斷規(guī)范

隨著醫(yī)奔欤基金監(jiān)管工作的深入開(kāi)展启孔、制度體系的不斷完善以及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，醫(yī)毙轿荆基金監(jiān)管工作也逐漸走上了一條制度化键羡、常態(tài)化和規(guī)范化之路。

2021年6月23日凡加，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕35號(hào)）慰奉，從而為規(guī)范醫(yī)保基金使用監(jiān)管行政執(zhí)法行為氧胳，確保醫(yī)保行政部門合法证森、合理、適當(dāng)?shù)匦惺剐姓幜P裁量權(quán)伴鳖，保護(hù)公民节值、法人和其他組織的合法權(quán)益提供了制度遵循。

2022年1月29日榜聂，國(guó)家醫(yī)保局頒發(fā)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》搞疗，進(jìn)一步規(guī)范舉報(bào)線索處理流程；同年11月17日须肆，國(guó)家醫(yī)保局辦公室匿乃、財(cái)政部辦公廳聯(lián)合印發(fā)《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕22號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《辦法》）豌汇，《辦法》是對(duì)2018年11月27日印發(fā)的《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號(hào)）的修改完善扳埂，對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)條件、獎(jiǎng)勵(lì)辦法等作出進(jìn)一步的規(guī)范瘤礁。兩個(gè)文件的頒布實(shí)施有效提升了社會(huì)力量參與醫(yī)毖舳基金監(jiān)督的積極性和廣泛性，從而切實(shí)維護(hù)醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權(quán)益柜思。

2022年3月30日國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)岩调、規(guī)則庫(kù)管理辦法（試行）》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕12號(hào)），明確了“兩庫(kù)”的功能定位触擎、建設(shè)原則沛狱、建設(shè)程序及各級(jí)醫(yī)保部門工作職責(zé)，為各地醫(yī)保部門開(kāi)展“兩庫(kù)”建設(shè)提供了根本遵循博旬。2023年5月15日公布的《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)尤乎、規(guī)則庫(kù)框架體系（1.0版）》則進(jìn)一步規(guī)范并完善了醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)框架體系剪妥，將有望進(jìn)一步促進(jìn)智能監(jiān)管工作的統(tǒng)一規(guī)范和效能提升波寓。

2023年3月13日缘嗦，國(guó)家醫(yī)保局頒布《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第6號(hào)），進(jìn)一步明確了飛行檢查的遵循原則报逛、啟動(dòng)條件烦草、組織方式、檢查要求任疤、檢查程序幽摔、問(wèn)題處理等內(nèi)容，為完善飛行檢查機(jī)制丙图，優(yōu)化飛行檢查程序刮便，規(guī)范飛行檢查行為，實(shí)現(xiàn)法治化绽慈、規(guī)范化恨旱、科學(xué)化飛行檢查，進(jìn)而進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)本眯牛基金監(jiān)管工作提供了制度保障窖杀。

（四）監(jiān)管工作成效明顯

5年來(lái)，在各級(jí)醫(yī)保部門的共同努力下裙士，醫(yī)比肟停基金監(jiān)管工作取得明顯成效，有效遏制了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)欺詐騙蓖茸担現(xiàn)象日益猖厥的勢(shì)頭桌硫，有力維護(hù)了醫(yī)保基金安全和人民群眾切身利益啃炸。2018年～2022年铆隘，查處違法違規(guī)違約定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)154.3萬(wàn)家次，追回醫(yī)保資金771.3億元南用，曝光典型案例24.5萬(wàn)件膀钠，形成了醫(yī)保基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢(shì)末径。

一是充分發(fā)揮“飛行檢查”的利劍作用俺媳，有效破解“熟人社會(huì)同級(jí)監(jiān)管”難題，對(duì)發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)的行為重拳出擊肉棕、露頭就打驮桐。2019年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局累計(jì)派出飛行檢查組184組次披腻，檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)384家寝丹，發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)使用相關(guān)資金43.5億元。

二是聯(lián)合公安唱撩、衛(wèi)健等相關(guān)部門肩堡，聚焦骨科珍霉、血透、心內(nèi)等重點(diǎn)領(lǐng)域和重點(diǎn)藥品耗材嘶违、虛假就醫(yī)怎猜、醫(yī)保藥品倒賣等重點(diǎn)行為耽翁，開(kāi)展專項(xiàng)行動(dòng)旭贬，進(jìn)行靶向監(jiān)督，除去侵蝕群眾“救命錢”的“病灶”搪泳。僅2022年就破獲案件2682起稀轨，抓獲犯罪嫌疑人7261人，追繳醫(yī)卑毒基金10.7億奋刽。

三是充分運(yùn)用智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代信息技術(shù)艰赞，加快構(gòu)建全方位佣谐、多層次、立體化的監(jiān)管體系方妖。2022年狭魂，通過(guò)智能監(jiān)控拒付和追回醫(yī)保資金38.5億元。光是運(yùn)用虛假住院大數(shù)據(jù)模型來(lái)精準(zhǔn)鎖定違法犯罪線索党觅，就抓獲近500人雌澄，查處涉案金額近億元。

二杯瞻、醫(yī)甭匝基金監(jiān)管面臨新形勢(shì)

在肯定成績(jī)的同時(shí)，我們也必須清醒地認(rèn)識(shí)到渴肿，隨著打擊欺詐騙取醫(yī)蹦κ辏基金行為的持續(xù)廣泛深入開(kāi)展以及醫(yī)保制度改革、特別是醫(yī)保支付方式改革的全面深化肥爵，違法違規(guī)行為正在發(fā)生一些新變化隘唁，基金監(jiān)管總體形勢(shì)依然嚴(yán)峻。

（一）騙保技術(shù)手段進(jìn)一步升級(jí)

隨著專項(xiàng)整治工作的全面開(kāi)展拴挫，打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)的日漸鞏固默峦，一些騙保行為開(kāi)始變換花樣，許多騙保行為開(kāi)始由臺(tái)前轉(zhuǎn)入幕后揩榴、由地上轉(zhuǎn)入地下袱类，手段更隱蔽，造假更專業(yè)柱爵，查處難度進(jìn)一步加大趣匪。如：利用部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵惭舒、計(jì)價(jià)單位、除外內(nèi)容及說(shuō)明描述模糊钞诡，可收費(fèi)醫(yī)用耗材品規(guī)繁雜郑现、歸類困難、無(wú)法精確界定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等“空子”荧降，重復(fù)收費(fèi)接箫、套用項(xiàng)目收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等朵诫；篡改腫瘤患者基因檢測(cè)結(jié)果辛友，誘導(dǎo)無(wú)指征患者使用靶向藥；通過(guò)長(zhǎng)期保管代刷醫(yī)奔舴担卡騙取醫(yī)狈侠郏基金；藥品生產(chǎn)企業(yè)與下游藥品代理商相互串通脱盲，采用虛高價(jià)格采購(gòu)原料藥方式套現(xiàn)邑滨，向下游藥品代理商轉(zhuǎn)移資金，用于打通關(guān)系钱反、開(kāi)展藥品違規(guī)促銷等掖看，使得醫(yī)保基金監(jiān)管工作面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)卸橘。

另一方面敌夜，隨著區(qū)塊鏈、大數(shù)據(jù)塞这、人工智能和5G技術(shù)等在醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用数凫，新技術(shù)應(yīng)用的兩面性同樣在醫(yī)保基金監(jiān)管工作中體現(xiàn)出來(lái)窜鳍，新技術(shù)在給基金監(jiān)管帶來(lái)便利的同時(shí)森烦，也使得醫(yī)保基金在使用過(guò)程中面臨著新的風(fēng)險(xiǎn)稻嘱。如：一些掌握計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)的不法分子维愈，就有可能直接進(jìn)入中心數(shù)據(jù)庫(kù)，更改系統(tǒng)日志罢令，甚至惡意操縱結(jié)算和支付林狈，以此套取醫(yī)保基金媒埃，等等菜碌。

（二）醫(yī)保制度改革帶來(lái)新挑戰(zhàn)

盡管我國(guó)的基本醫(yī)保制度框架已經(jīng)基本健全，但具體政策及政策參數(shù)還處在不斷改革完善之中题山。醫(yī)保政策的調(diào)整肯定會(huì)引致基金使用行為發(fā)生變化兰粉，從而對(duì)監(jiān)管工作提出新的要求故痊。隨著DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革的全面廣泛開(kāi)展，一些地方出現(xiàn)了就診人次和住院率持續(xù)上升的現(xiàn)象玖姑，醫(yī)療機(jī)構(gòu)從對(duì)輕重癥患者一律“來(lái)者不拒”變?yōu)椤疤糨p推重”愕秫，由“過(guò)度醫(yī)療和服務(wù)”轉(zhuǎn)為“服務(wù)不足”，將住院成本向門診轉(zhuǎn)移焰络、將醫(yī)保費(fèi)用向自費(fèi)轉(zhuǎn)移等戴甩；隨著異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的全面開(kāi)展，由于醫(yī)保管理服務(wù)鏈條的延長(zhǎng)給基金監(jiān)管帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)舔琅；由于門診醫(yī)療具有就診頻次高等恐、業(yè)務(wù)量大洲劣、次均費(fèi)用低备蚓、累計(jì)次數(shù)多等特點(diǎn)，隨著門診統(tǒng)籌工作的全面鋪開(kāi)囱稽，如何有效化解門診監(jiān)管任務(wù)日益繁重與監(jiān)管力量相對(duì)不足的矛盾也是一個(gè)亟待研究解決的問(wèn)題郊尝。

（三）對(duì)醫(yī)共體的監(jiān)管有待突破

醫(yī)共體經(jīng)營(yíng)管理模式下，醫(yī)共體內(nèi)牽頭單位和成員單位固定卡围、服務(wù)對(duì)象范圍按行政區(qū)域劃分等艺扑，從而客觀上形成了區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的寡頭壟斷局面，既有的監(jiān)管手段難以適應(yīng)新的變化外秋，基金監(jiān)管工作需要有針對(duì)性地尋找新的突破米法。

一是由于醫(yī)共體在區(qū)域內(nèi)的寡頭地位，使其擁有了更多的政府資源和話語(yǔ)權(quán)奈株，與監(jiān)管部門的博弈能力也進(jìn)一步加強(qiáng)短户，醫(yī)共體模式下形成的內(nèi)部成員“利益聯(lián)盟”可能會(huì)淡化彼此間的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，從而弱化醫(yī)保制度改革的實(shí)施效果稿焚。

二是醫(yī)共體在提高服務(wù)質(zhì)量唇锡、打破溝通障礙的同時(shí)，一定程度上也降低了違規(guī)成本用动。比如：一個(gè)患者的完整治療流程有可能涉及多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)矗绅，分解診療項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)行為只憑其中一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療記錄難以發(fā)現(xiàn)和認(rèn)定征蜻，這為醫(yī)共體內(nèi)部成員單位“合謀”套騙醫(yī)钡鹬Γ基金、滋生新的更加隱蔽的違法違規(guī)行為創(chuàng)造了條件唉锌，不僅進(jìn)一步拉長(zhǎng)了醫(yī)庇绶剩基金監(jiān)管鏈條，也提高了打擊欺詐騙保行為的難度糊秆。

三是一些醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)共體實(shí)行醫(yī)蔽涓＃基金“總額預(yù)付议双、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的政策片面理解為將醫(yī)弊狡基金以總額預(yù)付的形式包干給醫(yī)共體平痰，使得牽頭醫(yī)院實(shí)質(zhì)上擁有了內(nèi)部各成員單位的醫(yī)保基金分配權(quán)伍纫，轉(zhuǎn)身成為“第二醫(yī)弊诠停”，醫(yī)保部門的職能被不斷削弱莹规，不僅僅醫(yī)迸馄眩基金在使用過(guò)程中存在著不可控的風(fēng)險(xiǎn)，也增大了群眾醫(yī)保權(quán)益受損的可能性良漱。

三库樊、創(chuàng)新求變迎接工作新挑戰(zhàn)

面對(duì)著新的形勢(shì)、新的挑戰(zhàn)忆和，客觀上需要各級(jí)醫(yī)保部門隨時(shí)而動(dòng)数壤、隨機(jī)應(yīng)變，不斷探索創(chuàng)新醫(yī)惫炅模基金監(jiān)管模式趣闻，有效守護(hù)醫(yī)保基金安全暑吹，切實(shí)維護(hù)人民群眾的醫(yī)療保障權(quán)益存学。

（一）完善制度建設(shè)，構(gòu)建長(zhǎng)效機(jī)制

一是夯實(shí)醫(yī)逼嗯埽基金監(jiān)管基礎(chǔ)制度优生，建立并完善日常巡查、專項(xiàng)檢查琢喷、飛行檢查疫遵、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度算行。

二是優(yōu)化監(jiān)管事項(xiàng)層級(jí)配置梧油，穩(wěn)固跨部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，強(qiáng)化綜合執(zhí)法州邢。

三是完善包括行政指導(dǎo)儡陨、公開(kāi)承諾、約談量淌、警告骗村、暫停結(jié)算、中止或解除協(xié)議、追回資金胚股、刑事處罰笼痛、黨紀(jì)處罰等階梯式監(jiān)管工具，針對(duì)不同的違法違規(guī)違約情形琅拌，采取不同的監(jiān)管手段缨伊。

四是完善監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，如完善并統(tǒng)一信用監(jiān)管基礎(chǔ)制度和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范进宝，提高醫(yī)保信用評(píng)價(jià)的公信力刻坊，拓寬信用評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用場(chǎng)景等。

（二）著力能力建設(shè)佩嘀，提高監(jiān)管水平

一是立足于“內(nèi)”易祖。在完善監(jiān)管隊(duì)伍管理機(jī)制和工作機(jī)制、強(qiáng)化執(zhí)法保障措施沫杜、統(tǒng)一執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)悍写、規(guī)范執(zhí)法程序的同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)保部門監(jiān)管隊(duì)伍能力建設(shè)晶乘，努力配備具有醫(yī)學(xué)藥學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)蚜遥，法律、統(tǒng)計(jì)翠笛、財(cái)會(huì)、計(jì)算機(jī)狈榛、審計(jì)等專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的監(jiān)管工作人員桦徘。在此基礎(chǔ)上，加強(qiáng)監(jiān)管人員的教育培訓(xùn)纽他，在開(kāi)展系統(tǒng)學(xué)習(xí)基礎(chǔ)上橄文，根據(jù)工作需要，開(kāi)展專題技能技巧培訓(xùn)像捶，加強(qiáng)對(duì)新技術(shù)上陕、新工具的應(yīng)用和經(jīng)驗(yàn)推廣，著力打造一支作風(fēng)優(yōu)良拓春、素質(zhì)過(guò)硬的醫(yī)笔筒荆基金監(jiān)管隊(duì)伍。

二是借力于“外”硼莽。充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)庶溶、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、審計(jì)事務(wù)所懂鸵、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)偏螺、醫(yī)院醫(yī)師協(xié)會(huì)等第三方專業(yè)力量，規(guī)范購(gòu)買服務(wù)行為，建立激勵(lì)約束相容的工作機(jī)制套像。與此同時(shí)酿联，認(rèn)真貫徹落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，有效發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督員作用夺巩，廣泛動(dòng)員社會(huì)各界和公眾參與基金監(jiān)管货葬，著力織就一張全民參與的“基金安全守護(hù)網(wǎng)”。

三是強(qiáng)化智能監(jiān)管咳衣。按照國(guó)家醫(yī)保局的統(tǒng)一部署共撰，加快全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)建設(shè)故碱，推廣視頻監(jiān)控鞋夹、生物特征識(shí)別、大數(shù)據(jù)挖掘分析等新技術(shù)應(yīng)用炎殃，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)痹谐矗基金使用的全程智能監(jiān)控，探索推行以遠(yuǎn)程監(jiān)管件牧、移動(dòng)監(jiān)管仪但、預(yù)警防控為特征的非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管，從而構(gòu)建起以法治為保障侮压、以信用管理為基礎(chǔ)呀净、以多形式檢查大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托的全方位監(jiān)管格局。

（三）強(qiáng)化監(jiān)管協(xié)同蠕膀，筑牢安全防線

一是加強(qiáng)與衛(wèi)生健康好猪、市場(chǎng)監(jiān)管、公安社露、檢察挟阻、紀(jì)委監(jiān)委、審計(jì)峭弟、財(cái)政等相關(guān)部門的聯(lián)系附鸽，推進(jìn)部門間分工協(xié)作、協(xié)同監(jiān)管瞒瘸，不斷提高監(jiān)管效能坷备。

二是協(xié)同DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革，利用多維度指標(biāo)體系進(jìn)行大數(shù)據(jù)病種（組）智能監(jiān)控挨务，嚴(yán)控高套分值（權(quán)重）击你、低標(biāo)入院、分解住院谎柄、重復(fù)住院丁侄、轉(zhuǎn)移費(fèi)用等不正當(dāng)增收降本行為惯雳，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為。

三是健全完善對(duì)醫(yī)共體使用醫(yī)焙枰。基金的監(jiān)管工作曾罕。建立符合醫(yī)共體實(shí)際、科學(xué)合理的基金預(yù)算分配機(jī)制和醫(yī)保支付方式皮卸，加強(qiáng)醫(yī)共體協(xié)議管理和監(jiān)督監(jiān)測(cè)考核工作礼文，進(jìn)一步完善針對(duì)醫(yī)共體的醫(yī)保基金“總額預(yù)付猿池、結(jié)余留用繁惦、合理超支分擔(dān)”的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。

四是通過(guò)完善區(qū)域間協(xié)同聯(lián)查合作機(jī)制罚蛾、建立異地就醫(yī)基金監(jiān)管激勵(lì)約束機(jī)制越匕、著力推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算，減少線下手工報(bào)銷現(xiàn)象缩笤，彌補(bǔ)經(jīng)辦安全漏洞煎敢，有效降低發(fā)生在異地就醫(yī)環(huán)節(jié)的醫(yī)保基金使用風(fēng)險(xiǎn)殿恤。