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最近互躬，網(wǎng)上流傳一條短消息谅练，頗得醫(yī)務(wù)人員贊同锯七。消息的標(biāo)題是“這活著的鴨梨真大”员研，內(nèi)容為：

“我們科半年不到，DIP付費(fèi)虧損近10萬了胚砰，這些錢都是在疫情期間欲华，搶救急重癥患者發(fā)生的，每個醫(yī)務(wù)人員的身上都負(fù)載（債）累累熏虱，我相信別的科室虧損會更多榄缸，其他醫(yī)院也是如此，醫(yī)保局的刀會不會落下浓盐，我們拭目以待涌疲，以后遇到需要搶救的重患，醫(yī)生是義無反顧的搶救倚胀，還是先看看自己的錢包夠不夠賠的九昵？時間會給我們答案，但只要DIP付費(fèi)繼續(xù)下去可款，我想醫(yī)生終究會變成醫(yī)保想要的樣子育韩！”

從這個不到200字的短消息里，我們看到了臨床醫(yī)生對醫(yī)保DRG/DIP付費(fèi)的恐懼筑舅、焦慮座慰、無奈和鴨梨山大。

那么翠拣，臨床科室和臨床醫(yī)生面對DRG/DIP版仔，為什么會有如此大的壓力？應(yīng)該怎么看误墓？怎么辦蛮粮？筆者今天就結(jié)合這條短消息來和大家聊聊。

為什么會有如此大的壓力？

毫無疑問然想，從這條短消息看莺奔，壓力主要來源于實(shí)施DIP付費(fèi)后科室巨額“虧損”，而這些虧損可能要醫(yī)務(wù)人員“肩扛背馱”变泄，如果是這樣令哟，會讓“每個醫(yī)務(wù)人員的身上都負(fù)債累累”，而按照短消息所述“這些錢都是在疫情期間怔哮，搶救急重癥患者發(fā)生的”瓜收，現(xiàn)在半年快到了，臨床醫(yī)生擔(dān)心“醫(yī)院秋后算賬的日子要來了”鸡蒲，“醫(yī)保局的刀會不會落下”箭雪，同時他們還擔(dān)心“以后遇到需要搶救的重患，醫(yī)生是義無反顧的搶救束咙，還是先看看自己的錢包夠不夠賠的濒秸？”，對于未來览止，他們也充滿疑慮邢垮，認(rèn)為“只要DIP付費(fèi)繼續(xù)下去，我想醫(yī)生終究會變成醫(yī)保想要的樣子”童盏，對于這一“未知”奕辖，他們深感只有“時間會給我們答案”并明確“我們拭目以待”。

應(yīng)該怎么看呛疫？

一是如何看待DRG/DIP鲫肿？

很多醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為DRG/DIP是個舶來品，是近年來醫(yī)保為了控費(fèi)才引進(jìn)來的甫恩。實(shí)際上DRG在中國的起源逆济，大概可以追溯到20世紀(jì)80年代。

在醫(yī)療服務(wù)中有一個實(shí)際問題磺箕，即“如何比較出醫(yī)療服務(wù)提供者的優(yōu)劣奖慌，以便作出適當(dāng)?shù)倪x擇？”

而回答這個問題的最大困難在于松靡，不同的醫(yī)療服務(wù)提供者之間收治病人的數(shù)量和類型不同简僧，難以直接比較。

為了應(yīng)對這個困難雕欺，產(chǎn)生了“病例組合（Case-Mix）”概念岛马。

“病例組合”是將臨床過程相近和（或）資源消耗相當(dāng)?shù)牟±诸惤M合成為若干個組別，組與組之間制定不同的“權(quán)重（Weight）”反映各組的特征屠列。這樣之后啦逆，同組之間的病例可以直接比較，不同組的病例經(jīng)過權(quán)重的調(diào)整后再進(jìn)行比較。

至20世紀(jì)60年代夏志，在全球范圍內(nèi)就涌現(xiàn)出多種有風(fēng)險調(diào)整功能的病例組合工具乃坤，在醫(yī)療服務(wù)管理中應(yīng)用最為廣泛的當(dāng)數(shù)DRG。

DRG關(guān)注的是“臨床過程”和“資源消耗”兩個維度兰吁，分組結(jié)果要保障同一個DRG內(nèi)的病例臨床過程相似驼吓，資源消耗相近。為了實(shí)現(xiàn)上述分組理念态置，疾病類型通過疾病的“診斷”來辨別道夭；治療方式通過“手術(shù)或操作”來區(qū)分；病例個體特征則利用病例的年齡垄获、性別、出生體重（新生兒病例）仆玖、其它診斷尤其是合并癥彻虾、并發(fā)癥等變量來反映。

由此可見歪低，從本質(zhì)上講溅宅，DRG既能用于支付管理，也能用于預(yù)算管理盔曼，還能用于質(zhì)量管理搪书，是一套“醫(yī)療管理的工具”。

近年來吴侦，為了進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革屋休，充分發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用，2017年6月备韧，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)〔2017〕55號）劫樟，提出全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。隨后织堂，就開啟了DRG收付費(fèi)改革“3+3”試點(diǎn)（3個城市是福建三明市叠艳、廣東深圳市、新疆克拉瑪依市易阳，3家醫(yī)院是福建省醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院附较、福州市第一醫(yī)院、廈門市第一醫(yī)院）潦俺。

2018年3月拒课，國家醫(yī)保局橫空出世，畫圖的主角發(fā)生了變化黑竞，后來就自然進(jìn)入了醫(yī)保局主導(dǎo)的航道捕发，隨之迅速啟動了30個城市DRG試點(diǎn)以及后來開啟的71個城市的DIP試點(diǎn)。

2021年11月，國家醫(yī)療保障局在試點(diǎn)取得成績的基礎(chǔ)上刷寨，印發(fā)了DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）翁骗，決定從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費(fèi)方式改革任務(wù)铭懂，推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展引笛。

到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作肉诚；到2025年底决毕，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種痊撤、醫(yī)绷袈基金全覆蓋。

DRG/DIP支付方式改革的目的是提高醫(yī)崩萍校基金使用效能喻谭，用有限的醫(yī)保基金為參保人購買更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)答渔，同時激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生主動規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為关带，提升控制成本的內(nèi)生動力，讓醫(yī)保和醫(yī)療“相向而行”沼撕。

由此可見宋雏，DRG/DIP不僅僅是醫(yī)保問題，而是醫(yī)療問題务豺，也是經(jīng)營管理問題磨总。

既然DRG/DIP是醫(yī)療問題，就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生主動規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為并努力提高臨床診治能力和水平冲呢，收治更多病組費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)更高或病種分值更高的病種（組）舍败，努力提高收治病種的CMI值；既然DRG/DIP是經(jīng)營管理問題敬拓，就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生主動提升控制成本的內(nèi)生動力并做出更合理的經(jīng)營管理決策邻薯。

二是如何看虧損？

決定醫(yī)院或科室盈虧的計(jì)算公式就是總收入－總支出乘凸，如果是正數(shù)就是盈余厕诡，如果是負(fù)數(shù)就是虧損∮冢總收入=醫(yī)保支付+患者自付倘封，總支出包括診斷、治療模鹿、手術(shù)帚萧、化驗(yàn)传起、檢查、用藥赔膳、耗材等費(fèi)用掺挺。理論上講，獲得更多的醫(yī)保支付和患者自付自然可以增加總收入诸谨，但實(shí)際上實(shí)施DRG/DIP后狰丝，爭取更多的醫(yī)保支付不太可能，而企圖增加患者自付那就是增加患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)颖脸，也不可能化团，因?yàn)檫@是飲鴆止渴，最終會被病人“拋棄”翩赐，況且DRG/DIP模式下辐荷，醫(yī)保支付額與患者自付額都是被限定了的，那么解決問題的方法就只能在減少總支出方面想辦法燎窘。而在所有支出項(xiàng)目中试读，大體可分三類，一類是診斷荠耽、治療、手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)支出比藻，第二類是化驗(yàn)铝量、檢查等內(nèi)含部分耗材成本的支出，第三類是用藥银亲、耗材等全成本支出慢叨，要控制總支出，我想醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)生都懂得重點(diǎn)應(yīng)該放在哪里务蝠。

三是應(yīng)該不應(yīng)該將“虧損”直接與醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇掛鉤拍谐？

實(shí)際上這也是醫(yī)生擔(dān)憂費(fèi)用超標(biāo)的根本原因。因?yàn)榇蟛糠轴t(yī)院都會將虧損直接與醫(yī)務(wù)人員績效掛鉤馏段，說的透徹一點(diǎn)出現(xiàn)這種情況是醫(yī)院管理者不熟悉DRG/DIP轩拨，沒有建立起與按病種付費(fèi)模式相協(xié)調(diào)的績效薪酬體系的結(jié)果，有的繼續(xù)沿用之前的“收支結(jié)余按比例給科室”的分配模式亭颈，有的在DRG/DIP后簡單改為“按照DRG/DIP付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)婚廷，結(jié)余的按比例給科室，超了就罰科室罰醫(yī)生”悠蹬，將控費(fèi)的壓力直接傳導(dǎo)給臨床科室藏苫，致使臨床科室和醫(yī)務(wù)人員壓力過大，叫苦不迭跛拌。就連首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院某主任醫(yī)師也表示："實(shí)行DRG收費(fèi)前信炬，看到病人后铆性，考慮的是采用什么辦法能把這個病治好，病人還能少花點(diǎn)錢移蔼；實(shí)行DRG收費(fèi)后跨溺，看到病人后，考慮的是治療這個病在DRG給的份額內(nèi)懊潜，能否有結(jié)余奢惋，如果結(jié)余的可能大，就收治乔蜀，沒有結(jié)余啸盲，就相當(dāng)于我補(bǔ)錢給病人看病了，特別重的咱士，就不收治了×⒂桑現(xiàn)在的情況就是，先當(dāng)會計(jì)序厉，再當(dāng)醫(yī)生锐膜！"

怎么辦？

一是積極主動學(xué)習(xí)政策弛房，提高認(rèn)識道盏，凝心聚力。從DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃看文捶，到2025年底荷逞，DRG/DIP支付方式將實(shí)現(xiàn)四個全覆蓋，即所有統(tǒng)籌地區(qū)粹排、所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋种远，病種、醫(yī)蓖缍基金基本全覆蓋坠敷。

這就明明白白告訴我們：未來，實(shí)施DRG/DIP按病種付費(fèi)將是醫(yī)保支付的主要方式今捕。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須堅(jiān)決搞数屁，積極搞，不搞不行娶讽，無路可退伞注。

二是積極主動理清思路，夯實(shí)基礎(chǔ)涉等，創(chuàng)新手段搜掸。

首先要摸清本科室病種的情況。包括收治的病種有哪些程挑，病種數(shù)情況酝螃，排前10位的病種能占到科室總病種多大比例普易，每個病種費(fèi)用情況，最高疾隙、最低和平均費(fèi)用情況畜股，什么原因是導(dǎo)致費(fèi)用差異的原因，合并癥鸯两、并發(fā)癥闷旧、年齡、病情緩急钧唐、入院途徑忙灼、治療方式、材料钝侠、住院天數(shù)等對費(fèi)用有多大影響该园。將本科室目前能夠收治的病種與醫(yī)院劃定的診療范圍做一對照，看看有沒有“超范圍”收治帅韧，與國家有關(guān)規(guī)范對照里初，看看還有哪些應(yīng)該能夠診治的病種而自己還沒有能力收治，也明確科室發(fā)展的方向忽舟。

其次要找出問題双妨，加強(qiáng)整改。在摸清病種的基礎(chǔ)上叮阅，認(rèn)真對照診療規(guī)范斥难、臨床路徑，看看還有哪些不符合的地方帘饶，分析造成診療不規(guī)范的原因，逐病膜暴、逐人（每一位經(jīng)治醫(yī)生）分析疯煮，找到問題所在，然后拿出切實(shí)有效的改進(jìn)措施道暑，如果是自己能夠做的就立馬改進(jìn)特掀，如果需要醫(yī)院其它科室配合的，書面報告醫(yī)院人蕊，請求配合葬聘。與此同時，在分析費(fèi)用“異炒付疲”查找原因時赖相，還要注意影響病組費(fèi)用或病種分值有四大因素，即新技術(shù)手索、新材料钳骚、新價格（醫(yī)療服務(wù)價格和藥品耗材價格）酣婶、新規(guī)范（原來診療用藥等不規(guī)范，按照臨床路徑來之后診療行為會變化）貌嫡。由于醫(yī)保DRG/DIP在確定病組費(fèi)用或病種分值標(biāo)準(zhǔn)時主要是基于前三年的轄區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁診療比驻、費(fèi)用信息進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析得出的，這里有一個前提是這些數(shù)據(jù)是規(guī)范的岛抄，病種編碼信息是準(zhǔn)確的别惦，然而事實(shí)上并非如此，而這也是科室與醫(yī)院夫椭、醫(yī)院與醫(yī)保溝通協(xié)商的依據(jù)掸掸。

第三，加大診療規(guī)范益楼、臨床路徑的學(xué)習(xí)猾漫。在推行DRG/DIP過程中，相當(dāng)多的醫(yī)生“意見”很大感凤，不少人認(rèn)為是DRG/DIP就是為省錢悯周，能夠看到的就是罰錢，醫(yī)保罰醫(yī)院醫(yī)院罰醫(yī)生陪竿，很多醫(yī)生診斷疾病就是在醫(yī)院HIS系統(tǒng)找最恰當(dāng)?shù)木幋a禽翼，治療疾病必須眼睛盯著費(fèi)用，醫(yī)生被鍛煉成了“會計(jì)師”“精算師”播窒，診治疾病變成了“副業(yè)”硫忆，算賬倒成了主業(yè)，實(shí)際上這是對DRG/DIP的誤解挨这。

而具體到臨床科室應(yīng)該怎么做呢袭丛？就是組織醫(yī)生自覺自愿學(xué)習(xí)診療規(guī)范和臨床路徑，盡量按照診療規(guī)范診治疾病嘹冀，盡可能按照臨床路徑走饲骂，如果這樣做到位了，醫(yī)保確定的病組費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)或病種分值標(biāo)準(zhǔn)仍然不夠用朽突，我們可以利用“醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體談判協(xié)商機(jī)制旋逛，合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)算金額和撥付時限”的政策規(guī)定，向醫(yī)院匯報并有理有據(jù)地與醫(yī)保商談析口，共同努力促進(jìn)DRG/DIP順利實(shí)施妥触。

第四，運(yùn)用規(guī)范進(jìn)行質(zhì)量控制與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)乱归。除了以診療規(guī)范群镰、臨床路徑為準(zhǔn)繩去分析問題，改進(jìn)績效之外终吼，科室還應(yīng)該充分運(yùn)用這些“規(guī)范”進(jìn)行質(zhì)量控制與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)马胧。如果大家都養(yǎng)成這樣的習(xí)慣了汉买，科室就有了一個統(tǒng)一的大家認(rèn)可并共同遵守的“標(biāo)準(zhǔn)”，相信DRG/DIP推行就順了佩脊，大家也不用整天操心算賬了蛙粘。

第五，要重視“健三角”觀念的養(yǎng)成威彰，醫(yī)生更要主動作為出牧。一直以來，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有特別強(qiáng)的行政化傾向歇盼，這是幾十年來形成的舔痕，也有比較堅(jiān)實(shí)的“根基”，因?yàn)檫@一架構(gòu)與我國幾千年的傳統(tǒng)文化契合豹缀。但實(shí)際上伯复，作為醫(yī)療服務(wù)提供者，人民健康的維護(hù)者邢笙，實(shí)際上醫(yī)保啸如、醫(yī)院和醫(yī)生比較理想的關(guān)系應(yīng)該是一個“等邊三角形”。醫(yī)生是醫(yī)療服務(wù)的直接提供者越化，沒有醫(yī)生帶來患者影菩，醫(yī)院就沒有了收入；醫(yī)院是場地疚逝、設(shè)備猜摹、器械、環(huán)境誊爵、人力資源的聚集地灿磁，是為各科醫(yī)生治病救人而打造的現(xiàn)代化、綜合性匆救、多功能平臺勺帜。醫(yī)院是服務(wù)醫(yī)生和患者的平臺。醫(yī)院管理者的首要任務(wù)赫裂，就是為我們的顧客提供最好的服務(wù)。而我們的服務(wù)對象不僅僅是患者寝话，也包括這些醫(yī)生今燃；醫(yī)保是醫(yī)院和醫(yī)生所服務(wù)患者的主要來源。醫(yī)保不單純是支付方尊勿，而是以合同的方式在很大程度上決定了醫(yī)院僧凤、醫(yī)生的收入，同時也影響了醫(yī)院元扔、醫(yī)生的診療行為躯保。

必須承認(rèn)旋膳，我國目前的醫(yī)保擁有太多太大的權(quán)力，一出手就能看得出勁大力足途事。最為顯著的特點(diǎn)就是官方背景验懊，這種特點(diǎn)決定了出手迅速而強(qiáng)勢，行政化傾向明顯而專業(yè)化不足尸变。正如踢足球义图，中衛(wèi)需要的不單純是兇狠，有時候頑強(qiáng)難纏可能更有效召烂。因?yàn)闆]有醫(yī)院碱工、醫(yī)生協(xié)同，醫(yī)弊喾颍或?qū)⒚鎸Σ簧賳栴}怕篷。因此，醫(yī)保當(dāng)下既要敢發(fā)力艳杯，也要會發(fā)力憎唯，需要醫(yī)院、醫(yī)生積極主動配合猛屋，協(xié)同作戰(zhàn)食召。

作為醫(yī)生，要學(xué)會以自己的專業(yè)颗手、敬業(yè)付杰、態(tài)度和良好的服務(wù)能力與醫(yī)院、醫(yī)保打交道叨连，切實(shí)把患者當(dāng)做自己的客戶蚓橡，為患者提供物有所值、物超所值的放心矛唤、滿意抠佩，以至于忠誠的醫(yī)療服務(wù)。同時怜腊，醫(yī)生還要積極主動學(xué)會走出醫(yī)院肺然，為潛在患者也就是所有人群提供健康促進(jìn)服務(wù)。未來腿准，醫(yī)院應(yīng)以服務(wù)住院病人為主际起，尤其是疑難重癥病人。慢性病管理吐葱，一般門診街望、常規(guī)診療等，應(yīng)該盡量在院外進(jìn)行。而不管在哪里進(jìn)行灾前，醫(yī)生總是離不開的防症。

當(dāng)然，我國的醫(yī)保哎甲、醫(yī)生和醫(yī)院面對新的形勢蔫敲，需要走的路都還很長，在共同為人民群眾提供滿意的醫(yī)療服務(wù)的征途上烧给，都需要作出改變燕偶，也許一個共同的改變是：去行政化，邁向?qū)I(yè)化職業(yè)化憔剂。

醫(yī)保要成功摆螟，除了自身運(yùn)營管理之外，主要取決于醫(yī)生和醫(yī)院選擇和簽約艳拿、健康醫(yī)療服務(wù)管理能力蒜恶。醫(yī)院要成功，首先要和盡可能多的醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽約陷字，進(jìn)入其醫(yī)療提供者網(wǎng)絡(luò)车崔。醫(yī)生要成功，就要醫(yī)術(shù)和醫(yī)德福吩。

只有當(dāng)醫(yī)院變成患者的醫(yī)院述尊、醫(yī)生的醫(yī)院，只有當(dāng)醫(yī)生成為患者的醫(yī)生扰褒、獨(dú)立的醫(yī)生漠哲，只有當(dāng)醫(yī)保變成患者的醫(yī)保、管理服務(wù)型的醫(yī)保贮芹，“健三角”才能形成并支撐起醫(yī)療服務(wù)大業(yè)罪谢。簡而言之：“醫(yī)生要獨(dú)立，醫(yī)院要轉(zhuǎn)型椭符，醫(yī)保要革新荔燎！”