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DRG是一種根據(jù)歷史數(shù)據(jù)，將診斷相關(guān)疾病組合的設(shè)置支付標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)付費(fèi)制支付方式猾蔫，由于超支不補(bǔ)的規(guī)則比邮，使得過多的費(fèi)用將由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)跌仗，因此這種支付方式可能會誘導(dǎo)醫(yī)療將尚未痊愈的住院患者，辦理多次出院货吊、入院手續(xù)掩若，以獲取報銷。這種行為也稱為“分解住院”抠蕊，是一種嚴(yán)重違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為, 它加大了醫(yī)笨祺蓿基金的支出，影響醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展, 導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量降低姆迄，最終損害患者利益向楼。因此如何解決“分解住院”問題具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。對此谐区，美國推行了“再入院減少計(jì)劃 (Hospital Readmissions Reduction Program 湖蜕，HRRP)”（下文簡稱HRRP）逻卖，通過對高于平均再入院率的醫(yī)院進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰來降低再入院率，提高醫(yī)療質(zhì)量昭抒。本文對美國“再入院減少計(jì)劃”進(jìn)行闡述评也，為解決我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG支付體系下的“分解住院”問題提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。

1. “再入院減少計(jì)劃”政策背景

有研究顯示灭返，2003年-2004年美國住院的1180萬醫(yī)療保險患者中盗迟，19.6%在住院后的第一個月重新入院，這些重新入院的費(fèi)用估計(jì)每年為410億美元婆殿。這一研究結(jié)果促進(jìn)了“再入院減少計(jì)劃”的制定诈乒，研究人員和政策制定者推斷，如果大部分再入院是由于醫(yī)療保健系統(tǒng)的制度問題造成的婆芦，那么需要采取旨在減少不適當(dāng)再入院的措施怕磨。第二年，再入院減少計(jì)劃(HRRP)出臺绣摹，該計(jì)劃將醫(yī)院的再入院率作為醫(yī)院質(zhì)量的衡量標(biāo)準(zhǔn)醇颗，對“再入院”過多的醫(yī)院減少醫(yī)保支付，從而提高醫(yī)療質(zhì)量辽嘹。

2012年10月搭诬，HRRP開始實(shí)施，評估項(xiàng)目包括慢性阻塞性肺病漠阻、冠狀動脈搭橋手術(shù)转傍，后又增加了全關(guān)節(jié)置換等。截至目前哮怯，HRRP評估項(xiàng)目包括急性心肌梗塞糜实、慢性阻塞性肺病、心力衰竭危漱、冠狀動脈搭橋術(shù)以及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和/或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)6項(xiàng)（如表1所示）错这。美國醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)中心（Centers for Medicare&Medicaid Services，CMS）根據(jù)前三年6種疾病的再入院率設(shè)定罰款（如赐匕，2018財年的HRRP罰款基于2013年-2016年的再入院情況計(jì)算）妄午。

表1 HRRP具體評估的再入院的項(xiàng)目

2. HRRP評估思路

總體來看，“再入院減少”計(jì)劃使用風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)化再入院率（以下簡稱再入院率）評估其表現(xiàn)背零，對30天再入院率高于預(yù)期的醫(yī)院減少醫(yī)療保險費(fèi)用支付腰吟，其中預(yù)期再入院率是根據(jù)全國醫(yī)院的再入院的平均水平確定的。具體評估及支付思路如圖1所示徙瓶。

圖1 HRRP調(diào)整醫(yī)保付款示意圖

3. HRRP調(diào)整DRG支付計(jì)算

步驟1：計(jì)算各評估項(xiàng)目的再入院率（30天）

再入院率=本醫(yī)院再入院率/全國同類型醫(yī)院再入院率

同類型醫(yī)院再入院率是指經(jīng)患者特征和醫(yī)院規(guī)模調(diào)整后的全國醫(yī)院平均再入院率蝎困。

步驟2：將不同患者構(gòu)成的醫(yī)院分為不同水平組

患者構(gòu)成主要通過雙重比例進(jìn)行體現(xiàn)，若該醫(yī)院收治更多具有Medicare和Medicaid雙重資格的患者倍啥，則雙重比例越高禾乘。美國醫(yī)院共分為5個雙重比例水平組澎埠，最終根據(jù)醫(yī)院的雙重比例值確定醫(yī)院所處的水平組，如始藕，經(jīng)計(jì)算某醫(yī)院的雙重比例為0.2638蒲稳，則該醫(yī)院為第4水平組。

表2 醫(yī)院不同水平組

步驟3：確定醫(yī)院所屬水平組的再入院率中值

找到醫(yī)院所屬的水平組后伍派，確定該水平組每個評估項(xiàng)目所有醫(yī)院的再入院率中位數(shù)江耀。

步驟4：確定滿足評估要求的項(xiàng)目

每個評估項(xiàng)目必須滿足兩個要求：

1、該項(xiàng)目再入院率 > 同組再入院率中位數(shù)

2诉植、合格出院病例數(shù) ≥ 25人

步驟5：計(jì)算各評估項(xiàng)目付款減少比例

某項(xiàng)目付款減少比例=NM×DRG比率×（本醫(yī)院該項(xiàng)目的再入院率–同水平組該項(xiàng)目再入院率中值）

NM ：中立性修正值

DRG比率：該項(xiàng)目DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)與所有DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)的比率

步驟6：計(jì)算付款減少金額

總付款減少比例等于各項(xiàng)目付款減少比例相加祥国。如果各條目對付款減少的貢獻(xiàn)之和 >3%，則應(yīng)用 3% 的上限蘑砖。最終具體減少金額按照付款減少比例在DRG支付金額中進(jìn)行扣除初瓜。

4. 政策實(shí)施效果

HRRP實(shí)施后，美國再入院率有所下降永僚。2016年否北，相關(guān)研究顯示，引入HRRP和其他ACA項(xiàng)目后伙二，30天再入院的絕對人數(shù)減少4%叹匹。平均而言，實(shí)施HRRP后（2010年至2016年）崔三，風(fēng)險調(diào)整后的再入院率的下降速度比早期（2008年至2010年）快挺寒，每年約0.12個百分點(diǎn)（如圖2所示）。再入院人數(shù)的下降也將使醫(yī)保資金得到節(jié)省软旁，據(jù)估計(jì)珊煌，HRRP措施每年將為醫(yī)療保險節(jié)省6.2億美元。2016年价恨，所有情況下再入院人數(shù)的下降導(dǎo)致醫(yī)療保險計(jì)劃每年凈節(jié)省約15億美元细层。

圖2 2008-2016年按疾病分類的風(fēng)險調(diào)整再入院率變化

注：PPACA：2010年患者保護(hù)和平價醫(yī)療法案

對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說惜辑，這項(xiàng)政策帶來的處罰金額不容忽視唬涧。每年，所有符合條件的醫(yī)院中約有四分之三因在五種適用條件中的任何一種情況下表現(xiàn)低于平均水平而受到處罰盛撑。以2018財政年度為例碎节，81%的醫(yī)院因HRRP而減少支付，其中48%的醫(yī)院罰款比例不到0.5%抵卫，6%的醫(yī)院因其相對較差的表現(xiàn)而受到較大的罰款（基本支付額的2%-3%）狮荔。2018年，Medicare預(yù)計(jì)扣留了總計(jì)5.56億美元的報銷罰款介粘，占醫(yī)院醫(yī)療保險支付總額的0.3%殖氏，平均每家醫(yī)院罰款約為 21.7萬美元晚树。高昂的罰金為醫(yī)院降低再入院率創(chuàng)造了非常強(qiáng)烈的動機(jī)，但是該措施相比于其他績效措施更高的罰款也分散了臨床醫(yī)生和衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)人對其他關(guān)鍵質(zhì)量問題的注意力雅采，尤其是針對收治弱勢患者較多的醫(yī)院爵憎，可能存在患者醫(yī)療質(zhì)量的下降的風(fēng)險。

5. 總結(jié)與啟示

總之婚瓜，HRRP 的實(shí)施在一定程度上降低了美國醫(yī)院的再入院率宝鼓，并節(jié)省了醫(yī)保資金，參考美國經(jīng)驗(yàn)拖见，我國在解決分解住院乾爆，促進(jìn)DRG支付方式改革過程中，可對以下兩點(diǎn)予以關(guān)注滓莱。

設(shè)置“再入院”考核機(jī)制舆伺，減少分解住院情況發(fā)生

我國DRG/DIP支付改革起步較晚，相關(guān)配套措施還不完善从巾，對于處理分解住院問題懦诸，目前僅有《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》以及各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議等對其進(jìn)行規(guī)定，但由于該類問題定性模糊趣临、處理措施不完善赖谷，查處難度大等原因，各地區(qū)分解住院問題仍時有發(fā)生幸膨。借鑒美國“再入院減少”計(jì)劃滥氏，我國也可建立“再入院”質(zhì)量考核機(jī)制，可通過歷史數(shù)據(jù)選擇分解住院情況嚴(yán)重的病種慷甩，作為試點(diǎn)妈踊，并完善考核指標(biāo)，考慮我國國情和區(qū)域地理因素等的影響泪漂，合理確定處罰標(biāo)準(zhǔn)廊营。對于該措施可能造成的負(fù)面影響，如不適當(dāng)分診萝勤、延遲再入院等加強(qiáng)監(jiān)督管理露筒。最終實(shí)現(xiàn)“再入院”減少，醫(yī)療質(zhì)量提升的目的敌卓。

獎罰并舉慎式，設(shè)置動態(tài)罰金標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)行為經(jīng)濟(jì)學(xué)和前景理論，HRRP屬于“懲罰式”激勵趟径，由于“損失厭惡”瘪吏，導(dǎo)致對于等量的收益和損失，損失帶來的行為激勵可能更有效率蜗巧。但是幾乎沒有實(shí)證證據(jù)表明獎金或懲罰在規(guī)模上更有效掌眠。HRRP的處罰上限和無獎金機(jī)制對“再入院率”高的醫(yī)院激勵效果不明顯蕾盯，由于缺乏獎金來支付“減少再入院”相應(yīng)的成本等因素，導(dǎo)致這些醫(yī)院減少再入院的動機(jī)不足孤批，進(jìn)而導(dǎo)致所有其他醫(yī)院的預(yù)期再入院率更高就肪，政策效果難以發(fā)揮作用。因此号蒙，建立“再入院”考核機(jī)制赊设，一方面要獎罰并舉，將懲罰再入院率過高的醫(yī)院獲得的資金物坝，用于獎勵醫(yī)院為減少再入院率所做的努力未奋，從而達(dá)到激勵所有醫(yī)院降低再入院率的目標(biāo)。另一方面妖职，要合理設(shè)置罰金標(biāo)準(zhǔn)冻绊，過低的上限激勵作用不足，可以設(shè)置一個非線性的動態(tài)懲罰結(jié)構(gòu)歇懂，防止罰金激勵作用不足瓷忙。

原標(biāo)題：如何減少“分解住院”？—美國“再入院減少計(jì)劃”介紹