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系統(tǒng)集成谋减、協(xié)同高效的工作要求是新時(shí)代醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥實(shí)現(xiàn)協(xié)同發(fā)展的必由之路扫沼。在筆者看來出爹，目前的核心問題是如何在制度安排系統(tǒng)化和信息共享的前提下真正實(shí)現(xiàn)協(xié)同。

補(bǔ)齊基層短板缎除，整合醫(yī)護(hù)體系

近年來严就，國家有關(guān)部門以保障人民群眾健康和生命安全為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，在“逼鞴蓿基本梢为、強(qiáng)基層、建機(jī)制轰坊、補(bǔ)短板”的基本原則下铸董，將醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革推向縱深。然而在落實(shí)通過發(fā)展緊密型縣域醫(yī)共體提升居民健康“守門人”能力肴沫、組建跨區(qū)域?qū)粟害？坡?lián)盟提高臨床創(chuàng)新能力等有助于“強(qiáng)基層、建機(jī)制”的具體工作時(shí)明因，出現(xiàn)了兩個(gè)難點(diǎn)問題思早。

一是如何正確理解并實(shí)施基層衛(wèi)生保健的全球共識(shí)。1948年梅砰，世界衛(wèi)生組織（WHO）在憲章中提到基本保桨簟（primary care）應(yīng)當(dāng)關(guān)注婦幼健康和流行病預(yù)防。1978年，WHO在《阿拉木圖宣言》中提出了“到2000年基本保健進(jìn)入社區(qū)（服務(wù)可及）和人人享有（醫(yī)保支付）”的概念荠划。

我國自2009年開展新醫(yī)改后恕下，一些地區(qū)將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院床位取消，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只提供公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病門診刘纸，不能提供屒赔郑科服務(wù)。在筆者看來侈滚，這種做法忽略了《阿拉木圖宣言》對(duì)基本保健的新定義氯鲫。在社區(qū)和家庭的共同參與下，以合適的藥物和技術(shù)提供國家負(fù)擔(dān)得起坞角、人人享有的基本保健服務(wù)（含公共衛(wèi)生倾祈、疾病管理、健康促進(jìn)）晴叨，提高人民生活質(zhì)量凿宾，是21世紀(jì)國家和政府的重要責(zé)任。完整的基本保健定義內(nèi)含著可及性兼蕊、安全性和可支付三個(gè)價(jià)值層面初厚。因此“強(qiáng)基層”不能僅停留在口號(hào)上，更需要有體制機(jī)制上的實(shí)際支持孙技。近年來产禾，我國江蘇、浙江牵啦、廣東亚情、廣西和福建等地在加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)上均有突破。

二是如何正確理解并實(shí)施三級(jí)醫(yī)療服務(wù)的全球共識(shí)蕾久。WHO提出應(yīng)該通過全科势似、專科及專家的三級(jí)臨床協(xié)作流程僧著，包括醫(yī)防融合的公共衛(wèi)生服務(wù)履因，按照人群居住地域形成半徑服務(wù)圈。這一倡議進(jìn)入我國后被演繹為三級(jí)醫(yī)院分級(jí)管理圣治，衛(wèi)生健康越客、財(cái)政、發(fā)改辙紧、人社瀑兜、醫(yī)保等部門均照此進(jìn)行人、財(cái)苟可、物等資源的配置與定價(jià)按翅，級(jí)別越高配置越多的做法導(dǎo)致基層醫(yī)務(wù)人員評(píng)職稱難尿绕、工作收入低，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)不愿去基層憾侮，大醫(yī)院隨意虹吸基層資源唧整，即便醫(yī)保實(shí)施了差異支付政策也難以推動(dòng)患者走向基層，患者不得不在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間重復(fù)就醫(yī)选畴、多次掛號(hào)啊沟、反復(fù)檢查，就醫(yī)體驗(yàn)差作瞄、資源消耗多茶宵，醫(yī)患糾紛頻發(fā)、醫(yī)護(hù)收入少宗挥。

在筆者看來乌庶，以人為本、以健康為中心的三級(jí)服務(wù)應(yīng)該是一個(gè)正三角形體系属韧。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)是提高衛(wèi)生健康供給質(zhì)量和服務(wù)水平安拟，其實(shí)現(xiàn)路徑應(yīng)當(dāng)是推動(dòng)一級(jí)和二級(jí)醫(yī)院進(jìn)入社區(qū)蛤吓，做實(shí)家庭醫(yī)生首診并打造整合式就醫(yī)模式宵喂，疾控要實(shí)現(xiàn)醫(yī)防融合，社區(qū)要實(shí)現(xiàn)全專融合会傲，讓醫(yī)護(hù)服務(wù)進(jìn)入社區(qū)驛站和家庭病床锅棕。從目前我國的實(shí)際情況來看，可以將建設(shè)縣域醫(yī)共體作為提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體效能的一個(gè)重要突破口淌山，通過建立管用高效的協(xié)同機(jī)制裸燎，即由衛(wèi)生健康部門與醫(yī)保部門聯(lián)合建立健康績效評(píng)估與獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)以健康結(jié)果為績效獎(jiǎng)勵(lì)引導(dǎo)醫(yī)共體優(yōu)化資源配置的目標(biāo)泼疑，并將健康績效納入基層政府的工作考核人員任用和獎(jiǎng)懲機(jī)制德绿。

以結(jié)果付費(fèi)，實(shí)現(xiàn)總額預(yù)算管理和健康績效評(píng)估

醫(yī)療服務(wù)絕非簡單的商品交易闸声，醫(yī)保支付重在建立機(jī)制彻盐。應(yīng)通過四方面舉措，從原本鼓勵(lì)醫(yī)院多干多得的按數(shù)量付費(fèi)逐步轉(zhuǎn)向按結(jié)果付費(fèi)贿叉，激勵(lì)并引導(dǎo)醫(yī)院走向健康管理晕忙、價(jià)值醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)醫(yī)本晃常基金對(duì)三級(jí)醫(yī)療服務(wù)的正三角分布和支付膛画。

一是普及并完善病種分值付費(fèi)。隨著《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》的全面推進(jìn)打洋，目前我國正在形成以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式癞亩。推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革的目的是提高基金使用效率传等，引導(dǎo)醫(yī)院通過精細(xì)化管理，提高診療水平绪痘，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展譬奈，但從深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的全局來看，包括按病種付費(fèi)在內(nèi)的一些支付方式改革是一種局部性改革暇昂，不能指望通過它來改變大醫(yī)院虹吸基層資源和通過增加服務(wù)實(shí)現(xiàn)盈余的動(dòng)機(jī)莺戒。

二是按區(qū)域和人口實(shí)行總額預(yù)算管理。建機(jī)制的具體操作可以分為四步走：第一步是按照身體情況和往期醫(yī)藥費(fèi)用（含住院急波、門診从铲、康復(fù)等）對(duì)參保人進(jìn)行分組，這為按照醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)配置醫(yī)保資金奠定了基礎(chǔ)澄暮；第二步是設(shè)計(jì)人頭加權(quán)指標(biāo)（如年齡組）和權(quán)重名段，可以探索對(duì)家庭醫(yī)生續(xù)約和代際同簽實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)，而非直接支付簽約費(fèi)用泣懊，對(duì)緊密型醫(yī)共體實(shí)行總額預(yù)算管理伸辟；第三步是完善復(fù)合型結(jié)算管理，包括異地就醫(yī)錢隨人走（預(yù)算減額）馍刮、病種分值付費(fèi)結(jié)余留用信夫、復(fù)雜病組合理超支分擔(dān)，探索康復(fù)醫(yī)療卡啰、門診特病静稻、社區(qū)慢病支付方式，激勵(lì)門診下社區(qū)匕冠；第四步是建立“患者康復(fù)胚僧、醫(yī)藥資源耗費(fèi)、醫(yī)庇庾澹基金耗費(fèi)”三維健康績效評(píng)估模型渡厦，設(shè)置健康、輕癥床斜、中度重癥审鸿、重癥、嚴(yán)重癥等分組光稽，抓取來自臨床的真實(shí)數(shù)據(jù)粟辛，按照參保患者進(jìn)入健康組的結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)也拳，引導(dǎo)醫(yī)共體通過“減少患者芙掖、增加健康”來實(shí)現(xiàn)盈余。

三是醫(yī)藥量價(jià)掛鉤進(jìn)系統(tǒng)绝迁，建立各方共贏機(jī)制伊镐。藥品絕非普通商品懂版，其定價(jià)和采購要納入醫(yī)保系統(tǒng)建設(shè)。醫(yī)藥躏率、設(shè)施設(shè)備和耗材的研發(fā)依賴臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)躯畴，產(chǎn)品能否進(jìn)入醫(yī)保目錄、以何種價(jià)格支付薇芝，需要同其治療效果蓬抄、臨床使用頻次掛鉤。目前推進(jìn)這一環(huán)節(jié)改革的難點(diǎn)主要來自三個(gè)方面：產(chǎn)業(yè)的上游（研發(fā)）夯到、中游（定價(jià)與銷售）嚷缭、下游（使用）信息不對(duì)稱；缺乏藥物經(jīng)濟(jì)評(píng)估和臨床證據(jù)耍贾；定價(jià)與使用之間盲點(diǎn)多阅爽、斷點(diǎn)多。我國自2018年成立國家醫(yī)療保障局以來荐开，在藥物保障付翁、量價(jià)掛鉤、規(guī)范流通等方面取得了突出成效晃听，今后的改革重點(diǎn)在于建立信息共享平臺(tái)百侧、發(fā)展藥物經(jīng)濟(jì)臨床循證，通過總額預(yù)算管理和健康績效評(píng)估怕猖，調(diào)動(dòng)醫(yī)共體規(guī)范用藥與合理用藥的積極性酝梧，完善量價(jià)集成機(jī)制斜回。

四是統(tǒng)一信息化標(biāo)準(zhǔn)和接口簇寻，實(shí)現(xiàn)信息共享。居民健康檔案和病案是健康數(shù)據(jù)的重要來源凳贰，醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)作為健康數(shù)據(jù)的發(fā)源地市通，信息共享必須也只能從這里開始。目前哗励，我國醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)信息資源碎片化情況十分嚴(yán)重苫瘾，已成為推進(jìn)醫(yī)療信息化和實(shí)現(xiàn)信息共享的體制性障礙。應(yīng)通過三大具體措施推進(jìn)改革：首先界橱，由有關(guān)政府部門構(gòu)建居民健康大數(shù)據(jù)平臺(tái)和多部門信息共享機(jī)制湃彻，將家庭醫(yī)生簽約情況（包括續(xù)約率、代際同簽情況丛君、簽約服務(wù)績效等）實(shí)現(xiàn)信息共享短酵；其次，由國家進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)修噪、多部門聯(lián)合制定醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)信息標(biāo)準(zhǔn)查库，待醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)集成后路媚，各部門再抓取相關(guān)信息實(shí)施管理、服務(wù)和監(jiān)督樊销，消除機(jī)構(gòu)各自為政的局面整慎；最后，由國家制定法律法規(guī)围苫，省級(jí)建立招采平臺(tái)裤园，建立第三方服務(wù)商準(zhǔn)入和退出機(jī)制，抑制和禁止不正當(dāng)競爭行為對(duì)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)信息化造成的傷害剂府，實(shí)現(xiàn)多方共贏比然。（ZGYB-2023.05）