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目前潜佑，以DRG企亮、DIP（按病種分值付費）為代表的醫(yī)保支付方式改革正在穩(wěn)步推進，根據(jù)國家醫(yī)保局《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》涡拾，2025年蒂鹏，DRG/DIP支付方式將覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構，基本實現(xiàn)病種胆褪、醫(yī)毖藿基金全覆蓋。

在DRG的賦能下狰绪，醫(yī)保管理的內涵不斷豐富叮廉，在合理控制醫(yī)療成本和維護基金安全的基礎上，充分發(fā)揮醫(yī)保支付這一“指揮棒”的作用渤早，積極參與醫(yī)改职车，推動公立醫(yī)院改革與高質量發(fā)展。

案例1

沈陽：以“雙控”模式創(chuàng)“三贏”格局

近年來鹊杖，遼寧省沈陽市醫(yī)保局以DRG（疾病診斷相關分組）“小切口”助推“三醫(yī)聯(lián)動”大改革悴灵，構建科學合理、管用高效的DRG付費體系骂蓖，解決了改革前按住院人次定額支付方式不區(qū)分疾病病種积瞒、難易程度、患者年齡結構等帶來的問題登下。沈陽市通過DRG管理創(chuàng)新茫孔，開創(chuàng)了“基金可持續(xù)、群眾得實惠被芳、醫(yī)院得發(fā)展”三方共贏新局面缰贝，具有復制和推廣價值。

創(chuàng)新DRG管理模式

建立具有本地特色的DRG付費管理機制畔濒。沈陽在全國首創(chuàng)DRG“雙控管理”模式剩晴，即根據(jù)醫(yī)保基金收支設定全市醫(yī)碧窠裕基金支出總量砰声，確保基金總體安全可控众附。沈陽市根據(jù)高發(fā)輕癥病組（即發(fā)病人次多但癥狀較輕的病組沉南，一般認為不宜住院）設定目標性總控組甘直，重點管控輕癥患者無序住院，使管理更加精準劣晾。同時呐蹂，目標性總控組實現(xiàn)“同城同病同價”，引導不同等級醫(yī)院調整重癥术拇、輕癥病種結構蔬透，助推分級診療。鼓勵國家區(qū)域醫(yī)療中心等醫(yī)療機構引進和應用高新技術祠烁，推行DRG特例單議管理辦法发荧，組織專家對費用較高、病情復雜病例進行公正評審饰吕，不因新藥刃唤、新技術帶來的費用差異過大，而影響醫(yī)院學科建設和新技術應用白群。

助推“三醫(yī)聯(lián)動”協(xié)同改革尚胞。在確定DRG付費標準、運用DRG指標進行日常審核監(jiān)管等環(huán)節(jié)帜慢，衛(wèi)生健康笼裳、財政等部門多方參與、共商共議粱玲，體現(xiàn)醫(yī)保付費改革的透明躬柬、公平、公正抽减。按照DRG分組原理允青，遴選部分門診治療效果顯著的中醫(yī)特色病種，在7家中醫(yī)院開展門診中醫(yī)優(yōu)勢病種試點工作卵沉，支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展颠锉。用DRG付費方法，對執(zhí)行藥品和耗材集采的醫(yī)院實行醫(yī)笔泛梗基金預付管理足贴，將結余資金留在醫(yī)院，支持醫(yī)院開展薪酬制度改革姥勤。

創(chuàng)新實施醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革红最。沈陽市將DRG預算運用到醫(yī)共體醫(yī)保綜合改革試點工作中，實行醫(yī)保打包付費斗赘。醫(yī)保基金支付由醫(yī)院“墊付制”改為“預付制”喧畏，引導醫(yī)共體內資源有效配置砍梁，將患者留在本地就醫(yī)悦浙。同時，強化醫(yī)共體醫(yī)保管理使用績效考核嗤雪，將衛(wèi)生管理考核指標與DRG管理考核指標有機融合挟七，使考核更加規(guī)范、可量化妥析，促進醫(yī)共體完善組織管理模式相贺、運行機制和激勵機制，形成合理有序的分級診療格局省咨。

患者肃弟、醫(yī)院、醫(yī)保共贏

參保人員獲得感持續(xù)提升零蓉。沈陽提高急危重癥的DRG支付標準笤受，鼓勵大醫(yī)院收治重癥患者。同時敌蜂，降低輕癥付費標準箩兽，促使輕癥患者向基層醫(yī)療機構分流，輕癥住院率由改革前的29%降到目前的18%章喉，有效緩解了住院難問題汗贫。醫(yī)院使用醫(yī)保目錄內的藥品、耗材品種和數(shù)量占比持續(xù)提高秸脱，患者術前檢查等待時間持續(xù)縮短落包，平均住院日較改革前下降了1.1天，切實減輕了個人醫(yī)療費用負擔撞反，患者就醫(yī)滿意度妥色、獲得感持續(xù)提升。

醫(yī)院改革管理動力不斷增強遏片。沈陽市通過實施各項DRG改革創(chuàng)新舉措锉窑，促使大醫(yī)院回歸功能定位，收治患者難度有所提升辫慎，CMI（病例組合指數(shù)）平均提升了18%袁朗，手術操作率由改革前的22%提高到33%。改革后叶偶，醫(yī)院更加重視成本控制跃渠，醫(yī)保基金當期支付醫(yī)院的費用由66%提高到99%锯运，有效遏制了推諉沛四、拒收重癥患者的問題。DRG分組的細化促進了醫(yī)院學科建設，以首批DRG付費試點醫(yī)院——沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院為例糊晋，改革后缤媒，該院骨科細化為創(chuàng)傷、關節(jié)际器、脊柱岔冯、運動醫(yī)學等學科，并實現(xiàn)醫(yī)保精準付費舅逸。

醫(yī)弊离龋基金更加穩(wěn)健可持續(xù)。沈陽深化DRG改革琉历，創(chuàng)新性實現(xiàn)全病組坠七、全險種DRG付費，有效規(guī)避了醫(yī)院為追求利益最大化而選擇病組的問題善已。2022年灼捂，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費用基金支付占比分別為85%和76%换团，提前完成國家醫(yī)毕こ恚基金支出占比70%的目標。醫(yī)彼野基金風險安全可控的猛，結余基金可支付月數(shù)連年處于國家規(guī)定的6~9個月的合理范圍。

案例2

日照：從“一元監(jiān)管”到“多元共治”

近年來想虎，山東省日照市主動適應醫(yī)必宰穑基金支付方式改革的新形勢、新任務桶悍、新需求乐跺，積極探索創(chuàng)新DRG付費綜合監(jiān)管模式，推動醫(yī)彼现穑基金監(jiān)管由“一元監(jiān)管”向“多元共治”轉變症忽。2022年12月，日照市提前實現(xiàn)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》要求凸翩，實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)牙晰、醫(yī)療機構、病種分組肪麦、醫(yī)苯弦ィ基金“四個全覆蓋”目標，醫(yī)焙⒆睿基金使用質效顯著提升趾赡，醫(yī)療機構高質量發(fā)展內生動力持續(xù)增強，人民群眾就醫(yī)負擔明顯減輕。

監(jiān)管呈現(xiàn)DRG特色

專項稽核從“零和博弈”到“保仰铃、醫(yī)共贏”婿着。醫(yī)保部門建立DRG病案質量專項稽核機制，每季度定期開展病案質量大檢查醋界，對權重數(shù)增長較快提完、例均費用高形纺、權重變化幅度較大且實際發(fā)生病例較多的DRG組和醫(yī)療機構，按照“初審疑似問題病例徒欣、復核形成稽核意見逐样、特殊問題集體討論、最終結果簽字留檔”的程序進行稽核檢查打肝。定點醫(yī)療機構建立內部運營管理機制脂新，醫(yī)療機構主動轉變管理理念，建立集業(yè)務培訓粗梭、病案檢查争便、優(yōu)秀病歷評選、病案質控聯(lián)絡員機制和病案信息化校驗為主的院內質控體系断医，切實提升了病案管理水平和編碼準確率滞乙。

協(xié)議考核從“粗放式管理”到“精細化治理”。細化量化協(xié)議內容和監(jiān)控指標葡谅，增加對日間手術脱处、中醫(yī)優(yōu)勢病種、生育括柿、特殊人群等計算條款忍抗，完善復合式結算；增加DRG結算數(shù)據(jù)核對饲丢、材料報送要求和辦結時限條款付厦，確保DRG按時結算。量化床位使用率赡脚、人次人頭比纳倒、重點監(jiān)控藥品等重點監(jiān)控數(shù)據(jù)，每季度對重點監(jiān)控指標進行數(shù)據(jù)稽核幸持、通報苟暗。深入開展協(xié)議履約評價，設置20余項DRG績效評價和考核指標川砌，將考核評價結果與質量保證金撥付和年度清算掛鉤韭寸，提升協(xié)議管理精細化、信息化管理水平。

運行監(jiān)測從“事后監(jiān)管”到“事中分析”恩伺。日照市在定點醫(yī)療機構同步開展醫(yī)藥費用和DRG運行監(jiān)測分析赴背，將體現(xiàn)醫(yī)療機構服務量、服務能力晶渠、費用控制等要素的門急診人次凰荚、出院人次、病例組合指數(shù)（CMI）褒脯、再住院率便瑟、時間費用消耗指數(shù)等收入結構指標，以及重點藥品使用數(shù)量番川、費用等情況納入監(jiān)測分析范圍到涂，及時評估DRG付費對相關各方的影響。建立“月通報颁督、季分析践啄、年總結”工作機制，及時總結發(fā)現(xiàn)問題沉御、研判發(fā)展趨向小愚，掌握各醫(yī)療機構、各類別病組及基金的總體運行情況漂手。

日常審核從“隨機抽查”到“精準篩查”涤朴。完善DRG結算數(shù)據(jù)篩查，在DRG結算平臺設計開發(fā)連續(xù)出入院檢測模塊曼散，對重復住院茁升、分解住院等進行篩查，結合數(shù)據(jù)分析污兄，鎖定鹰泡、確認擬拒付金額午四，在月度撥付前叛冠，即可完成事前審核拒付。強化醫(yī)保智能監(jiān)控應用支礼，全市116家住院定點醫(yī)療機構全部接入智能監(jiān)控系統(tǒng)把奢，完善事前事中監(jiān)控系統(tǒng)多重預警功能，實施醫(yī)生醫(yī)囑處方滨溉、護士醫(yī)療計費“雙提醒”什湘，實施患者醫(yī)療費用實時審核、出院預審“雙審核”晦攒，有效減少各類違規(guī)行為闽撤。

執(zhí)法檢查從“各自為戰(zhàn)”到“協(xié)同作戰(zhàn)”得哆。構建部門聯(lián)合監(jiān)管格局，聯(lián)合財政哟旗、衛(wèi)生健康等部門加大對醫(yī)療機構分解住院贩据、掛床住院以及涉及藥品、醫(yī)用耗材闸餐、診療項目等常見違規(guī)問題的整治力度饱亮。建立部門聯(lián)合懲戒機制，完善與紀檢監(jiān)察部門的行紀銜接绎巨、與公安部門的行刑銜接近尚，形成聯(lián)合查處、聯(lián)合懲戒的綜合效應场勤。會同衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門開展定點醫(yī)藥機構“雙隨機艺踪、一公開”聯(lián)合抽查，對抽查發(fā)現(xiàn)的違法失信行為依法實施聯(lián)合懲戒滚讼。

基金使用更高效

基金監(jiān)管能力顯著增強剑学。2022年，在日照市實行權重數(shù)總量控制的30個DRG組及相關的20個監(jiān)控組中绊域，出院人次比2021年分別下降了1.03%和6.33%膨溃；2天內低住院天數(shù)人次（不含日間手術病組）占比下降至4.85%，與2021年相比下降了58.58%湘都，輕癥入院行為得到有效遏制肠祭。

患者個人負擔顯著降低。2022年旱唧，患者住院次均費用比2021年末下降了390元螺啤，每權重平均住院費用比2021年末下降了514元；市內住院費用納入醫(yī)毙舯蓿基金報銷的比例比2021年末上漲了0.2個百分點淌踢，個人負擔進一步減輕。優(yōu)先發(fā)展重點學科和專業(yè)的30個激勵扶持DRG組牧愁，比2021年增長了35.45%素邪，權重大于等于2的出院人次占比增長了38.51%。

醫(yī)療服務提質增效猪半。截至2022年末兔朦，日照市醫(yī)療機構收治病種廣度明顯提升办龄，收治的DRG組數(shù)占DRG總數(shù)比例達97.24%烘绽；醫(yī)療機構收治病種難度提升淋昭，CMI比2021年末提高3.71%；14天再住院率安接、30天再住院率分別比2021年末下降9.96%和14.57%翔忽；平均住院日、時間消耗指數(shù)盏檐、費用消耗指數(shù)分別比2021年末下降21.68%歇式、5.8%和0.95%胡野，醫(yī)療服務效率顯著提升材失。

DRG改革孕育更多醫(yī)保管理創(chuàng)新

DRG（疾病診斷相關分組）作為一種病例組合分類方案，將其用于醫(yī)院管理可衡量醫(yī)療服務質量和效率厅员，用于醫(yī)保支付則可以提高醫(yī)崩海基金使用績效，讓醫(yī)被貌常“救命錢”花在“刀刃上”技蝌。隨著醫(yī)保支付方式改革的推進，DRG為促進醫(yī)療和醫(yī)保協(xié)同創(chuàng)造了條件牌完，也為醫(yī)保監(jiān)管專業(yè)化提供了一把“鑰匙”伦窜。

以往，由于醫(yī)療行業(yè)極強的專業(yè)性坎谱，在醫(yī)保監(jiān)管與醫(yī)療實踐之間始終隔著一道“鴻溝”，當雙方的主張出現(xiàn)分歧時念婶，常常會形成“各說各話”的局面蓄揭，難以有效合作。因此李臀，在過去相當長的時間里憎兽，醫(yī)保監(jiān)管只能以總額控制為手段，確保醫(yī)贝棵基金“不穿底”；醫(yī)療機構也曾因為醫(yī)保額度提前用完而拒收醫(yī)北云埽患者亿汞。

DRG的引入讓醫(yī)療管理和醫(yī)保管理有了相同的指標體系，二者間的“鴻溝”得以彌合揪阿。醫(yī)療機構可以根據(jù)醫(yī)保管理部門設定的DRG支付標準和其他指標，不斷調整南捂、優(yōu)化內部管理吴裤，提高服務效率和質量旧找，從而提高運營效率，并獲得更好的醫(yī)保支付麦牺；醫(yī)保部門也可以借助DRG數(shù)據(jù)對醫(yī)療機構的運行情況進行監(jiān)管钮蛛，實現(xiàn)精細化的監(jiān)管和風險控制。

在DRG的賦能下剖膳，醫(yī)保管理的內涵不斷豐富轮砸，在合理控制醫(yī)療成本和維護基金安全的基礎上，充分發(fā)揮醫(yī)保支付這一“指揮棒”的作用策睛，積極參與醫(yī)改应胎，推動公立醫(yī)院改革與高質量發(fā)展。例如闪割，有些地方醫(yī)保部門根據(jù)當?shù)貙嶋H情況而逞，通過設定基礎病組并實行同城同病同價，引導常見病粪业、多發(fā)病患者去基層就診肩菲，促進分級診療，優(yōu)化醫(yī)療資源配置已唐；有些地方通過將DRG與按床日付費相結合，建立長期慢性病醫(yī)保補償新機制醒狭，支持醫(yī)療機構對長期慢性病患者進行管理绞芽；也有地方聚焦補償不足的問題，通過優(yōu)化DRG權重設置君板，鼓勵醫(yī)療機構收治重癥歪架、老年人等特定患者群體，提高相關人群保障水平霹陡；還有地方積極探索DRG在中醫(yī)診療領域的應用和蚪，實行中醫(yī)按療效價值付費，支持中醫(yī)藥發(fā)展……

我們看到烹棉，隨著“三醫(yī)聯(lián)動”改革不斷向縱深推進攒霹，越來越多的地方醫(yī)保部門將DRG指標運用在醫(yī)保監(jiān)管中，醫(yī)保監(jiān)管不再僅盯著醫(yī)苯矗基金花得“超沒超”催束，而是越來越多地關注“救命錢”花得“好不好”，醫(yī)狈纾基金使用和監(jiān)管正在經(jīng)歷從粗放到精細的轉型抠刺。各地在支付方式改革背景下開展的管理創(chuàng)新，是順應醫(yī)改方向摘昌、促進“三醫(yī)聯(lián)動”積極而有效的嘗試速妖。

我們還要看到高蜂，醫(yī)保支付方式改革在各地“三醫(yī)聯(lián)動”改革中發(fā)揮的作用仍然不充分，改革攻堅任重道遠索王。

2022年，全國有206個城市實現(xiàn)住院費用按病種實際付費宣验。根據(jù)國家統(tǒng)計局2021年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)赌矩，我國城市總數(shù)為691個，據(jù)此計算娇晦，醫(yī)保住院費用按病種付費所覆蓋的城市不到三成浑梳。目前，以DRG镀匈、DIP（按病種分值付費）為代表的醫(yī)保支付方式改革正在穩(wěn)步推進染窝，根據(jù)國家醫(yī)保局《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，2025年砰洗，DRG/DIP支付方式將覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構医惠，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)贝┨遥基金全覆蓋器谦。

從已經(jīng)開展按病種實際付費的城市來看，由于各地在醫(yī)療資源配置痰哨、病種結構胶果、籌資水平、管理基礎等方面存在先天差異斤斧，在開展支付方式改革時也面臨著不同的挑戰(zhàn)早抠，改革效果差異較大。同時撬讽，一些改革難點和問題具有共性蕊连。

不過，與地區(qū)間先天稟賦的差異相比游昼，醫(yī)保管理理念甘苍、治理能力是改革成功更為重要的內因。解決好改革中遇到的問題酱床，需要醫(yī)保管理部門和醫(yī)療機構共同努力羊赵，以人民健康為中心，不斷加強協(xié)同扇谣，建立完善溝通協(xié)商機制昧捷；同時，要進一步宣傳各地醫(yī)保管理部門的優(yōu)秀經(jīng)驗冕咒，以問題為導向撑葡，把更多好的改革創(chuàng)新模式不斷復制推廣益爽。