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對(duì)于高值醫(yī)用耗材中“高值”的理解與定義泳落，業(yè)界一直都存爭(zhēng)論挥肤。直到2019年7月國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)的《治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕37號(hào)），規(guī)定了“高值醫(yī)用耗材是指直接作用于人體、對(duì)安全性有嚴(yán)格要求、臨床使用量大、價(jià)格相對(duì)較高阐肤、群眾費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的醫(yī)用耗材抬闯⊥赝牵”也就明確了“高值”既指耗材的使用價(jià)格之高语婴，又指耗材的治療價(jià)值之高，還指耗材的風(fēng)險(xiǎn)閾值之高驶睦。高值耗材的“三高”屬性砰左，在集中帶量采購(gòu)政策之前，彼此之間是“和”的關(guān)系场航；集中帶量采購(gòu)政策之后缠导，彼此之間變成了“或”的關(guān)系。

為提升醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理能力和水平為呼笨，2021年6月國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕18號(hào)）中恋晃，將高值醫(yī)用耗材的精細(xì)化管理作為“提升公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新效能”的重要內(nèi)容。2022年7月肪吁，國(guó)家衛(wèi)健委聯(lián)合國(guó)家中醫(yī)藥管理局研究制定了《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評(píng)價(jià)指標(biāo)（試行）》和《公立中醫(yī)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評(píng)價(jià)指標(biāo)（試行）》（以下統(tǒng)稱《評(píng)價(jià)指標(biāo)》）陷立，從“醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材获踏、檢查檢驗(yàn)收入）占醫(yī)療收入的比例”柱炼、“費(fèi)用消耗指數(shù)”兩個(gè)定量指標(biāo)來(lái)考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)構(gòu)優(yōu)化、創(chuàng)新增效方面的成績(jī)行贤，進(jìn)而反映醫(yī)院對(duì)高值醫(yī)用耗材管理的精細(xì)化水平痒脊。2023年5月，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付管理有關(guān)工作的通知（征求意見(jiàn)稿）》播瓦，未來(lái)將從推動(dòng)醫(yī)用耗材分類和編碼統(tǒng)一驮觅、明確醫(yī)用耗材醫(yī)保支付范圍、逐步實(shí)行醫(yī)保通用名管理菩擦、加強(qiáng)醫(yī)用耗材醫(yī)保支付準(zhǔn)入管理方面倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升內(nèi)部精細(xì)化管理水平廓握。由于高值醫(yī)用耗材具有種類繁多搅窿、功能相近但價(jià)格差異大嘁酿、臨床適應(yīng)證相同但患者使用個(gè)體差異等特點(diǎn)，決定了醫(yī)用耗材精細(xì)化管理難度巨大男应。雖然從制度建設(shè)層面闹司，2021年6月，國(guó)家衛(wèi)生健康委聯(lián)合國(guó)家中醫(yī)藥管理局出臺(tái)了《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法（試行）的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕43號(hào)）沐飘，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部開(kāi)展耗材管理從組織構(gòu)架游桩、人員配備、管理內(nèi)容（遴選耐朴、采購(gòu)借卧、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、申領(lǐng)铐刘、發(fā)放與臨床使用）陪每、管理措施（監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)镰吵、信息化建設(shè)與監(jiān)督管理）提出了明確且詳盡的管理要求檩禾。但從政策執(zhí)行層面，高值醫(yī)用耗材的管理一直是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升內(nèi)涵建設(shè)所面臨的重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題旁班。

本文所探討的高值耗材精細(xì)化管理的4個(gè)問(wèn)題蔑誓，主要集中在臨床使用方面。這需要集合醫(yī)務(wù)（含質(zhì)控）职菜、醫(yī)保（含物價(jià)）誉梳、醫(yī)工（或物資采購(gòu)）等部門形成合力來(lái)具體問(wèn)題具體分析處理。本文也將從基金監(jiān)管的角度來(lái)將醫(yī)用耗材管理過(guò)程中容易出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析與建議羔辉。

一盯萄、合規(guī)收費(fèi)

高值醫(yī)用耗材能否合規(guī)收費(fèi)直接關(guān)系到醫(yī)療新技術(shù)（特別是因主要材料創(chuàng)新（更新迭代）而引起診療技術(shù)更精準(zhǔn)/微創(chuàng)/安全等方面創(chuàng)新使用）的推廣和臨床使用。高值耗材的收費(fèi)難題也直接與相應(yīng)的醫(yī)療新技術(shù)的管理息息相關(guān)睁衰。雖然各地區(qū)管理部門逐步出臺(tái)《可收費(fèi)醫(yī)用耗材目錄》用牲，但因目錄所涵蓋的耗材范圍有限，而醫(yī)療技術(shù)革新導(dǎo)致醫(yī)用新耗材使用無(wú)盡蝴趾，所以如何指導(dǎo)臨床對(duì)高值醫(yī)用耗材合規(guī)收費(fèi)尤為重要勋酿，也是醫(yī)保基金監(jiān)管時(shí)發(fā)現(xiàn)較多的高頻問(wèn)題愿味。表現(xiàn)形式為：將無(wú)收費(fèi)依據(jù)的耗材“靠收費(fèi)”博个、“串換收費(fèi)”；將有收費(fèi)依據(jù)的耗材因執(zhí)行錯(cuò)誤導(dǎo)致的“錯(cuò)收費(fèi)”功偿、“漏收費(fèi)”盆佣、“重復(fù)收費(fèi)”等。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理建議：

1.風(fēng)險(xiǎn)前移械荷，加強(qiáng)源頭管控共耍。在耗材遴選進(jìn)院價(jià)格談判之前，相關(guān)醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入之時(shí)吨瞎，價(jià)格管理部門就應(yīng)早期介入痹兜，結(jié)合技術(shù)準(zhǔn)入的過(guò)程明確告知臨床科室及相關(guān)部門，是否為可收費(fèi)耗材颤诀。

2.雙管齊下字旭，加強(qiáng)對(duì)不可收費(fèi)耗材的管理。一方面崖叫，做好新技術(shù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格收費(fèi)申報(bào)工作遗淳，用扎實(shí)的成本測(cè)算數(shù)據(jù)和院內(nèi)醫(yī)療技術(shù)評(píng)估（Min-HTA）結(jié)果推進(jìn)醫(yī)用耗材的可收費(fèi)審批拍柒。一方面，做好不可收費(fèi)耗材的成本分?jǐn)偣芾碇辜龋槍?duì)產(chǎn)品的特性“一物一議”的提出成本計(jì)入方案坠街，形成與臨床使用科室與績(jī)效管理部門的共識(shí)，進(jìn)而避免“要求與執(zhí)行不一”的“錯(cuò)收費(fèi)灵科、漏收費(fèi)墅失、重復(fù)收費(fèi)”。

二揭轰、進(jìn)銷存賬實(shí)不符

按物流/庫(kù)管的思路：在一定時(shí)間內(nèi)筑渴，產(chǎn)品的入庫(kù)數(shù)量（進(jìn)貨數(shù)量）=使用數(shù)量（消耗數(shù)量/計(jì)費(fèi)數(shù)量）+庫(kù)存數(shù)量。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在大力推行UDI（耗材唯一身份標(biāo)識(shí)）+掃碼計(jì)費(fèi)后少炎，高值耗材管理上基本可以解決進(jìn)銷存賬實(shí)不符的問(wèn)題磕阱。然而，隨著耗材集中帶量采購(gòu)隨著國(guó)家/省級(jí)聯(lián)盟/醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟集采的不斷推進(jìn)峡审，在一切皆可“集采”的大背景下情澈，高值醫(yī)用耗材在價(jià)格必然降低（一般達(dá)到50%以上比例）的大趨勢(shì)下，對(duì)于不再具有高價(jià)格的醫(yī)用耗材拨聚，引申出如何負(fù)擔(dān)“一物一碼”“賦碼”的成本問(wèn)題瘤琐。也就是說(shuō)，從院內(nèi)成本管理的角度丑瞧，一旦價(jià)格下降到不能涵蓋“賦碼”成本時(shí)柑土，此類耗材就應(yīng)該按普通耗材計(jì)費(fèi)管理。但是從臨床使用風(fēng)險(xiǎn)管理的角度绊汹，這類材料仍舊是“高值耗材”稽屏，仍然需要“一物一碼”在臨床使用追蹤以及質(zhì)量評(píng)價(jià)上的管理需求。對(duì)于經(jīng)濟(jì)實(shí)力強(qiáng)西乖、運(yùn)營(yíng)能力強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇“一物一碼+掃碼計(jì)費(fèi)”仍舊是最優(yōu)解狐榔。這也是“賬實(shí)不符”發(fā)生在中小型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要原因，畢竟從醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的角度要考慮“投入產(chǎn)出比”获雕。

如果管理方和被管理者主觀上都沒(méi)有“犯錯(cuò)”的故意薄腻，但錯(cuò)誤仍舊發(fā)生，我們就應(yīng)該從制度設(shè)計(jì)的層面上考慮改進(jìn)和完善典鸡，建議：

1.引入庫(kù)存管理的容差率概念被廓，類比藥品管理坏晦，設(shè)置一個(gè)允許差值的范圍（例如：金額或者數(shù)值在2‰以內(nèi)）萝玷。這樣一方面符合臨床使用時(shí)自然耗損、臨床科室內(nèi)庫(kù)存清點(diǎn)與計(jì)費(fèi)時(shí)點(diǎn)之間差異等客觀情況昆婿。畢竟醫(yī)院的耗材庫(kù)和市場(chǎng)化的貨品庫(kù)房管理有同有不同立骄，即便醫(yī)院耗材管理在借助第三方庫(kù)房管理往零庫(kù)存的方向努力永努，但醫(yī)院的臨床使用科室不可能不儲(chǔ)存一定數(shù)量的耗材應(yīng)急。另一方面辨埃，也為醫(yī)院留用自我管理可提高的空間散苦。

2.“耗材進(jìn)銷存賬實(shí)不符”就好比患者生病時(shí)的癥狀而不是病因，唯有找出賬實(shí)不符背后的原因（是“串換耗材收費(fèi)”所致下风，還是“共用一次性耗材”所致奇嗽，還是財(cái)務(wù)結(jié)算賬目不清所致……）才能針對(duì)性的幫助醫(yī)院解決問(wèn)題，改進(jìn)精細(xì)化管理水平鹤肥。依照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定永音，只有在“串換耗材收費(fèi)”情況下才屬于醫(yī)保基金追回/處罰的監(jiān)管范疇冠樱，其他原因建議將線索移交“衛(wèi)生健康”或“財(cái)務(wù)審計(jì)”部門歸口管理炭箭，才能真正發(fā)揮醫(yī)保監(jiān)管的作用，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起到事半功倍的效果颠舞。

三菌司、超《醫(yī)療器械注冊(cè)證》范圍使用

超《醫(yī)療器械注冊(cè)證》產(chǎn)品范圍使用高值醫(yī)用耗材，因?yàn)殛P(guān)系到《產(chǎn)品注冊(cè)證》范圍和臨床適應(yīng)癥范圍是否匹配（一致）的問(wèn)題粤铭，是目前耗材管理中最復(fù)雜挖胃、疑難的問(wèn)題。2021年8月國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局頒布了《醫(yī)療器械注冊(cè)與備案管理辦法》梆惯，從“創(chuàng)新產(chǎn)品注冊(cè)程序”冠骄、“優(yōu)先注冊(cè)程序”、“應(yīng)急注冊(cè)程序”上加快了對(duì)新型加袋、臨床急需使用醫(yī)用耗材的審批流程凛辣。但是，大部分第三類醫(yī)療器械（醫(yī)用耗材）為滿足快速上市的需求职烧，其《產(chǎn)品注冊(cè)證》范圍均小于國(guó)外注冊(cè)的范圍扁誓，也小于臨床逐步擴(kuò)大的適應(yīng)癥范圍。筆者認(rèn)為（建議）：

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療新技術(shù)臨床使用的審批流程（一患一審蚀之、一例一批）蝗敢，切實(shí)發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)和倫理委員會(huì)的作用，臨床科室嚴(yán)格按照適應(yīng)癥范圍使用足删，確保醫(yī)療安全寿谴。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需配合企業(yè)搜痕，以臨床應(yīng)用的客觀數(shù)據(jù)作為支撐促使企業(yè)盡可能擴(kuò)充《醫(yī)療器械注冊(cè)證》上的產(chǎn)品使用范圍细咽。

2.在基金監(jiān)管過(guò)程中發(fā)現(xiàn)此類問(wèn)題，如果查實(shí)有“串換耗材收費(fèi)/報(bào)銷”的問(wèn)題绍撇，應(yīng)按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》相關(guān)管理處罰尘忿；否則應(yīng)將線索轉(zhuǎn)交市場(chǎng)監(jiān)督部門松摘，督促企業(yè)加強(qiáng)管理盡快擴(kuò)充《醫(yī)療器械注冊(cè)證》上的產(chǎn)品使用范圍，從根本上解決問(wèn)題屡拥。當(dāng)發(fā)生侵害患者權(quán)益的情況時(shí)乳栈，應(yīng)將線索移交衛(wèi)生健康管理部門或衛(wèi)生監(jiān)督部門，從醫(yī)療技術(shù)管理的角度加強(qiáng)/改進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部管理剩骏。

四组伤、臨床合理使用

促進(jìn)高值醫(yī)用耗材的合理使用，減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)监镰，避免醫(yī)迸は恚基金的浪費(fèi)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)耗材精細(xì)化管理的一個(gè)永恒課題匙蚣。自2019年醫(yī)保支付方式改革工作啟動(dòng)之后续膳，打包付費(fèi)的管理方式倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)內(nèi)部成本管控與質(zhì)量評(píng)價(jià)等內(nèi)涵管理措施，既不能過(guò)度服務(wù)收班，也不能服務(wù)不足坟岔。因此，高值醫(yī)用耗材的合理使用既依賴于標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑的制定與執(zhí)行摔桦；也依賴于打包付費(fèi)下的成本核算與績(jī)效分配指揮棒社付；還依賴于耗材使用數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)與質(zhì)量效果評(píng)價(jià)措施。

對(duì)此邻耕，唯有通過(guò)加強(qiáng)信息化建設(shè)這華山一條路才能達(dá)到三管齊下的目的鸥咖。在此，特別提醒的是兄世，雖然加強(qiáng)信息化建設(shè)已通過(guò)醫(yī)保貫標(biāo)啼辣、醫(yī)保清單結(jié)算等各項(xiàng)工作得以推進(jìn)，并在醫(yī)院管理者中形成共識(shí)御滩，但院內(nèi)HIS系統(tǒng)中各項(xiàng)子管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)是否聯(lián)通鸥拧、耗材管理的數(shù)據(jù)是否與臨床診療數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)，乃至通過(guò)臨床適應(yīng)癥的判斷進(jìn)而影響到收費(fèi)與報(bào)銷政策執(zhí)行等智能化管控方面削解，還有很大的空間朝正，需要醫(yī)療、醫(yī)保圾恐、醫(yī)工（物資管理）农想、信息方面的專家共同努力去改進(jìn)、完善擂椎。

2023年5月19日例氓，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》。當(dāng)在國(guó)家飛行檢查形式下的醫(yī)碧说埃基金監(jiān)管浪潮撲面而來(lái)時(shí)邪船，醫(yī)療機(jī)構(gòu)首要解決是依法執(zhí)業(yè)、合規(guī)收費(fèi)同嚷、財(cái)務(wù)票據(jù)管理等涉及欺詐騙保的紅線羔峭、底線問(wèn)題。隨著這些管理越來(lái)越規(guī)范化后甫知，與醫(yī)療技術(shù)管理緊密相關(guān)的醫(yī)用耗材問(wèn)題將逐步凸顯缅钠。因?yàn)獒t(yī)用耗材品類的繁雜性，耗材管理問(wèn)題的復(fù)雜性诡蜓，注定了醫(yī)用耗材精細(xì)化管理的漫漫求索長(zhǎng)路熬甫。