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無論是出于常態(tài)化監(jiān)管需求打肝，還是DRG付費改革推進惭蹂，對照醫(yī)保負面清單進行自糾自查已成為定點醫(yī)療機構的必修課。

據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)罚缕，2023年已有多地醫(yī)保局編寫并印發(fā)了醫(yī)療保障基金使用負面清單（以下簡稱醫(yī)保負面清單）艇纺，其中既有省級單位如青海省、湖南省的醫(yī)保局邮弹，也有市級和地市級地區(qū)如蘭州市黔衡、廣州市、盱眙縣沸芍、永康市等雨冒。

可見，作為醫(yī)崩郾洌基金的新型管理手段扛浸，醫(yī)保負面清單的作用正被廣泛認可。隨著醫(yī)蹦颐郑基金使用常態(tài)化監(jiān)管的推進濒陈，正確理解和使用醫(yī)保負面清單也成為定點醫(yī)療機構的必修課，同時也是醫(yī)院管理水平的體現(xiàn)姚库。

01 醫(yī)保負面清單成監(jiān)督執(zhí)法的重點

對比多地的醫(yī)保負面清單可以看出嘶遏，其主要以國家、省市醫(yī)療保險相關法律法規(guī)被紊、待遇政策和醫(yī)保目錄等為政策依據(jù)宰爆，結合當?shù)蒯t(yī)保部門在日常檢查稽核中發(fā)現(xiàn)的問題與國家和省級飛檢曝光的問題，對違規(guī)行為進行闡釋妄午。

以《張掖市定點醫(yī)療機構醫(yī)療保障基金使用負面清單（1.0版）》為例，其內(nèi)容包括6類14項138個問題背零，根據(jù)以往日常監(jiān)督檢查腰吟、現(xiàn)場檢查、飛行檢查徙瓶、聯(lián)合檢查等檢查中查出的違規(guī)情形毛雇，按超常入院、過度醫(yī)療侦镇、超目錄限定支付范圍用藥灵疮、虛構醫(yī)藥服務织阅、違規(guī)收費、其他造成醫(yī)闭鸬罚基金損失的行為等問題制定荔棉。

醫(yī)保負面清單可為醫(yī)保部門基金監(jiān)管和經(jīng)辦機構稽核檢查、擬定智能監(jiān)控規(guī)則使用蒿赢，是醫(yī)比笥＃基金監(jiān)管的重要工具。其廣泛使用也意味著基金監(jiān)管方式正從傳統(tǒng)的事后監(jiān)管向事前提示轉(zhuǎn)變羡棵。各地的清單中壹若，大多從“違法違規(guī)類型”、“違法違規(guī)具體內(nèi)容及行為表現(xiàn)”鹤莹、“政策法規(guī)依據(jù)及釋義”等方面對醫(yī)贝乱希基金使用中的部分違法違規(guī)行為進行闡述。

醫(yī)保負面清單大多反應當?shù)叵到y(tǒng)性頻發(fā)的違規(guī)問題坑遥，各地對清單中違規(guī)行為的監(jiān)管力度也在加大嘁汞。汕尾市醫(yī)保局明確，將以“負面清單”問題作為監(jiān)督執(zhí)法的重點伙二，對檢查過程中發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構仍然存在的問題叹匹，除按照服務協(xié)議處理外，將對照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》加大行政處罰的力度崔三，并將有關違規(guī)問題作為典型案例在全市范圍內(nèi)進行通報挺寒。

此外，隨著智能監(jiān)管的推進软旁，醫(yī)保負面清單可為建立本地化的醫(yī)保智能監(jiān)管知識庫和規(guī)則庫提供參考珊煌。南京市人民政府發(fā)布的《市政府辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》指出，推行醫(yī)笨讣纾基金監(jiān)管“負面清單”模式刻撒，將清單事項逐步納入醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，切實發(fā)揮南京“醫(yī)保高鐵”積極作用耿导。

02 對照“清單”自查已成醫(yī)院管理必修課

《國務院辦公廳關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》要求醫(yī)療機構強化自我管理主體責任声怔，開展醫(yī)保基金相關政策法規(guī)培訓舱呻，及時開展自查自糾醋火，配合醫(yī)保部門審核和監(jiān)督檢查。

醫(yī)保負面清單將醫(yī)保監(jiān)管的規(guī)則和標準亮在明處箱吕，督促定點醫(yī)療機構對照清單開展自查自糾芥驳，強化醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用管理。在此背景下，醫(yī)療機構也需轉(zhuǎn)變監(jiān)管理念兆旬，從被動監(jiān)管向主動管理轉(zhuǎn)變假抄。實際應用中，已有醫(yī)院對照“清單”自查丽猬，避免了罰款宿饱。

2022年，連云港市醫(yī)保局了印發(fā)《連云港市定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務收費行為負面清單》宝鼓，發(fā)放到各定點醫(yī)療機構醫(yī)護人員手中并開展宣講婶签，當年該市的定點醫(yī)療機構通過自查自糾主動退回醫(yī)保基金共計412.15萬元乾爆。

此外彪壳，已有地區(qū)將DRG支付方式下的付費違規(guī)情形納入負面清單，用以篩查新支付方式改革下的醫(yī)保違法違規(guī)問題及線索舆伺，并將其與DRG付費改革績效評價掛鉤暴赡。

2022年9月，江蘇省醫(yī)保局印發(fā)的《定點醫(yī)療機構DRG/DIP支付方式改革績效評價辦法》阀洛，納入了3項“負面清單”蒂茶，作為“反向指標”評價醫(yī)療機構支付方式改革實施情況。其中调拳，負面清單指標主要根據(jù)評價專家病案抽檢小梢、日常稽核杀肩、基金監(jiān)管及信訪統(tǒng)計挤奢，給予相應扣分，由此打擊醫(yī)保違法違規(guī)行為洞难。

無論是出于常態(tài)化監(jiān)管需求舆吮，還是DRG付費改革推進，對照醫(yī)保負面清單進行自糾自查已成為定點醫(yī)療機構的必修課队贱。

03 智能化醫(yī)保審核 助力醫(yī)院實現(xiàn)事前監(jiān)管

除醫(yī)保負面清單以外色冀，國家和地方醫(yī)保局也在不斷曝光違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的典型案例柱嫌。與醫(yī)保負面清單類似锋恬，曝光的典型案例中，醫(yī)療機構的處罰多是因為過度診療编丘、超標準收費与学、超醫(yī)保支付限定范圍用藥等醫(yī)療行為。

例如瘪吏，國家醫(yī)療保障局2023年曝光的典型案件中癣防，河北某醫(yī)院在2020年1月至2021年12月期間存在超醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)闭泼撸基金結算蕾盯、串換診療項目、重復檢查等違規(guī)行為孤批，涉及違規(guī)使用醫(yī)比√椋基金超500萬。

相比于惡意騙保行為谒绍，這類過度診療痛恃、超標準收費等大多可歸于“非主觀違規(guī)使用醫(yī)保基金”底悍，其原因多出于診療過程不規(guī)范杜糕、缺乏過程質(zhì)控、醫(yī)院缺乏有效管理等蜡瓜。針對以上問題悉种，已有醫(yī)院采用智能醫(yī)保審核系統(tǒng)來解決。

智能醫(yī)保審核系統(tǒng)可按照國家醫(yī)保三大目錄昨浆、醫(yī)保飛檢等文件要求拆分細指標函唾，在系統(tǒng)后臺形成豐富、適合本地實際的醫(yī)保審核規(guī)則庫魔呈。通過與電子病歷的集成味扼，系統(tǒng)可在醫(yī)生下達醫(yī)囑以及產(chǎn)生費用時對臨床行為進行全面審核，對藥品違規(guī)風險委造、負面清單風險等進行實時預警戳鹅，減少醫(yī)務人員不合理的診療行為，從源頭避免醫(yī)保違規(guī)行為產(chǎn)生争涌。

在醫(yī)狈鄢基金監(jiān)管常態(tài)化背景下，將“醫(yī)保負面清單”和“智能醫(yī)保審核”相結合亮垫，可讓醫(yī)療機構將滯后的事后監(jiān)管模软、問題查處逐漸向事前監(jiān)管、事中干預饮潦、問題預防延伸燃异，深入排查基金使用的問題盲區(qū)，規(guī)范醫(yī)奔汤基金使用行為回俐。