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醫(yī)療費用增長速度持續(xù)超過經濟增長是世界各國政府都面臨的重大挑戰(zhàn)自拖。根據OECD的近期研究雳旅，在2011年至2060年的50年期間肥稠，OECD國家和金磚5國醫(yī)療費用的平均增長速度將持續(xù)超過GDP 2個百分點斋泄。研究顯示無論是高收入剧胚，還是中低收入國家研侣，影響醫(yī)療費用增長的兩大因素是人口老齡化和創(chuàng)新技術（包括藥品）喻括，人口老齡化趨勢是不可逆的，因此政府控制醫(yī)療費用的關鍵是創(chuàng)新技術的應用领追，藥品是主要部分他膳。IQVIA的研究顯示從2009年至2024年的15年間响逢，全球藥品費用幾乎翻了一倍，從6200多億美元增長到1.1萬億美元矩乐。藥品價格談判是政府控制醫(yī)療費用的重要舉措龄句。由于國家之間的經濟水平回论、社會文化和醫(yī)療保障制度等差異恋猜，藥品價格差異非常大，如何確定藥品的合理價格自然成為一個頗具爭議的話題晴消。

價格談判的經濟學思路

能夠進入價格談判的產品贰嚷，供求雙方都有一定的市場壟斷能力。政府一般通過社會醫(yī)療保障系統(tǒng)代表需方購買战决，而企業(yè)進入談判的藥品都是市場上沒有替代的創(chuàng)新藥泵位，具有供方的壟斷。根據經濟學的理論窘燎，企業(yè)能夠接受的最低價格是等于產品的邊際成本辙肿。具有壟斷能力的企業(yè)，其利潤最大的決策一般高于邊際成本昂待，具體成交價格取決于供需雙方的談判诀甫。在預算約束下，政府總是希望能夠壓低價格呜唁，為社會購買更多的藥品哪蒙，因此政府和企業(yè)的談判事實上就是社會與企業(yè)的利潤分配。由于國家之間的社會影響因素（國家體制导盅、醫(yī)療保障制度和文化等）差異很大较幌，所以即使是相同的經濟水平，能夠談成的價格也很不一樣白翻。經濟加社會因素決定了需方購買的價格范圍乍炉。當企業(yè)面對多個具有不同購買力，但又相互封閉的市場（國家）的時候滤馍，企業(yè)增加利潤的策略是從高向低恩急，在不同國家談判不同價格，直到價格等于邊際成本纪蜒。但是由于創(chuàng)新藥的研發(fā)成本（固定成本）非常高衷恭，增加銷售量可以降低總成本，價格談判的余地很大纯续。

減少藥價差異的壓力在增加

藥價在不同國家差異很大随珠，但支付高價藥品的國家不斷面臨國民要求政府干預，降低價格的壓力猬错。例如一貫主張市場定價的美國也在2022年的《通脹削減法案》中加入了允許政府與企業(yè)談判藥品價格的條款窗看。根據美國政府審計署（General Accounting Office, 簡稱GAO）的研究茸歧，美國人均藥費遠高于其它高收入國家，2018年為1229美元浴祥，而排在第二位的瑞士只有894美元晶会，OECD34個國家的中位數只有542美元。英國2019年的人均藥費僅為285美元预蒜，在OECD11個國家中最低禀瓜。此外，藥品價格的折扣是不公開的论燎，而折扣的比例很大丹仅，且因藥品而異。根據GAO的報告褥甜，丙肝藥哈沃尼口服片（Harvoni oral tablet, 28片）贺壮，2020年的零售價在美國是31,895美元，折扣價僅為12,642美元拯骤；澳大利亞的零售價為8,668美元大愁，加拿大的零售價是16,204美元，法國零售價為9,211美元婚蛮。因此乎壮，如果不知道折扣，國際間價格比較的數據也不真實贞盯。很多學者和政策制定者都呼吁藥品價格透明音念。

制度與定價原則

國家制度對藥價的影響非常顯著。研究顯示經濟水平相同的國家藥價差異很大躏敢，低收入國家差異特別明顯闷愤，例如墨西哥的藥價曾經比美國還要高24%。如果一個國家沒有覆蓋藥品的全民醫(yī)療保障計劃件余，那談判能力就比較弱讥脐。美國就是一個例子，除了聯(lián)邦政府的老年醫(yī)療保險啼器，退役軍人醫(yī)療保險旬渠，以及貧困人口的醫(yī)療保險之外，其它大部分都是通過雇主購買的商業(yè)醫(yī)療保險提供端壳，藥品價格談判的對象很多告丢，價格變化就大。很多發(fā)達國家有覆蓋藥品的全民醫(yī)療保險损谦，例如法國和澳大利亞岖免，這些國家在藥品價格談判中的市場控制能力就很強，價格談判成功就納入全國醫(yī)保目錄祝遗，管理相對簡單沉卷。

各國在藥品價格談判中的策略雖然不一致准贯，但基本原則還是有共識的。首先判斷藥品自身的臨床效果凰拇，根據療效分等掘防。然后與現(xiàn)有藥品比較療效，決定其臨床貢獻堡脱，也可分為幾等窿茧。兩者結合就是新藥的臨床價值，在臨床價值的基礎上霸篡，根據預算就可以提出可接受價格薯湾。當然怨怒，各國在此之外還有很多具體措施吹毫。例如法國的藥費總額回撥機制（clawback），每年藥費總額不得超出預算約定的百分點榴痢，如果超出龟卷，50%-70%的超出部分要返還給政府。

差異定價與社會福利

針對不同國家的經濟水平和社會制度制定不同的價格在經濟學稱為價格歧視粤策。價格歧視可以增加企業(yè)利潤樟澜，在商品市場中很常見，例如團購叮盘、會員制等等秩贰。如果從全球經濟資源配置的角度來看，價格歧視是否有利社會福利呢柔吼？經濟學家庇古一百多年前對這個問題進行了系統(tǒng)分析毒费。在限定條件下，價格歧視一般是減少社會福利的愈魏。不過后期研究顯示觅玻，如果價格歧視可以增加產品銷售總量，那就有可能增加社會福利培漏。藥品價格歧視是一個典型的增加社會福利的例子溪厘。根據國家購買力制定不同價格確實可以增加藥品銷售量，讓更多的人用得起新藥牌柄，社會福利自然是增加的畸悬。而且，創(chuàng)新藥品對低收入人群的福利增量（邊際效應）應該高于高收入人群粥蜘，因此擴大藥品在低收入國家的使用對人類社會的福利影響更大蒂拯。因此，從社會視角來看丑炒，不同國家制定不同的價格以增加銷量對全球社會是有利的们萄。但是措铸，國家利益會促使政府加強談判降低本國價格，價格差異縮小會減少企業(yè)在低收入國家的降價空間焦驰。

治愈性藥物的合理價格

自從丙肝特效藥索華迪問世以來废含，治愈性藥品不斷涌現(xiàn)，特別是再生醫(yī)學類藥物（細胞和基因藥物）搭照。這類藥品的特點是一次性治愈或者轉變?yōu)榉€(wěn)定的健康狀態(tài)锰玩，通常稱為SSTs（Single and short-term transformative therapies, SSTs）。由于療效顯著凝估，這類藥品一般都非常昂貴辣胚。例如，最近兩款CAR-T藥品具有很好的療效甜奄，但一個療程的價格在40萬美元左右柠横。美國麻省理工學院生物醫(yī)學創(chuàng)新中心的研究人員預測，到2030年课兄，美國會有30-60個類似產品上市牍氛。這對任何國家的社會醫(yī)療系統(tǒng)都是一個巨大沖擊。傳統(tǒng)的定價方式顯然不適用烟阐。首先是療效持續(xù)時間不確定搬俊，治愈后會不會復發(fā)需要時間檢驗，復發(fā)之后還能不能重復使用該藥也不確定蜒茄，這些因素都會影響藥品價值的確定唉擂。即使確定價值之后，如何支付也是一個很大的問題檀葛，醫(yī)蓖嫠睿基金一般是無法一次性承擔這些藥品和治療技術，這也是發(fā)達國家當前討論的熱門主題驻谆。

結論

藥品價格談判是各國控制醫(yī)療費用增長的必要手段卵凑，本文討論了5個觀點：1. 價格談判的基礎是供需雙方具有市場壟斷能力，談判決定社會與企業(yè)的利潤分享胜臊，合理取決于社會認同淋话；2. 各國藥品價格的差異非常顯著，要求政府干預降低價格的壓力不斷增加筝便；3. 藥品自身療效和在現(xiàn)有治療手段之上的療效增量決定了創(chuàng)新藥品的臨床價值性里，而預算是價格的決定因素；4. 根據國家經濟水平制定相應價格對企業(yè)和全球社會福利都是有利的匆力，但各國強化價格談判會減少企業(yè)在低收入國家的降價空間谨冷；5. 治愈性創(chuàng)新藥品的涌現(xiàn)對醫(yī)保基金是一個巨大沖擊龟些，價格談判需要考慮這類藥品的特殊性档葱。