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醫(yī)療保障基金飛行檢查（以下簡稱醫(yī)保飛檢）指國家和省級醫(yī)療保障行政部門組織實施的赦牧，對定點醫(yī)藥機構(gòu)吓篙、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的其他機構(gòu)等被檢查對象不預(yù)先告知的現(xiàn)場監(jiān)督檢查协熙。

5年來审拉，國家醫(yī)保局聯(lián)合財政部、國家衛(wèi)生健康委饲窿、中醫(yī)藥管理局等部門持續(xù)組織開展飛行檢查煌寇，累計派出國家飛行檢查組184組次焕蹄，檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)384家，查出涉嫌違法違規(guī)資金達(dá)43.5億元阀溶，充分發(fā)揮飛行檢查獨特優(yōu)勢腻脏，強化監(jiān)管精準(zhǔn)性，彰顯了監(jiān)管的威懾力淌哟。

飛行檢查具有“五不兩直”的特點迹卢，即不發(fā)通知、不打招呼徒仓、不透露檢查信息腐碱、不聽一般性匯報、不安排接待掉弛、直奔基層症见、直插現(xiàn)場。愈發(fā)常態(tài)化殃饿、制度化和專業(yè)化的醫(yī)保飛檢谋作，不僅挽回了數(shù)十億醫(yī)保基金的損失帮色，對醫(yī)彼趺蓿基金的濫用情況形成了高壓震懾，也進(jìn)一步促進(jìn)了定點醫(yī)藥機構(gòu)合規(guī)使用醫(yī)鄙福基金颂梆，并在克服地方保護(hù)主義方面起到了很大作用。

為了加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查弹梁，規(guī)范飛行檢查工作览雁，2023年3月，國家醫(yī)保局在總結(jié)既往執(zhí)法經(jīng)驗和評估已有《醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查規(guī)程》的基礎(chǔ)上动院，制定并印發(fā)了《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（以下簡稱《飛檢暫行辦法》）胜通，明確了醫(yī)保飛檢的遵循原則、啟動條件芽堪、組織方式宅溃、檢查要求、檢查程序苍煎、問題處理等內(nèi)容甚负，為進(jìn)一步規(guī)范飛行檢查工作提供了重要制度保障，讓醫(yī)保飛檢執(zhí)法更加精準(zhǔn)兔辅、更加規(guī)范和更有效果。

執(zhí)法更精準(zhǔn)

——以“風(fēng)險導(dǎo)向型”突擊檢查為主

不同于“雙隨機”檢查击喂，“風(fēng)險導(dǎo)向型”的檢查將根據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)使用醫(yī)蔽Γ基金可能造成的風(fēng)險程度來確定檢查對象碰辅。為了最大程度減少醫(yī)保基金損失介时，“風(fēng)險導(dǎo)向型”檢查會將可能造成醫(yī)泵槐觯基金損失較大的定點醫(yī)藥機構(gòu)列為優(yōu)先檢查對象。理論上講沸柔，“風(fēng)險導(dǎo)向型”的執(zhí)法檢查必須以風(fēng)險為基礎(chǔ)并和風(fēng)險成比例循衰，即檢查的頻率和所使用的資源應(yīng)與風(fēng)險水平成正比，執(zhí)法檢查行動的目標(biāo)應(yīng)是盡可能減少違規(guī)行為造成的實際風(fēng)險褐澎。

而按照“雙隨機会钝、一公開”方式的要求，執(zhí)法檢查部門要建立隨機抽取檢查對象工三、隨機選派執(zhí)法檢查人員的“雙隨機”抽查機制狞吏，嚴(yán)格限制執(zhí)法部門的自由裁量權(quán)。理論上講舍娜，該“雙隨機”方式不考慮被檢查對象使用醫(yī)比饰郑基金可能造成的風(fēng)險程度，也不授予執(zhí)法檢查人員根據(jù)風(fēng)險高低程度選擇檢查對象的自由裁量權(quán)谨敏。故“雙隨機”檢查方式在執(zhí)法人員熟悉部分被監(jiān)管對象并可能出于“照顧”而不對其進(jìn)行檢查的情形下赡析，能發(fā)揮重要的維護(hù)執(zhí)法公平和公正的作用。但我們也不難理解考皂，“雙隨機”抽查機制不應(yīng)適用于全部的飛行檢查奇搪，特別是在飛行檢查組并不認(rèn)識被監(jiān)管對象，且醫(yī)保飛檢對象已根據(jù)風(fēng)險較高的標(biāo)準(zhǔn)加以確定的情形靠鸦。

《飛檢暫行辦法》第十一條規(guī)定岛宵，除對年度工作計劃安排的飛行檢查原則采用“雙隨機、一公開”方式外苔巍，因舉報投訴滚吱、智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查反映醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險、媒體曝光造成重大社會影響等多種情形而啟動的飛行檢查均可直接開展檢查工作而無須采用“雙隨機”方式避归，即可以采用“風(fēng)險導(dǎo)向型”的突擊檢查形式荣月。

從我國醫(yī)保執(zhí)法的實際情況來看，由于預(yù)算和編制約束等原因梳毙，目前我國醫(yī)保執(zhí)法隊伍整體還處于不斷組建的過程當(dāng)中哺窄，應(yīng)當(dāng)在堅持以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保、套保和挪用貪占醫(yī)闭饲拢基金的違法行為萌业，堅決守住醫(yī)保基金安全底線的前提下奸柬，適當(dāng)將執(zhí)法資源放在違法行為風(fēng)險更高的領(lǐng)域生年。換句話說婴程，基于目前的實際情況，我國醫(yī)保執(zhí)法檢查應(yīng)在扎實推進(jìn)醫(yī)北瘢基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作的同時档叔，以盡可能降低違法行為所帶來的基金損失為目標(biāo)，讓執(zhí)法檢查的頻次和所用資源同違法行為可能引發(fā)的基金損失風(fēng)險實現(xiàn)正向相關(guān)蒸绩，這就是“風(fēng)險導(dǎo)向型”執(zhí)法檢查的實際意義衙四。相較而言，盡管“雙隨機独溯、一公開”的執(zhí)法檢查制度能夠有效防止那些與腐敗相關(guān)的“選擇性執(zhí)法”凹毛，克服地方保護(hù)主義，但卻無法將有限的執(zhí)法資源放到違法行為所引起的基金損失更大的地方山顶，難以實現(xiàn)效率目標(biāo)蛮血。《飛檢暫行辦法》所提倡采用的“風(fēng)險導(dǎo)向型”突擊檢查形式，將使醫(yī)保飛檢執(zhí)法更加精準(zhǔn)好员、更有針對性芽刨。

執(zhí)法更規(guī)范

——按照法律要求明確設(shè)置檢查程序

飛行檢查作為一種行政檢查行為，應(yīng)受我國行政法對行政行為的約束和控制略尘，特別是要遵守程序上的要求瘩浆。一旦飛檢執(zhí)法人員忽略了這些程序上的要求，就可能引發(fā)行政復(fù)議和行政訴訟怯漾，存在較高的合法性風(fēng)險胡炼。

為了進(jìn)一步規(guī)范飛行檢查程序，降低執(zhí)法檢查人員的法律風(fēng)險摹削，此次出臺的《飛檢暫行辦法》依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》碍蚊，在第十五條、第十七條和第十八條均規(guī)定了現(xiàn)場檢查的執(zhí)法要求到旦。主要包括 ：飛行檢查組到達(dá)檢查現(xiàn)場后旨巷，應(yīng)當(dāng)向被檢查對象出示執(zhí)法證件及相關(guān)工作證件并送達(dá)檢查通知書，告知其享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù) 添忘；現(xiàn)場檢查應(yīng)當(dāng)至少有 2 名持有執(zhí)法證件的檢查人員參加 采呐；現(xiàn)場檢查做出檢查結(jié)論前，飛行檢查組應(yīng)當(dāng)向被檢查對象反饋檢查的有關(guān)情況搁骑，若被檢查對象有異議斧吐，可以陳述和申辯，補充相關(guān)材料仲器，飛行檢查組應(yīng)當(dāng)如實記錄煤率、認(rèn)真審核、充分研判、集體決策蝶糯，妥善進(jìn)行爭議問題處理沪停。

一方面，上述這些程序規(guī)定保障了被檢查對象相應(yīng)的權(quán)利裳涛，使飛行檢查程序與我國相關(guān)法律保持一致性，促使飛行檢查更加規(guī)范侥锨，保證其在法治的軌道下有序開展念焙。飛行檢查是“不打招呼式”的從上查下或者交叉檢查，盡管通過“飛行檢查”能夠更加客觀公正扇殃，但往往也更容易影響被檢查方的正常生產(chǎn)經(jīng)營活動鲤境。這就更需要執(zhí)法人員嚴(yán)格遵守程序規(guī)定，特別是保障被檢查對象知悉相關(guān)程序的權(quán)利和實施陳述與申辯等程序的權(quán)利投戴。

另一方面丛疲，這些程序能夠更好地避免飛行檢查人員徇私枉法、偏見專斷梢跳，不僅可以使飛行檢查的結(jié)果更加準(zhǔn)確砍毡，還能在相當(dāng)程度上降低執(zhí)法檢查人員的法律風(fēng)險。此外仲峡，飛行檢查程序中一些關(guān)于時限的規(guī)定聂袱，如“被檢地醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到移交材料的 30 個工作日內(nèi)，將處理進(jìn)度和整改方案上報組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門酵逾，并在處理完結(jié)后 5個工作日內(nèi)報送書面報告”欠捶，也能在一定程度上促使醫(yī)保飛行檢查人員在落實法治政府和依法行政要求的同時，進(jìn)一步提升監(jiān)管效率尝盼。

執(zhí)法更有效

——就違規(guī)行為認(rèn)定不一致提出解決方案

醫(yī)療行業(yè)的高度專業(yè)性和醫(yī)患信息的高度不對稱容易導(dǎo)致檢查雙方對違法行為的認(rèn)定出現(xiàn)分歧吞滞。不僅如此，現(xiàn)有一些法律法規(guī)對特定違法違規(guī)行為的具體表現(xiàn)形式未作明確規(guī)定盾沫，又進(jìn)一步加劇了大家對這些違法行為的認(rèn)定困難裁赠。例如，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條列舉的違法行為包括分解住院疮跑、掛床住院组贺、分解處方、分解項目等祖娘，但卻沒有進(jìn)一步對上述的行為進(jìn)行具體解釋失尖，會在一定程度上導(dǎo)致醫(yī)保執(zhí)法工作中不同地方醫(yī)保部門甚至同一部門的不同執(zhí)法人員對于同一行為是否違規(guī)的認(rèn)定出現(xiàn)不一致的情況。

一般而言渐苏，跨省的醫(yī)保飛檢是國家醫(yī)保局組織進(jìn)行的異地執(zhí)法檢查掀潮，在飛行檢查組查出相關(guān)問題后，仍需要由被檢地區(qū)醫(yī)保行政部門進(jìn)行處罰。這就可能出現(xiàn)被檢地區(qū)醫(yī)保行政部門對飛行檢查組查出的違規(guī)行為及違規(guī)金額存在認(rèn)定不一致的情形仪吧。因被檢地區(qū)醫(yī)保行政部門需為其處罰決定負(fù)責(zé)泻漏，故依法應(yīng)按其最后認(rèn)定的違規(guī)行為及違規(guī)金額為準(zhǔn)。但這樣的認(rèn)定既會存在不夠準(zhǔn)確的風(fēng)險谷娇，也有飛檢工作成果未能被充分利用的隱憂哆念。

針對實踐中飛行檢查組和被檢地區(qū)醫(yī)保行政部門就違規(guī)行為認(rèn)定不一致的問題，《飛檢暫行辦法》第二十一條要求飛行檢查組應(yīng)當(dāng)與被檢地區(qū)醫(yī)保行政部門就檢查發(fā)現(xiàn)問題的事實是否清楚灼鞋、證據(jù)是否充分桨拉、定性和定量是否準(zhǔn)確等事項進(jìn)行充分溝通，并以相關(guān)法律法規(guī)以及國家和被檢查對象所在統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保政策作為認(rèn)定違法違規(guī)問題的依據(jù)孙悦。這樣不僅能在一定程度上避免被檢地區(qū)醫(yī)保行政部門因移交信息不全面涎捆、不完全而導(dǎo)致的錯誤，還能避免雙方因認(rèn)定違法行為所采用的法律規(guī)范依據(jù)不同而導(dǎo)致的不同認(rèn)定問題疤巩。不僅如此灯葡，《飛檢暫行辦法》還規(guī)定，如被檢地區(qū)醫(yī)保行政部門的處理結(jié)果與飛行檢查組移交的檢查結(jié)果存在較大差異狮屏，被檢地區(qū)醫(yī)保行政部門應(yīng)當(dāng)作出書面解釋结阅。這一要求不僅將敦促被檢地區(qū)醫(yī)保行政部門不要隨意做出同飛行檢查組移交的檢查結(jié)果差異較大的處理結(jié)果，同時也將促使其對與飛行檢查組認(rèn)定不一致的處理決定進(jìn)行更加充分的論證瞎嬉，在一定程度上降低該部門做出錯誤決定的概率将鸵。

此外，《飛檢暫行辦法》還提出佑颇，組織飛行檢查的醫(yī)保行政部門應(yīng)當(dāng)將飛行檢查結(jié)果納入對被檢地區(qū)醫(yī)保行政部門工作的綜合評價體系顶掉，并對飛行檢查結(jié)果處理情況進(jìn)行督導(dǎo)，適時組織力量開展飛行檢查“回頭看”挑胸。此舉也能在一定程度上促進(jìn)溝通從而解決上述認(rèn)定不一致問題痒筒。

總體而言，《飛檢暫行辦法》的出臺不僅能夠更加精準(zhǔn)茬贵、深入地解決醫(yī)辈就福基金監(jiān)管中的一系列重要問題，聚焦造成醫(yī)苯庠澹基金損失風(fēng)險較大重點領(lǐng)域老充、重點環(huán)節(jié)、重點對象開展飛行檢查 螟左；還能有效規(guī)范飛行檢查行為啡浊，在充分發(fā)揮醫(yī)保飛檢專業(yè)性、綜合性的同時胶背，通過相關(guān)程序來控制檢查行為扳辆，從而盡可能減少飛行檢查中可能存在的錯誤檢查決定尽由，進(jìn)一步提高醫(yī)保基金監(jiān)管的效率雷镀。同時野戏，《飛檢暫行辦法》還對飛行檢查組與被檢地區(qū)醫(yī)保行政部門就相關(guān)檢查結(jié)果認(rèn)定不一致的問題提出了若干解決方案≌滋辏可以說哺挺，《飛檢暫行辦法》的出臺為落實醫(yī)保基金常態(tài)化監(jiān)管提供了有力的法律支撐被核，助力提升基金監(jiān)管效率撼柳，更好維護(hù)醫(yī)保基金安全使义。（ZGYB-2023.07）