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深化醫(yī)保支付方式改革是黨中央、國務院作出的重要決策部署篮踏，也是醫(yī)療保障制度自身發(fā)展完善螃妨、不斷提高基金使用效率的必然要求案贩。按照《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》锌拱，目前罢令，DRG/DIP支付方式改革已經(jīng)進入深水區(qū)彼念，在引導醫(yī)療機構(gòu)加強管理疏叨、促進醫(yī)保基金提質(zhì)增效的同時芒划，也推動醫(yī)療行為發(fā)生深刻變化冬竟，讓醫(yī)療機構(gòu)使用醫(yī)保基金的方式由“按項目”結(jié)算變?yōu)榘床〗M（種）“打包”結(jié)算鼻昼，一定程度上抑制了醫(yī)療機構(gòu)過度醫(yī)療的利益驅(qū)動悟津，促進醫(yī)療機構(gòu)以收入為中心轉(zhuǎn)向以質(zhì)量和成本為中心山椎，提升醫(yī)保基金的使用效率侥淤。

然而文荚，隨著醫(yī)保支付方式改革的不斷深入鳍擎，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生對DRG/DIP付費規(guī)則逐步熟悉或侥。在醫(yī)療機構(gòu)外延性擴張不變的前提下，不可避免地會傾向于將醫(yī)療服務行為向更趨利的方向進行適應性調(diào)整祷罩，其中一部分可能會演變成各類醫(yī)保違規(guī)行為哺裳，由此也帶來一些新的基金安全風險，包括高套病組隔抒、低標入院坛饥、分解住院、轉(zhuǎn)移費用课娃、推諉患者等吴澜。對此，醫(yī)保業(yè)內(nèi)人士普遍認為杖虾，這些行為在浪費醫(yī)療資源烂瘫、醫(yī)保基金的同時奇适，更損害了參保人的合法利益坟比，需要醫(yī)保部門加強對DRG/DIP付費下醫(yī)保基金使用的監(jiān)管嚷往，從而保障基金安全和有效使用葛账。

無疑，面對更為專業(yè)皮仁、復雜的DRG/DIP付費方式籍琳，各種欺詐騙保行為更具隱蔽性，對醫(yī)贝恚基金監(jiān)管工作提出了新的挑戰(zhàn)趋急，亟需醫(yī)保部門轉(zhuǎn)變工作理念和創(chuàng)新監(jiān)管方法。近年來付燥，各地醫(yī)保部門緊密結(jié)合國家醫(yī)保局關于支付方式改革和基金監(jiān)管的統(tǒng)一部署和工作要求宣谈，重點針對DRG/DIP付費可能面臨的上述違規(guī)問題，積極探索醫(yī)倍温眩基金監(jiān)管新路徑蜈率，在取得顯著成效的同時，也形成了一批可復制荤榄、可推廣的經(jīng)驗魔辉。筆者通過梳理部分典型地區(qū)的具體實踐磨再，發(fā)現(xiàn)各地在DRG/DIP付費下的基金監(jiān)管方面各有千秋、各具特色阀霸。

一是適應DRG/DIP付費特點莉遥，提升醫(yī)保協(xié)議管理精細化水平。如上海運用協(xié)議管理屠剥，建立醫(yī)療機構(gòu)綜合評估機制灶逃。山東日照結(jié)合區(qū)域點數(shù)法總額預算管理，增加結(jié)算清單填寫的約束條款莫彩，規(guī)范填寫和上傳鬼胸，增加DRG結(jié)算數(shù)據(jù)核對、材料報送要求和辦結(jié)時限條款琼牧，確保DRG按時結(jié)算恢筝；同時，量化平均住院日巨坊、床位使用率撬槽、人次人頭比、次均費用趾撵、重點監(jiān)控藥品等重點監(jiān)控數(shù)據(jù)侄柔。江西贛州則在定點協(xié)議中專門補充DIP付費服務協(xié)議條款，明確監(jiān)管范圍鼓寺，并通過建立指標監(jiān)測體系勋拟，進行動態(tài)預警和提醒。浙江樂清則對醫(yī)療機構(gòu)次均費用妈候、CMI指數(shù)敢靡、病種變化情況等DRG相關指標進行綜合監(jiān)測，推動定點醫(yī)療機構(gòu)提升DRG管理規(guī)范化水平苦银。

二是加強智能監(jiān)控系統(tǒng)應用啸胧，變“事后分析”為“事中監(jiān)管”。如上横Ｂ玻基于DRG和DIP病種指數(shù)與指數(shù)單價鲫础，設定病種分值單價、藥品分值單價和耗材分值單價等偏離度標準奥徒，通過與標準比較嫉卵、與自身趨勢比較等維度，支持從機構(gòu)到科室吐捞、醫(yī)生移卢、病組進行逐層分析，對異常病例進行監(jiān)測預警吹蜡。山東日照則構(gòu)建了DRG運行監(jiān)測分析機制涩凑，對試點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算病案情況呈锣、核心指標運行情況、次均費用宜掏、收入結(jié)構(gòu)等多項運行指標進行監(jiān)測并及時評估秒准。

三是建立健全針對DRG/DIP支付方式的監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫指標體系惹虏。如四川省眉山市以DRG關鍵指標監(jiān)控及醫(yī)學供役、醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則構(gòu)建線上監(jiān)管規(guī)則庫。線上監(jiān)管體系審核檢出疑似違規(guī)行為后肝陪，醫(yī)保審核人員在線上對疑似違規(guī)病例進行初審判定驳庭，剔除假陽性病例（是指線上智能審核規(guī)則檢出違規(guī)刑顺，經(jīng)核查不存在違規(guī)行為的病例）氯窍，為線下核查明確核查對象及核查要點，進一步縮小線下核查范圍蹲堂。

四是加強數(shù)據(jù)質(zhì)量控制狼讨，深化大數(shù)據(jù)應用。在數(shù)據(jù)質(zhì)量控制方面柒竞，北京市西城區(qū)采取零差別把控數(shù)據(jù)質(zhì)量政供，對核心數(shù)據(jù)的質(zhì)量進行零差別校驗，并實時開展情況通報朽基，督促各定點醫(yī)療機構(gòu)及時整改布隔，保證DRG指標測算準確性。江西贛州通過建立編碼陪審機制稼虎、醫(yī)保電子大數(shù)據(jù)存儲機制衅檀、數(shù)據(jù)實時校驗反饋修訂機制、清算解讀機制等敬挂，全面加強數(shù)據(jù)質(zhì)量控制倾氮。在數(shù)據(jù)應用方面，北京市西城區(qū)則以大數(shù)據(jù)分析為基礎開展數(shù)據(jù)建模永韭，通過采集定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)完成數(shù)據(jù)建模英甜。江西贛州則基于大數(shù)據(jù)建立病種標準管理體系，對醫(yī)院基金支付徊押、醫(yī)療服務行為進行精準監(jiān)管埃灿，行動對不合理診療行為的快速識別、科學評價與合理糾正呢旋。

五是加強多部門聯(lián)動绝开，探索監(jiān)管一體化。如上海建立與DRG/DIP支付方式相匹配的疾病組合診斷路徑和治療路徑炮疲，形成臨床診療軌跡枷斩，與衛(wèi)生健康部門合作蜒午，加強綜合監(jiān)管。北京市西城區(qū)建立了由醫(yī)保局味测、衛(wèi)生健康委截胯、市場監(jiān)管局、財政局起宽、人力社保局洲胖、民政局為主，多個部門參與的部門協(xié)調(diào)工作小組坯沪，強化部門協(xié)同绿映。山東日照則聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門等建立了失信聯(lián)合懲戒機制腐晾，及時公示檢查結(jié)果叉弦，強化結(jié)果互認，對失信行為依法實施聯(lián)合懲戒藻糖。

六是探索專項檢查淹冰，針對DRG/DIP付費特點精準化開展檢查。如山東日照建立了DRG病案質(zhì)量專項檢查機制巨柒，依據(jù)監(jiān)測指標提示情況樱拴，對出現(xiàn)風險提示且實際發(fā)生病例較多的DRG組和醫(yī)院，抽調(diào)病歷開展病案質(zhì)量專項檢查洋满，督促定點醫(yī)療機構(gòu)主動加強院內(nèi)質(zhì)控體系晶乔，切實提升病案管理水平和編碼準確率。浙江樂清則針對各醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務及費用結(jié)構(gòu)特點居然，開展病案質(zhì)量專項檢查奖肋，對病案質(zhì)量不高等共性問題全面清查，集中協(xié)調(diào)解決拧淘。

除上述舉措外疲席，各地還普遍通過加強信用監(jiān)管、加大宣傳警示族焰、鼓勵社會共同參與等途徑台古，進一步強化基金監(jiān)管的震懾力。

結(jié)語：隨著支付方式改革工作不斷深化蚊凫，基金監(jiān)管工作面臨著新形勢盲赚、新任務，相關政策和理論也需要跟上時代的步伐肛英，同時也需要醫(yī)保監(jiān)管理念的更新和人才素質(zhì)的建設膘椿，多方發(fā)力才能做好DRG/DIP支付方式改革下的醫(yī)保基金監(jiān)管。同時笙隙，各地醫(yī)保管理部門也可積極與高校洪灯、學術機構(gòu)、信息技術公司等第三方合作開展專題研究竟痰，探索DRG/DIP支付方式改革下的醫(yī)鼻┕常基金監(jiān)管新的方式方法，并將研究成果及時轉(zhuǎn)化為實踐應用坏快，助力醫(yī)保支付方式改革的高質(zhì)量發(fā)展铅檩。