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近年來叶雹，我國醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)緊跟群眾所想所盼所需演避，舉措上推陳出新谜诫，質(zhì)效上持續(xù)提升闭凡，使群眾獲得感不斷加強(qiáng)射严。為規(guī)范社會保險(xiǎn)經(jīng)辦称侣，2023年8月16日，隨著李強(qiáng)總理簽署第765號國務(wù)院令罚琅，《社會保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》應(yīng)運(yùn)而生，并自2023年12月1日起施行东呻。近日南谈，筆者系統(tǒng)學(xué)習(xí)了《社會保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》，對比《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》（以下簡稱《社會保險(xiǎn)法》）和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》各項(xiàng)要求草吠，探究《條例》關(guān)于醫(yī)惫基金監(jiān)管“五個突出”的新要義，并提出新形勢下貫徹落實(shí)《條例》“五個加強(qiáng)”的新舉措燎隅。

一程堤、醫(yī)保基金監(jiān)管“五個突出”的新要義

《社會保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》聚焦社會發(fā)展中的新情況扁奔、新問題谍线，以《社會保險(xiǎn)法》為根據(jù)，就加強(qiáng)醫(yī)迸瑁基金監(jiān)管工斤，保障醫(yī)保基金安全方面指明了新要義舶得。

（一）突出主體責(zé)任落實(shí)掰烟。一是行政主管責(zé)任爽蝴，明晰了國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門和縣級以上地方人民政府醫(yī)療保障行政部門的管理權(quán)限沐批，這既是對《社會保險(xiǎn)法》中“社會保險(xiǎn)行政部門”的細(xì)分，也是新形勢下醫(yī)療保障工作的必然要求蝎亚；二是醫(yī)療保障經(jīng)辦責(zé)任九孩，與《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》職責(zé)主體以醫(yī)保行政部門為主不同，《社會保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》主要規(guī)范經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容和范圍发框，比如第四十二條對社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)核查的事項(xiàng)進(jìn)行了明確躺彬；三是強(qiáng)調(diào)追究責(zé)任到人。對醫(yī)療保障系統(tǒng)工作人員的失職瀆職梅惯，或是醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)的欺詐騙保行為宪拥，均要依法對負(fù)有責(zé)任的領(lǐng)導(dǎo)人員和直接責(zé)任人員給予處分。

（二）突出內(nèi)部控制管理铣减。千里之堤她君，潰于蟻穴，堅(jiān)固的堡壘往往都是從內(nèi)部瓦解崩潰的葫哗。重視經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制管理是《社會保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》的顯著特點(diǎn)狈合，也是醫(yī)保基金監(jiān)管的重要一環(huán)笤吵。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)內(nèi)部控制管理捏描，明確崗位權(quán)責(zé)更扰，強(qiáng)化權(quán)力監(jiān)督制約，對重點(diǎn)業(yè)務(wù)肘蜘、高風(fēng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)落實(shí)分級審核要求装呢。

（三）突出全面社會監(jiān)督。《社會保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》規(guī)定掘叫，醫(yī)療保障行政部門所屬的社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全集體協(xié)商談判機(jī)制猩禀，應(yīng)當(dāng)定期向社會公布參加社會保險(xiǎn)情況以及社會保險(xiǎn)基金的收入、支出洒屡、結(jié)余和收益情況躯橡，聽取意見建議，接受社會監(jiān)督查奉。這些規(guī)定表明廉屑，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須接受醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)、企業(yè)档玻、個人等在內(nèi)的全面社會監(jiān)督怀泊，確保權(quán)力在陽光下運(yùn)行。

（四）突出信用管理建設(shè)误趴。建立社會保險(xiǎn)信用管理制度是實(shí)現(xiàn)廣泛的自我約束霹琼，促進(jìn)全社會正向發(fā)展以及醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的必要條件×沟保《社會保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》對醫(yī)療保障行政部門會同有關(guān)部門建立社會保險(xiǎn)信用管理制度枣申，明確嚴(yán)重失信主體名單認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和失信行為如實(shí)記錄等進(jìn)行了規(guī)范。

（五）突出信息技術(shù)賦能看杭。《社會保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》重點(diǎn)關(guān)注業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)的全流程記錄和信息核驗(yàn)功能忠藤，保證信息數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、有效性楼雹、完整性模孩，做到經(jīng)辦業(yè)務(wù)的全流程風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控和可追溯。目前贮缅，全國統(tǒng)一榨咐、高效、兼容焕鲸、便捷忿韧、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)初步建成，各個經(jīng)辦服務(wù)盘贤、智能監(jiān)控子系統(tǒng)正逐步完善鱼练。

二、醫(yī)彬贾Γ基金監(jiān)管“五個加強(qiáng)”的新舉措

習(xí)近平總書記對健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制等作出了重要指示批示响攘，強(qiáng)調(diào)要守護(hù)好人民群眾的每一分“保命錢”址嘴。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)以落實(shí)《社會保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》為契機(jī)，打牢醫(yī)鼻в校基金監(jiān)管的“五個加強(qiáng)”重要基礎(chǔ)蚀弹，避免醫(yī)保基金成為“唐僧肉”胶向。

（一）加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)减叫。一方面開展醫(yī)保保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員培訓(xùn)，把《社會保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》宣貫和全國醫(yī)療保障經(jīng)辦系統(tǒng)練兵比武活動有機(jī)結(jié)合起來裕坊，確保醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員及時領(lǐng)會最新精神包竹，落實(shí)最新要求，熟知最新流程籍凝，正確理解醫(yī)敝芟梗基金監(jiān)管在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)閉環(huán)運(yùn)行中的關(guān)鍵作用。另一方面開展社會宣傳饵蒂，引導(dǎo)社會各界關(guān)注醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)和管理声诸，自覺遵守醫(yī)療保障方面的法律法規(guī)，合理使用醫(yī)蓖硕ⅲ基金彼乌，維護(hù)醫(yī)保基金安全渊迁。

（二）加強(qiáng)內(nèi)控管理慰照。根據(jù)《社會保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全業(yè)務(wù)宫纬、財(cái)務(wù)焚挠、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度膏萧，加強(qiáng)內(nèi)部全流程管理漓骚，制定醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理經(jīng)辦制度，體現(xiàn)醫(yī)保部門業(yè)務(wù)經(jīng)辦合規(guī)性尤稍，提升監(jiān)管工作透明度衬咐。具體而言，可以對稽核檢查弓匪、智能審核等高風(fēng)險(xiǎn)重點(diǎn)崗位晨偿、關(guān)鍵環(huán)節(jié)加強(qiáng)控制，比如實(shí)行“雙隨機(jī)盲拣、一公開”稽核方式诊踢，落實(shí)“回避”制度，開展重大案件集體協(xié)商討論等摘裕。

（三）加強(qiáng)數(shù)據(jù)賦能脸鸿。依托醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能基金監(jiān)管鹅但，實(shí)現(xiàn)與《社會保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》施行同頻共振。在數(shù)據(jù)賦能管理方面显艘，一是建立大數(shù)據(jù)分析監(jiān)控系統(tǒng)协熙，包括以臨床路徑、診療規(guī)范為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)過程監(jiān)管炭庙，以大數(shù)據(jù)分析為依據(jù)的反欺詐監(jiān)管饲窿，以疾病診斷分組和診療操作為線索的DRG/DIP監(jiān)管等，提高可及性焕蹄、實(shí)效性逾雄；二是事后處罰轉(zhuǎn)為事前防范，將醫(yī)保智能監(jiān)控規(guī)則篩查提前至醫(yī)師工作站腻脏、醫(yī)保結(jié)算窗口嘲驾，向醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員發(fā)送違規(guī)疑點(diǎn)提醒，促使醫(yī)藥機(jī)構(gòu)從被動監(jiān)管轉(zhuǎn)化為主動糾錯迹卢；三是借助大數(shù)據(jù)分析和人工智能技術(shù)辽故，對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)師藥師腐碱、參保人員等精準(zhǔn)畫像誊垢，對異常的費(fèi)用、處方症见、就醫(yī)診療行為等進(jìn)行預(yù)警喂走，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療行為全過程監(jiān)管。

（四）加強(qiáng)常態(tài)監(jiān)管谋作。將扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)北剩基金使用常態(tài)化監(jiān)管作為貫徹落實(shí)《社會保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》的有力抓手，壓實(shí)各方責(zé)任缩棉，推進(jìn)飛行檢查折甸、專項(xiàng)整治、日常監(jiān)管颂梆、智能監(jiān)控闷邑、社會監(jiān)督常態(tài)化，建立健全基金監(jiān)管機(jī)制览雁、部門協(xié)動機(jī)制和信用管理機(jī)制峦拥，構(gòu)建權(quán)責(zé)明晰、嚴(yán)密有力胜通、安全規(guī)范歧坚、法治高效的醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管體系宅溃。

（五）加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)管沛药。立足于即將落地的《社會保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》隅本，圍繞重點(diǎn)監(jiān)管內(nèi)容早謀劃、想對策兼呵、重實(shí)效兔辅。

一是重點(diǎn)關(guān)注DRG/DIP付費(fèi)方式改革。如何鎖定DRG/DIP付費(fèi)下的高編高套击喂、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用维苔、低標(biāo)入院、治療升級等問題懂昂，需要醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)地區(qū)實(shí)際予以調(diào)整完善和改革創(chuàng)新介时。徐州市DRG付費(fèi)下的基金監(jiān)管確立了“點(diǎn)面結(jié)合、立體防控”的監(jiān)管思路凌彬，采取了智能審核和人工審核相結(jié)合的方式沸柔，全面發(fā)力、精準(zhǔn)處置铲敛，有效維護(hù)基金安全褐澎。

二是重點(diǎn)關(guān)注門診統(tǒng)籌制度改革。2023年以來伐蒋，隨著職工醫(yī)保門診共濟(jì)等政策紅利釋放工三，門診費(fèi)用出現(xiàn)大幅度不合理增長，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就此需要統(tǒng)籌兼顧曲苛、分類施策：對于兩定機(jī)構(gòu)舍娜，應(yīng)制定合理的門診費(fèi)用總控指標(biāo)，細(xì)化協(xié)議管理措施岖习，加強(qiáng)診療服務(wù)行為管理谨敏；對于參保人員，要加強(qiáng)政策宣講创撼，利用場景式監(jiān)控考皂、數(shù)據(jù)分析等技術(shù)鎖定頻繁大量就醫(yī)購藥等違規(guī)疑點(diǎn)，通過短信提醒崇审、約談?wù){(diào)查靠鸦、暫停實(shí)時結(jié)算等方式避免基金不合理支出岛宵。

三是重點(diǎn)關(guān)注特殊群體醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管任汪。黨和政府高度關(guān)心關(guān)注特殊病患者，各地普遍建立了門診特殊病保障機(jī)制滚吱，通過將更多的好藥新藥納入醫(yī)保目錄枷窿、持續(xù)精簡備案手續(xù)、穩(wěn)步提高待遇水平等方式方法荣月，不斷提升特殊病群體獲得感管呵，小群體使用了“大基金”梳毙。但同時各地也多有發(fā)現(xiàn)個別醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和人員以此牟利，實(shí)施降低門檻捐下、過度醫(yī)療账锹、虛構(gòu)費(fèi)用等違規(guī)違法行為，使醫(yī)笨澜螅基金運(yùn)行面臨風(fēng)險(xiǎn)奸柬。對此，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可從細(xì)化協(xié)議管理入手婴程，將門診特殊病廓奕、雙通道藥品的備案審核納入?yún)f(xié)議考核范圍和醫(yī)保醫(yī)師管理內(nèi)容，并按比例進(jìn)行抽查档叔；從完善重點(diǎn)人群服務(wù)管理入手桌粉，可通過指靜脈實(shí)名認(rèn)證、雙通道藥品定點(diǎn)輸注等規(guī)避冒名診療衙四、虛列費(fèi)用等行為铃肯，對重復(fù)大量開藥、不合理診療等人員采取設(shè)立待遇享受紅名單凹毛、設(shè)定門診實(shí)時結(jié)算限額等方法磅芬，防范基金損失。