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為更好維護(hù)參保人員利益羔巢，保障基金安全蔼说，加快推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作甚疟，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控琴坏，構(gòu)建事前综苔、事中酣倾、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機(jī)制，織密織緊基金監(jiān)管防線讹挎，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕25號(hào)校赤，以下簡(jiǎn)稱《通知》）（點(diǎn)擊鏈接可閱讀文件原文）。

一筒溃、為什么要專門(mén)出臺(tái)《通知》進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)甭砝海基金智能審核和監(jiān)控工作？

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”条舀，黨中央诽泪、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)保基金安全喇坊。習(xí)近平總書(shū)記多次就維護(hù)醫(yī)惫夜耄基金安全作出重要指示批示，明確要求加強(qiáng)醫(yī)敝簦基金監(jiān)管轮贫《峡耍《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第735號(hào)）蛛跛、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）抑琳、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2023〕17號(hào)）等文件均對(duì)加強(qiáng)醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控工作提出明確要求膝班。國(guó)家醫(yī)保局貫徹落實(shí)黨中央头位、國(guó)務(wù)院文件精神，創(chuàng)新基金監(jiān)管方式庇晤，全面建立智能監(jiān)控制度并推進(jìn)智能監(jiān)控常態(tài)化，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)币傥茫基金使用行為的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤厕氨，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中審核汹粤、事后監(jiān)管全過(guò)程智能監(jiān)控命斧，實(shí)施國(guó)家醫(yī)保反欺詐智能監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，常態(tài)化開(kāi)展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查分析嘱兼。

從必要性上看国葬，當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管面對(duì)眾多監(jiān)管對(duì)象芹壕、龐大的資金量汇四，以及海量的結(jié)算數(shù)據(jù)，靠過(guò)去的人海戰(zhàn)術(shù)踢涌、手工審核通孽、人工監(jiān)管不能適應(yīng)新形勢(shì)的需要。醫(yī)闭霰冢基金智能審核和監(jiān)控是醫(yī)保部門(mén)日常審核結(jié)算的必備工具背苦，也是信息化時(shí)代醫(yī)保基金監(jiān)管的重要手段癌割，更是有效守護(hù)好群眾“看病錢(qián)”的重要技術(shù)支撐腋钞。通過(guò)日常調(diào)研發(fā)現(xiàn)各地智能監(jiān)管子系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)用進(jìn)度不平衡，應(yīng)用成效差異較大窟怪，國(guó)家1.0版智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)肺倾、規(guī)則庫(kù)（以下簡(jiǎn)稱“兩庫(kù)”）落地應(yīng)用進(jìn)展不一，有必要出臺(tái)《通知》伐藕，加大工作推進(jìn)力度矢盾，推動(dòng)地方醫(yī)保部門(mén)加快國(guó)家1.0版“兩庫(kù)”框架體系落地應(yīng)用，科學(xué)劃分事前肝芯、事中姚藤、事后流程幢剂，壓實(shí)責(zé)任，調(diào)動(dòng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用積極性偷欲，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展事前提醒和預(yù)警凳赃，前移監(jiān)管關(guān)口，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化自我管理附垒，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為撕贞，實(shí)現(xiàn)“源頭治理”和全流程監(jiān)管。

從可行性上看测垛，加快推進(jìn)智能審核和監(jiān)控工作具有較好信息化條件和業(yè)務(wù)基礎(chǔ)捏膨。一方面，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)全面建成食侮，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)号涯、數(shù)據(jù)規(guī)范、經(jīng)辦服務(wù)等的全面統(tǒng)一锯七，國(guó)家链快、省、市眉尸、縣四級(jí)醫(yī)保信息互聯(lián)互通域蜗、數(shù)據(jù)有序共享，醫(yī)保部門(mén)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等單位信息的全面共享噪猾，全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)記錄霉祸、收集、匯總醫(yī)保全流程數(shù)據(jù)畏妖，實(shí)現(xiàn)同數(shù)同源脉执，提高醫(yī)保信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性层掺、全面性坠汹。依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，智能監(jiān)管子系統(tǒng)為監(jiān)管工作賦能增效渴门，通過(guò)開(kāi)展大數(shù)據(jù)全方位逻烛、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控唆蕾，不斷提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力和監(jiān)管效能潭拖，促進(jìn)基金安全高效、合理使用衡辨。另一方面厦螟，2019年以來(lái)在全國(guó)32個(gè)城市開(kāi)展智能審核和監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)，并及時(shí)總結(jié)試點(diǎn)工作的成效和經(jīng)驗(yàn)；于2022年3月制定印發(fā)《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)癣二、規(guī)則庫(kù)管理辦法（試行）》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕12號(hào)）牵字，為各地醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展“兩庫(kù)”建設(shè)提供根本遵循；經(jīng)過(guò)充分論證哥谷，于2023年5月公開(kāi)發(fā)布國(guó)家1.0版“兩庫(kù)”岸夯，形成全國(guó)統(tǒng)一規(guī)范的“兩庫(kù)”框架體系，并在醫(yī)保信息平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)完成部署應(yīng)用们妥。這些工作都為進(jìn)一步加快推進(jìn)醫(yī)辈掳纾基金智能審核和監(jiān)控工作夯實(shí)了基礎(chǔ)。

二监婶、《通知》包含哪些內(nèi)容旅赢？

《通知》共6部分內(nèi)容。

一是明確目標(biāo)任務(wù)惑惶。到2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)鲜漩，智能審核和監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)準(zhǔn)確上傳國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，全面開(kāi)展經(jīng)辦智能審核集惋，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，加強(qiáng)協(xié)議處理與行政監(jiān)管踩娘、經(jīng)辦核查與行政執(zhí)法的銜接刮刑，初步實(shí)現(xiàn)全國(guó)智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。到2025年底养渴，規(guī)范化张重、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立伍茎，“兩庫(kù)”建設(shè)應(yīng)用斥稍、智能審核、反欺詐大數(shù)據(jù)智能監(jiān)測(cè)分析更加成熟完善已清，信息化态晤、數(shù)字化、智能化全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管卷霜，形成經(jīng)辦日常審核與現(xiàn)場(chǎng)核查喧盲、大數(shù)據(jù)分析、全場(chǎng)景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系遗渊，確北尚遥基金安全、高效什异、合理使用邦墅。

二是加強(qiáng)“兩庫(kù)”建設(shè)和應(yīng)用。要求各地準(zhǔn)確把握“兩庫(kù)”建設(shè)重點(diǎn)毙驯，賦予各級(jí)醫(yī)保部門(mén)充分自主權(quán)限倒堕，在國(guó)家“兩庫(kù)”的框架體系下結(jié)合本地實(shí)際增補(bǔ)規(guī)則和知識(shí)灾测，自主設(shè)定規(guī)則參數(shù)、指標(biāo)涩馆、閾值行施、應(yīng)用場(chǎng)景等。要求各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)綜合考慮規(guī)則運(yùn)行邏輯魂那、監(jiān)管目標(biāo)蛾号、效果強(qiáng)度，以及檢出“可疑”醫(yī)毖难牛基金結(jié)算清單數(shù)量與實(shí)際工作情況相匹配鲜结，督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提高申訴、復(fù)核能力活逆，合理確定上線規(guī)則數(shù)量和相關(guān)指標(biāo)精刷、閾值，做到成熟一條應(yīng)用一條蔗候。

三是優(yōu)化智能審核和監(jiān)控流程怒允。科學(xué)劃分事前、事中矫撤、事后流程思袋，以醫(yī)保基金審核結(jié)算為中心節(jié)點(diǎn)赃勺，劃分為事前提醒估骡、事中審核、事后監(jiān)管筝妥。鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)接智能監(jiān)管子系統(tǒng)或在系統(tǒng)中嵌入規(guī)則暮霍，開(kāi)展事前提醒。

四是推動(dòng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面智能審核屋问。要求各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以統(tǒng)籌區(qū)為單位串篓，使用智能監(jiān)管子系統(tǒng)全面審核定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)的費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)焙茫基金支付智能審核全覆蓋韭张，嚴(yán)把醫(yī)保基金安全的第一道防線派交。建立健全線上初審策冕、復(fù)核、申訴效床、復(fù)審睹酌、反饋、處理等全審核流程的管理機(jī)制，合理設(shè)置各環(huán)節(jié)審核重點(diǎn)憋沿、辦理時(shí)限旺芽。與協(xié)議管理工作相結(jié)合，采取有效措施辐啄，激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)對(duì)接智能監(jiān)管子系統(tǒng)采章。

五是拓展智能監(jiān)控應(yīng)用場(chǎng)景。適應(yīng)新形勢(shì)的變化壶辜，做好門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制改革定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管悯舟，加強(qiáng)DRG/DIP支付方式下醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)管砸民，應(yīng)用新技術(shù)賦能基金監(jiān)管抵怎，要求各級(jí)醫(yī)保部門(mén)綜合應(yīng)用醫(yī)療保障智能審核監(jiān)控和大數(shù)據(jù)分析手段，實(shí)現(xiàn)線索發(fā)現(xiàn)岭参、調(diào)查取證反惕、違規(guī)處理、結(jié)果應(yīng)用等監(jiān)管環(huán)節(jié)線上線下相結(jié)合麸奇，形成全流程閉環(huán)監(jiān)管马怎。

六是提出工作要求。包括加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)票援、健全工作機(jī)制骤扰、夯實(shí)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)、做好溝通宣傳等內(nèi)容各囤。要求加強(qiáng)行政監(jiān)管、信息化建設(shè)站么、經(jīng)辦實(shí)施的工作協(xié)同芭患。健全數(shù)據(jù)安全工作機(jī)制，嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)要求惨译，提高信息安全防護(hù)和應(yīng)急處置能力铡协，確保網(wǎng)絡(luò)信息安全。

三一黄、全面推進(jìn)醫(yī)庇筇希基金智能審核和監(jiān)控對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理工作將帶來(lái)哪些積極影響？

《通知》明確要求矛渴，醫(yī)弊笛铮基金智能審核和監(jiān)控工作與協(xié)議管理工作相結(jié)合，采取有效措施具温，激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)對(duì)接智能監(jiān)管子系統(tǒng)蚕涤，系統(tǒng)對(duì)接情況與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度考核等掛鉤。探索對(duì)于主動(dòng)加強(qiáng)智能監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用、開(kāi)展自查自糾的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)揖铜，給予減少現(xiàn)場(chǎng)檢查頻次等政策茴丰。醫(yī)保部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管與其內(nèi)部管理是互相促進(jìn)的關(guān)系。智能審核和監(jiān)控只是監(jiān)督檢查的手段天吓，根本上是為了督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療贿肩、規(guī)范診療，確保醫(yī)绷淠基金每一分錢(qián)都花在為人民群眾看病就醫(yī)的“刀刃上”汰规。

建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一、規(guī)范實(shí)用萄焦、公開(kāi)透明的智能審核和監(jiān)控體系及標(biāo)準(zhǔn)犁谓，明確劃出監(jiān)管紅線，通過(guò)信息化系統(tǒng)的對(duì)接淋塌，將智能監(jiān)控延伸到醫(yī)院端叫逸，發(fā)揮事前提醒作用，防患于未然乾乘。事前提醒重點(diǎn)是嚴(yán)格實(shí)名就醫(yī)俄耸、規(guī)范診療行為、規(guī)范計(jì)費(fèi)收費(fèi)牺独、預(yù)警超量開(kāi)藥惊钮、預(yù)警費(fèi)用申報(bào)。通過(guò)身份識(shí)別谬堕、視頻監(jiān)控计员，嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)購(gòu)藥制度，確保人證相符沈论。事前提醒能幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)在內(nèi)控管理假仙、醫(yī)療行為、收費(fèi)方式上存在的深層次問(wèn)題簿煌，進(jìn)一步完善內(nèi)部管理制度氮唯。對(duì)整個(gè)醫(yī)療行業(yè)而言，有利于規(guī)范執(zhí)業(yè)行為姨伟，營(yíng)造風(fēng)清氣正的行業(yè)環(huán)境惩琉，有利于促進(jìn)行業(yè)的健康良性發(fā)展，同時(shí)夺荒，阻止醫(yī)甭髑基金違規(guī)支出，支持醫(yī)院開(kāi)展更有價(jià)值的醫(yī)療技術(shù)技扼，推動(dòng)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)調(diào)整在孝，更加體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療的價(jià)值诚啃，促進(jìn)醫(yī)院提升綜合實(shí)力、高質(zhì)量發(fā)展私沮。

總體上看始赎，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)智能監(jiān)控，對(duì)醫(yī)務(wù)人員明顯違規(guī)的行為進(jìn)行自動(dòng)提醒和攔截仔燕，對(duì)可疑違規(guī)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒造垛。目前，越來(lái)越多定點(diǎn)醫(yī)院主動(dòng)借助智能監(jiān)控實(shí)現(xiàn)自查自糾低腕，減少違規(guī)行為發(fā)生杰泡，最大限度減少被事后追責(zé)或者懲戒處罰。智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全規(guī)范使用醫(yī)庇迸拢基金的“第一道防線”朋丢。

四、全面推進(jìn)醫(yī)碧薮椋基金智能審核和監(jiān)控對(duì)人民群眾看病就醫(yī)是否產(chǎn)生影響请癣？

總的來(lái)說(shuō)，醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展基金監(jiān)管工作尊重臨床母边，不影響正常就醫(yī)看病砍倾。通過(guò)智能化監(jiān)管手段加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管蒲姥，根本目的是保護(hù)人民群眾“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”乎叫，從根本上保障人民群眾看病就醫(yī)的權(quán)利。智能監(jiān)控對(duì)參保人來(lái)說(shuō)是“無(wú)感”的六泞，也不會(huì)對(duì)正秤锏看病就醫(yī)行為產(chǎn)生影響。對(duì)于明確的違法違規(guī)急黎，要加強(qiáng)監(jiān)管和干預(yù)竞川，逐步實(shí)現(xiàn)對(duì)可剛性約束的違法違規(guī)問(wèn)題自動(dòng)攔截；對(duì)于涉及醫(yī)療合理類的問(wèn)題叁熔，各地醫(yī)保部門(mén)在論證和應(yīng)用規(guī)則時(shí)要充分聽(tīng)取醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)建議，在系統(tǒng)檢出疑點(diǎn)問(wèn)題后床牧，要及時(shí)反饋至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)荣回，由其進(jìn)行申訴，充分聽(tīng)取醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申訴意見(jiàn)并經(jīng)必要的復(fù)審戈咳、合議心软、終審等程序后確定是否支付。

歸根結(jié)底著蛙，醫(yī)鄙玖澹基金監(jiān)管的最終落腳點(diǎn)是希望通過(guò)智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用耳贬，將基金監(jiān)管關(guān)口前移，力爭(zhēng)“抓早抓小”“防微杜漸”猎唁，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化自我管理咒劲、激發(fā)內(nèi)生動(dòng)力、增強(qiáng)行業(yè)自律拄渣、自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為轴布，真正實(shí)現(xiàn)“源頭治理”，讓人民群眾享受到更加規(guī)范合理的醫(yī)療服務(wù)浦砚。