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飛行檢查升級(jí)蘸际，全國(guó)醫(yī)保進(jìn)入智能監(jiān)管時(shí)代灭西。

01 醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)年底前全國(guó)上線

全國(guó)醫(yī)保進(jìn)入智能監(jiān)管大時(shí)代

9月13日晚劈遂，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》）鸦难，明確到2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)鹰泡，智能審核和監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)準(zhǔn)確上傳國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)御吞，全面開展經(jīng)辦智能審核筋帖，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，初步實(shí)現(xiàn)全國(guó)智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”贱枣。

值得注意的是，此前《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》審議通過后颤专，國(guó)務(wù)院新聞辦公室6月9日下午舉行國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)纽哥，國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)顏清輝在會(huì)上就表示，推進(jìn)智能監(jiān)控做實(shí)做細(xì)衙猾，研究出臺(tái)《關(guān)于全面推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控的通知》柬激。

目前，智能監(jiān)管子系統(tǒng)已在全國(guó)31個(gè)矢搿（含兵團(tuán)）的醫(yī)保部門上線運(yùn)行行忘，覆蓋全國(guó)九成以上的統(tǒng)籌地區(qū)，接下來(lái)的三個(gè)多月內(nèi)，最后不到一成的統(tǒng)籌地區(qū)也將完成全面覆蓋牡徘。

2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)之外喧撕，全國(guó)醫(yī)保飛檢也在同步進(jìn)行。

8月23日式伶，全國(guó)飛檢在貴州畢節(jié)市正式啟動(dòng)呀琢。未來(lái)的3個(gè)多月內(nèi)，國(guó)家醫(yī)保局贡金、財(cái)政部壕归、國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家中醫(yī)藥局四部門將聯(lián)合組織開展醫(yī)保飛檢衅侥，覆蓋全國(guó)31蜀尽（含兵團(tuán)）。

近年來(lái)倘潜，通過飛行檢查等手段绷柒，已經(jīng)形成醫(yī)保基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)窍荧，但是“跑冒滴漏”等老問題尚未根治辉巡，必須強(qiáng)化智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用，構(gòu)建事前提醒蕊退、事中審核郊楣、事后監(jiān)管全流程的技術(shù)防線。

事實(shí)上瓤荔，早在2016年净蚤，國(guó)務(wù)院就在《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中提到，全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)控输硝，時(shí)至今日今瀑，醫(yī)保智能監(jiān)控逐漸走向落地。

一方面点把，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)全面建成橘荠，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)規(guī)范氢碰、經(jīng)辦服務(wù)等的全面統(tǒng)一克酿，依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，智能監(jiān)管子系統(tǒng)可以開展大數(shù)據(jù)全方位申广、全流程限匕、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控。

另一方面东六，2019年以來(lái)在全國(guó)32個(gè)城市開展智能審核和監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)困荤，以及2023年5月公開發(fā)布國(guó)家1.0版“兩庫(kù)”然板，形成全國(guó)統(tǒng)一規(guī)范的“兩庫(kù)”框架體系，并在醫(yī)保信息平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)完成部署應(yīng)用等捎鹤，都為進(jìn)一步加快推進(jìn)醫(yī)蓖罕辏基金智能審核和監(jiān)控工作提供了基礎(chǔ)。

醫(yī)保智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)基于大數(shù)據(jù)全方位瞒礼、全流程教九、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控，同時(shí)“兩庫(kù)”通過運(yùn)行規(guī)則芯勘、調(diào)用知識(shí)箱靴，發(fā)揮提示提醒作用。

基于兩庫(kù)建設(shè)荷愕，對(duì)于“明確違規(guī)”的規(guī)則運(yùn)行結(jié)果衡怀，醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)可以實(shí)現(xiàn)對(duì)違法違規(guī)行為的自動(dòng)攔截，2022年開始安疗，國(guó)家醫(yī)保局陸續(xù)建立反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)專區(qū)抛杨，研究開發(fā)了“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測(cè)分析”等大數(shù)據(jù)模型。

國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)近日發(fā)布的《對(duì)十四屆全國(guó)人大一次會(huì)議第6291號(hào)建議的答復(fù)》顯示荐类，2022年怖现，全國(guó)各級(jí)醫(yī)保部門通過智能監(jiān)控拒付和追回醫(yī)保資金38.5億元。

02 全方位玉罐、全流程屈嗤、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控

事前提醒、事中審核吊输、事后監(jiān)管

具體來(lái)看饶号，醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控以醫(yī)保基金審核結(jié)算為中心節(jié)點(diǎn)季蚂，劃分為事前提醒对轴、事中審核、事后監(jiān)管肥刻。

事前提醒是在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端亮史，對(duì)醫(yī)藥服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒；事中審核是對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成結(jié)算前實(shí)施過程控制茄溢，對(duì)“明確違規(guī)”費(fèi)用直接拒付哩敞；事后監(jiān)管由醫(yī)保行政部門、基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完成結(jié)算后的費(fèi)用進(jìn)行核查和監(jiān)督檢查演侍，配合使用大數(shù)據(jù)建模哼狰、知識(shí)圖譜等信息化技術(shù)手段辉九。

國(guó)家醫(yī)保局鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)接智能監(jiān)管子系統(tǒng)或在系統(tǒng)中嵌入規(guī)則色递，開展事前提醒。事前提醒的重點(diǎn)是嚴(yán)格實(shí)名就醫(yī)、規(guī)范診療行為粪趋、規(guī)范計(jì)費(fèi)收費(fèi)蛆狱、預(yù)警超量開藥、預(yù)警費(fèi)用申報(bào)磺浙。

國(guó)家醫(yī)保局同時(shí)提出洪囤，事后監(jiān)管應(yīng)重點(diǎn)開展大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)分析，注重整體性撕氧、趨勢(shì)性瘤缩、關(guān)聯(lián)性，對(duì)各類監(jiān)管對(duì)象準(zhǔn)確畫像伦泥，為現(xiàn)場(chǎng)檢查和行政執(zhí)法提供支持——也就是說剥啤，醫(yī)保智能監(jiān)管下的大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)分析，將讓飛行檢查更精準(zhǔn)不脯。與之對(duì)應(yīng)的是府怯，醫(yī)保局也在探索對(duì)主動(dòng)加強(qiáng)智能監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用、開展自查自糾的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)防楷，給予減少現(xiàn)場(chǎng)檢查頻次等政策牺丙。現(xiàn)場(chǎng)檢查和智能監(jiān)管系統(tǒng)相輔相成。

未來(lái)复局，在門診共濟(jì)保障機(jī)制改革冲簿、DRG/DIP支付方式改革下，也將深化智能監(jiān)控應(yīng)用赚朱。

一方面砍篇，做好門診共濟(jì)保障機(jī)制改革定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管，通過頻繁門診谁班、頻繁購(gòu)藥笛蛋、診斷與患者性別或年齡不符、超量開藥等異常行為诊乐，鎖定高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)保賬號(hào)和人員绢拓，并據(jù)此查實(shí)相關(guān)機(jī)構(gòu)和人員違法違規(guī)行為。有條件的地區(qū)探索加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店的場(chǎng)景監(jiān)控晰等。探索建立價(jià)格監(jiān)測(cè)機(jī)制然怕，加強(qiáng)結(jié)算價(jià)格聯(lián)動(dòng)。

另一方面歉莫，加強(qiáng)DRG/DIP支付方式下醫(yī)庇阍睿基金智能審核和監(jiān)控。加強(qiáng)對(duì)高靠分組张绊、低標(biāo)入院信高、分解住院闸衫、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用等監(jiān)管規(guī)則的研究和開發(fā)。同時(shí)通過開展病種/病組費(fèi)用比較分析诽嘉，重點(diǎn)病種/病組監(jiān)測(cè)蔚出，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)不足、高編高套等行為疑點(diǎn)虫腋。

同時(shí)骄酗，智能基金監(jiān)管還將依托醫(yī)保電子憑證人臉識(shí)別等技術(shù)開展參保人員、醫(yī)保醫(yī)師身份真實(shí)性認(rèn)證悦冀。加強(qiáng)新技術(shù)在智能監(jiān)控中的應(yīng)用趋翻，推動(dòng)人工智能向醫(yī)療保障監(jiān)管全面賦能，實(shí)現(xiàn)各類疑點(diǎn)的自動(dòng)抓取盒蟆、智能研判和快速預(yù)警嘿歌。

03 飛行檢查+智能監(jiān)管

醫(yī)保基金監(jiān)管工作成體系推進(jìn)

國(guó)家醫(yī)保局在逐漸構(gòu)建全方位茁影、多層次宙帝、立體化的基金監(jiān)管體系——通過飛行檢查、專項(xiàng)整治募闲、日常監(jiān)管步脓、智能監(jiān)控、社會(huì)監(jiān)督等多種監(jiān)管方式嘱庸，成體系地推進(jìn)醫(yī)笨粘纾基金監(jiān)管工作。

一是點(diǎn)線面結(jié)合滥尉，推進(jìn)飛行檢查居绸、專項(xiàng)整治和日常監(jiān)管常態(tài)化；二是現(xiàn)場(chǎng)和非現(xiàn)場(chǎng)相結(jié)合昼反，推動(dòng)智能監(jiān)控常態(tài)化因登。通過智能監(jiān)控的推廣應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院前端提醒塔奋、經(jīng)辦端事中審核步鸣、行政端事后監(jiān)管的全流程防控。

比如醇帅，醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查可以提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的可啟動(dòng)飛行檢查醒囊。

一般來(lái)說，飛行檢查啟動(dòng)條件方面主要分為四類：一是年度工作計(jì)劃安排隐听，二是重大舉報(bào)線索通熄，三是智能監(jiān)控或大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)，四是新聞媒體曝光造成重大社會(huì)影響的事件找都。

今年的飛行檢查針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查重點(diǎn)集中在藥品唇辨、耗材集中帶量采購(gòu)執(zhí)行情況石抡，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用情況等方面；針對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的檢查集中在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入助泽、DRG/DIP付費(fèi)方式下年度預(yù)算額度確定情況等方面。

按照《方案》要求嚎京，醫(yī)學(xué)影像檢查嗡贺、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)三個(gè)領(lǐng)域是今年針對(duì)醫(yī)院的檢查重點(diǎn)鞍帝。檢查范圍為2021年1月1日-2022年12月31日期間醫(yī)苯氩牵基金使用和管理情況，必要時(shí)可追溯到更早或延伸至今年帕涌。

今年還新增了對(duì)定點(diǎn)零售藥店的檢查重點(diǎn)摄凡，包括醫(yī)保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品蚓曼，空刷蘑慕、盜刷醫(yī)保憑證，偽造价烘、變?cè)灬t(yī)保藥品進(jìn)銷存票據(jù)和賬目蕊欣，偽造處方或參保人員費(fèi)用清單，為非定點(diǎn)零售藥店稻漏、終止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等行為愈秕。

隨著門診統(tǒng)籌政策的開展，定點(diǎn)藥店已經(jīng)成為飛行檢查俗运、打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治言盼、醫(yī)保智能監(jiān)管的重要著眼點(diǎn)。

此外帜贝，按照國(guó)家醫(yī)保局筐成、最高檢、公安部示谐、財(cái)政部馅溉、國(guó)家衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)的《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方案》要求，今年圍繞三個(gè)方面開展整治：

一是聚焦骨科庭叙、血液凈化劲阎、心血管內(nèi)科、檢查檢驗(yàn)鸠真、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域悯仙。

二是聚焦醫(yī)藥結(jié)算費(fèi)用排名靠前的重點(diǎn)藥品、耗材等吠卷。

三是聚焦虛假就醫(yī)锡垄、醫(yī)保藥品倒賣等重點(diǎn)行為沦零，對(duì)異地就醫(yī)、門診統(tǒng)籌政策實(shí)施后的易發(fā)高發(fā)違法違規(guī)行為也專門提出工作要求货岭。

人血白蛋白路操、安宮牛黃丸、通心絡(luò)片（膠囊）千贯、貝伐珠單抗等120個(gè)醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前的藥品屯仗、耗材都作為重點(diǎn)對(duì)象被納入監(jiān)管。

隨著醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)的成熟搔谴，今年的打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治已經(jīng)開始更加重視大數(shù)據(jù)監(jiān)管魁袜，通過強(qiáng)化已有醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)模型應(yīng)用，推動(dòng)建立一批重點(diǎn)領(lǐng)域的反欺詐大數(shù)據(jù)模型逸渤，逐步構(gòu)建非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管有機(jī)結(jié)合的監(jiān)管新模式筛毡，推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管能力提升骂间。

隨著全國(guó)醫(yī)保進(jìn)入智能監(jiān)管時(shí)代敢铲，聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)問題伞买、重點(diǎn)對(duì)象的飛檢查處力度和效果也將升級(jí)谐昌。