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我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在參保上秉承了“自愿參狈杓妫”的原則。這一原則來源于2003年開始建立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合）岔霸。之所以確立自愿參保的原則菲缕，與當時的兩個歷史背景有關：一是當時農(nóng)村居民負擔的問題，從中央到地方都要求切實減輕農(nóng)民負擔，新農(nóng)合要農(nóng)民繳費參加，需要考慮農(nóng)民負擔的問題撑葡；二是當時農(nóng)村的干群關系緊張，收錢參加新農(nóng)合擔心引發(fā)不必要的干群沖突彭理。應該說自愿參保的原則是新農(nóng)合能夠在短期內(nèi)快速實現(xiàn)全覆蓋的重要條件。

此后建立的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在制度框架上使用了新農(nóng)合的做法企棘，也堅持了自愿參保的原則凝顿。新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險整合后，自愿參保的原則也被延續(xù)了下來射传。

但是菌菇，需要指出的是“自愿參保”的原則與社會保險強制參保的原則是沖突的域曼。社會保險浪顽，包括社會醫(yī)療保險的關鍵特征就是“強制性”，從法律上確定居民有參保繳費的義務俱篡。這也是社會保險在一些國家和地區(qū)被稱為“法定保險”的原因东悔。

之所以要“強制參保”颤枪，主要是為了解決商業(yè)保險中的“逆向選擇”問題：即年輕人汗捡、健康人不愿參保的問題。年輕人畏纲、健康群體不參保扇住，那么老年人、不太健康的群體因為其發(fā)生的醫(yī)療費用高盗胀，保費就高艘蹋，從而導致更多的人不參保锄贼；而參保人數(shù)的減少，會導致分攤醫(yī)療費用的人減少女阀，從而又進一步提高了保費咱娶，如此惡性循環(huán)，最終導致商業(yè)保險的覆蓋面很小强品。這在商業(yè)保險領域也叫“死亡螺旋”膘侮。

為解決“逆向選擇”、“死亡螺旋”等導致的商業(yè)保險覆蓋面不足的問題的榛，社會保險首先第一個原則就是強制參保琼了。通過法定參保義務，確保社會保險的全覆蓋仔同，用大群體參保繳費來保障少數(shù)罹患疾病的群體可以獲得相應的保障键切，同時也降低每個人的繳費負擔。這實際上就是“大數(shù)法則”的應用：通過全社會的互助共濟來抵御社會風險圃靖。

那么龙喂，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（包括之前的新農(nóng)合與城居保）在自愿參保的情況下，是如何解決“逆向選擇”從而實現(xiàn)全民覆蓋（95%以上的覆蓋率）的呢榛蜻？奧秘就在于動員居民參保的責任通過行政任務的方式下到了基層政府及村社基層組織（村委會秧梨、居委會）那里，成為基層政府和村社基層組織的主要工作任務之一盅力。筆者近期在湖南等地調(diào)研妻行，專門了解了村社基層組織的工作任務清單，在70多項主要工作任務中按任，動員參保絕對是一項重中之重的工作汉疮，當然也是最“艱難”的工作之一。

作為基層村莊杠滓、社區(qū)的自治組織丛剿，不管是村委會還是居委會，亦或是社區(qū)工作人員臊岸，他們在動員參保上既缺少相應的法律依據(jù)（因為是自愿參保）橙数，也沒有相應的經(jīng)濟工具，主要通過細致扇单、耐心的宣傳商模、解釋，主要通過扎實的群眾工作來完成蜘澜。應該說在這樣的情況下施流，能夠完成參保任務，體現(xiàn)了我國基層治理模式的巨大優(yōu)勢。

但是瞪醋，必須要指出的是忿晕，隨著近年來我國大規(guī)模的人口流動、快速的城鎮(zhèn)化以及農(nóng)村人口的老齡化等等原因银受，這種動員參保的模式也面臨越來越多的挑戰(zhàn)和困難践盼。比如，一些群眾不理解宾巍、不配合因摸，總認為“自己沒病”、“自己用不上”叭蜂，從而不愿參保（這其實就是典型的逆向選擇）侦滩；再比如，大量農(nóng)村人口流出唬研、人口流動頻繁假祝，但參保任務還留在當?shù)氐鹊取＿@使得完成每年動員參保的任務越來越重尼削、越來越難虎内。有的地方甚至出現(xiàn)了拉人參保頂數(shù)、干部墊付保費等問題静瞄。

應該說诅挖，居民醫(yī)保參保面臨的這些問題背后有制度設計的問題，一個就是自愿參保的原則與社會保險強制性之間的沖突乙闰；第二個是居民醫(yī)保參保目前仍然是按人頭的定額制懒潘，所有參保人的繳費標準一致，這導致同樣的繳費額對低收入群體的負擔更重互墓，從而導致農(nóng)村部分低收入群體因繳費負擔重而不愿參保。這種按人頭的固定繳費標準的做法也與社會保險的另一個基本原則“量能繳費”相沖突蒋搜。

社會保險的量能繳費是說篡撵，收入越高的人其繳費額越高。居民醫(yī)保正好與此相反豆挽。以2022年為例育谬，當年居民醫(yī)保個人繳費標準350元。國家統(tǒng)計局的數(shù)據(jù)顯示帮哈，當年低收入組膛檀、中間偏下收入組、中間收入組娘侍、中間偏上收入組咖刃、高收入組的農(nóng)村居民人均可支配收入分別為5025元、11965元憾筏、17451元嚎杨、24646元花鹅、46075元。按照350元的繳費標準枫浙，其繳費率分別為6.97%呐缸、2.93%、2.01%尼缨、1.42%疫谱、0.76%。越是高收入組综货，其繳費率越低嚣惭。而低收入組6.97%的繳費率已經(jīng)接近乃至達到一些地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的繳費標準了。

這些制度設計問題應該說是下一步完善我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度需要加以解決的問題葛暇。但在當前的制度設計下皂汞，從提高參保質(zhì)量、提高居民參保積極性的角度尼软，能否有可資使用的辦法熄晕？能否可以考慮借鑒一些市場化的方法建立居民參保的激勵性措施？這些方法在一些地區(qū)的調(diào)研過程中便透，也有一些基層干部提出來了尔网。

第一，鼓勵連續(xù)繳費航厚。對于連續(xù)參保繳費滿一定年份的參保人（5年顷歌、10年、15年等等）連續(xù)參保繳費幔睬，可提高其醫(yī)保待遇：比如提高其門診報銷的限額眯漩，或者提高住院費用報銷比例等。

第二麻顶，對期間中斷繳費而后又重新參保的赦抖，要設置待遇享受的等待期，且降低其一定時限的醫(yī)保待遇辅肾，比如降低門診報銷限額或降低住院報銷比例等队萤。當然，這種情況要與新生兒等新參保群體區(qū)別開來矫钓，對于新參保群體還是要保留無等待期的措施要尔。

上述激勵性措施當然與傳統(tǒng)的社會醫(yī)療保險的原則不同；但考慮到我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的制度設計特征以及我國基層治理模式的特征新娜，不失為在近期提高居民參保積極性赵辕、提升參保質(zhì)量的可資使用的措施，不妨一試。