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近日鹊杖，國(guó)家醫(yī)保局就《關(guān)于加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》公開征求意見削父。根據(jù)這份征求意見稿苗缩，有醫(yī)保違法違規(guī)行為的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員會(huì)被記分砌纸，累計(jì)達(dá)到一定分值后檀咙，將被中止或終止醫(yī)保支付資格和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算玖远。這標(biāo)志著醫(yī)保醫(yī)師管理制度正在邁出實(shí)質(zhì)性的一步乱树，醫(yī)保基金監(jiān)管的“顆粒度”更精細(xì)膏莽，有利于更好地維護(hù)醫(yī)敝鲆桑基金安全。但同時(shí)体六，新的管理制度實(shí)施以后仁灶，也將對(duì)醫(yī)保管理的水平和能力提出更高要求。

過去挥桑，醫(yī)療機(jī)構(gòu)被查出存在醫(yī)保違規(guī)行為豪杉，如果沒有人員涉嫌犯罪，一般將面臨拒付达玉、罰款豆玖，直至取消醫(yī)保定點(diǎn)資格的處罰，“板子”只會(huì)落在醫(yī)療機(jī)構(gòu)身上蹲居。然而沙峻，取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)資格會(huì)嚴(yán)重影響周邊群眾看病就醫(yī)，醫(yī)保管理部門通常不會(huì)輕易動(dòng)用這一“大招”两芳，一定程度上也造成了醫(yī)保定點(diǎn)“易進(jìn)難出”的局面摔寨。直接懲罰醫(yī)保違規(guī)的具體責(zé)任人，可以避免“一人違規(guī)怖辆、打擊一片”是复，通過對(duì)違規(guī)行為的精確打擊，提高醫(yī)笔Γ基金監(jiān)管的執(zhí)行力佑笋。

醫(yī)保違規(guī)追責(zé)、懲戒到人斑鼻，是近年來醫(yī)保監(jiān)管制度改革所堅(jiān)持的方向蒋纬。2020年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》就曾提出坚弱，將監(jiān)管對(duì)象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員蜀备；今年5月國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》，再次指出對(duì)相關(guān)責(zé)任人員可按照醫(yī)保協(xié)議中止醫(yī)保支付資格荒叶。

暫停甚至取消醫(yī)生的醫(yī)保處方權(quán)晾晕，對(duì)醫(yī)生的職業(yè)生涯無疑是個(gè)巨大的打擊。政策實(shí)行后钻字，相信醫(yī)務(wù)人員一定會(huì)更加審慎對(duì)待各項(xiàng)醫(yī)保規(guī)則窃等，防止不小心被扣了分。然而哈痘，在很多情況下淀准，對(duì)醫(yī)療行為是否合理的判定存在一定的模糊空間售荆，這給政策的落地實(shí)施埋下了隱患。

例如烁讨，按照征求意見稿《記分規(guī)則》俭柒，違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查么养、分解處方帅维、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)將被記4~6分协固，但“過度診療”并沒有一個(gè)統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)溢傅。上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副研究員黃蛟靈在《過度醫(yī)療行為認(rèn)定和醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則研究》一文中指出，由于患者存在個(gè)體差異芋忿，同一種疾病也會(huì)有不同的表現(xiàn)民珍，同一種疾病在不同時(shí)期治療方法也不同；醫(yī)生為了診斷而進(jìn)行的醫(yī)學(xué)檢查盗飒，哪些是診斷所必需的嚷量、哪些是多余的，基本由醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和水平而定逆趣。黃蛟靈在文中指出蝶溶，由于過度醫(yī)療存在認(rèn)知差異和模糊地帶，雖然學(xué)界對(duì)過度醫(yī)療有大量的討論宣渗，但至今沒有一個(gè)量化的認(rèn)定指標(biāo)抖所。

為了避免醫(yī)務(wù)人員被“誤傷”，各地相關(guān)部門有必要進(jìn)一步明確醫(yī)保違規(guī)認(rèn)定的規(guī)則痕囱，并通過加強(qiáng)培訓(xùn)和政策宣傳田轧，讓醫(yī)務(wù)人員充分理解這些判定標(biāo)準(zhǔn)。在此基礎(chǔ)上鞍恢，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)不斷完善醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)傻粘，積極運(yùn)用醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)溶隅、規(guī)則庫(kù)迹遏，加強(qiáng)內(nèi)部管理，及時(shí)攔截醫(yī)保違規(guī)處方龄冀，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為懒俊，在更好維護(hù)基金安全的同時(shí)保護(hù)好醫(yī)務(wù)人員。最后圆如，征求意見稿還提出暢通異議申訴渠道钮瘪，受理相關(guān)責(zé)任人員對(duì)處罰結(jié)果提出的異議；暢通救濟(jì)渠道游颅，受理相關(guān)責(zé)任人員提出的復(fù)核申請(qǐng)湿铃，依法維護(hù)相關(guān)責(zé)任人員合法權(quán)益占犹。這無疑也是十分重要的。

但無論是醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部提醒和監(jiān)管洲稽，還是暢通申訴和復(fù)議通道，這些機(jī)制有效發(fā)揮作用的前提仍然是醫(yī)保違規(guī)判定規(guī)則的明確和細(xì)化刃勤。只有不斷厘清合規(guī)與違規(guī)的邊界蚂朽，讓最終的判定有清晰的依據(jù)，醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方才不會(huì)陷于“公說公有理婆說婆有理”湖饱，才能讓醫(yī)币锤颍基金監(jiān)管更具威懾力。