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近日啼插，多地開展2023年國家醫(yī)倍窃。基金飛行檢查工作。自今年8月全面啟動以來夜涕，2023年醫(yī)毙眩基金飛行檢查工作已進展大半。通過飛行檢查割岛，能夠查處一批違法違規(guī)的大案要案愉适，對醫(yī)保領域違法違規(guī)行為形成強力震懾，飛行檢查敢于較真碰硬咱贪，彰顯了醫(yī)焙基金監(jiān)管的強硬力度，對被檢對象是一次深入的“健康”體檢价值。

不過吭芯，飛行檢查只是醫(yī)保基金全鏈條監(jiān)管中的其中一個環(huán)節(jié)拷治。根據今年5月國務院辦公廳印發(fā)的《關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》兰歼，將從飛行檢查、專項整治胃琴、日常監(jiān)管廊擦、智能監(jiān)控、社會監(jiān)督五個維度出發(fā)遥附，以點觉浦、線、面相結合的方式推進基金監(jiān)管常態(tài)化跋岳，更好維護醫(yī)痹悍拢基金安全、合理崔赌、規(guī)范意蛀、高效使用。

騙保手段更趨隱蔽健芭、更加專業(yè)

基金監(jiān)管形勢依然嚴峻復雜

近年來县钥，通過專項檢查、交叉檢查慈迈、專項整治和日常監(jiān)管相結合若贮，推動形成了醫(yī)保基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢痒留。目前谴麦，定點醫(yī)藥機構明目張膽的騙保行為有所遏制。但與此同時，也要清醒地看到醫(yī)必倚В基金監(jiān)管的形勢依然嚴峻復雜舷蟀。好解決的問題逐步得到解決，還有很多難題需要監(jiān)管部門尋找解決的辦法面哼。

一是定點醫(yī)藥機構“明目張膽”的騙保行為有所遏制戈勾，但是“跑冒滴漏”現(xiàn)象依然比較普遍，有些騙保行為從臺前轉到了幕后筹唠，騙保手段更趨隱蔽户痒、更加專業(yè)，欺詐騙保和醫(yī)療腐敗交織在一起傀蒲，監(jiān)管難度不斷加大赠槽。例如利用部分醫(yī)療服務項目內涵、計價單位攒坊、除外內容及說明描述模糊幢戳，可收費醫(yī)用耗材品規(guī)繁雜、歸類困難秃停、無法精確界定收費標準等“空子”巩荧，重復收費、套用項目收費丹伙、超標準收費等福耐。

二是異地就醫(yī)結算、DRG/DIP支付方式改革恼五、互聯(lián)網+醫(yī)保服務昌罩、長期護理保險試點以及門診共濟保障等改革措施的推進和開展，對建立健全基金監(jiān)管制度和辦法提出了新要求灾馒。比如茎用，隨著DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革的全面廣泛開展，醫(yī)療機構從對輕重癥患者一律“來者不拒”變?yōu)椤疤糨p推重”睬罗，由“過度醫(yī)療和服務”轉為“服務不足”轨功，將住院成本向門診轉移、將醫(yī)保費用向自費轉移等容达。再如古涧，近日上海市靜安區(qū)法院開庭審理的一起長護險詐騙案件引發(fā)社會廣泛關注，護理員利用打卡漏洞花盐，虛報工作頻次羡滑、時長，騙取醫(yī)彼阈荆基金的情況柒昏，為長護險基金監(jiān)管敲響了警鐘凳宙。

三是醫(yī)保監(jiān)管的力量不足，監(jiān)管執(zhí)法體系不健全轻调，各方監(jiān)管責任也有待進一步落實尽诀。一方面是人員隊伍數(shù)量不足，基層醫(yī)保部門監(jiān)督人員往往身兼數(shù)職众攻，無法將醫(yī)保監(jiān)督工作常態(tài)化红集，難以達到全覆蓋要求，另外專業(yè)人員欠缺条稍，很難保證監(jiān)管的深度及持續(xù)性。另一方面是專業(yè)素養(yǎng)有待提升袋员，醫(yī)保業(yè)務專業(yè)性較強悟惰，涉及醫(yī)學、藥學痘嫉、統(tǒng)計估曾、會計等多個學科，需“懂行”才能查出問題馆义，否則就只能看到表面上的東西黔章，深層次的問題則依然存在，監(jiān)管工作質量難以提高咏尝。

“三個結合”“五個常態(tài)化”

加快推進基金監(jiān)管常態(tài)化

國家醫(yī)保局成立以來压语，不斷探索實踐，積累了一些行之有效的監(jiān)管經驗编检。具體來說胎食，可以概括為“三個結合”“五個常態(tài)化”。

一是點線面結合允懂，推進飛行檢查厕怜、專項整治和日常監(jiān)管常態(tài)化。其中蕾总，飛行檢查側重于點粥航，專項整治側重于線，日常監(jiān)管側重于面生百，這三者有機結合递雀、相輔相成。通過點線面相結合置侍，努力做到檢查一個映之、查透一個、規(guī)范一個瘫骏，這樣成體系地推進醫(yī)毖找基金監(jiān)管工作不斷走深走實荣吻。

比如今年，國家醫(yī)保局就把骨科作為專項整治的重點內容之一量奸，利用這些檢查辦法押辽，對定點醫(yī)療機構進行排查整治，促進整個骨科領域的全面規(guī)范澄璃。接下來饵忙，再轉入常態(tài)化的日常監(jiān)管，并出臺全國統(tǒng)一的監(jiān)督檢查事項清單圣翅、檢查指南等岖疲，提升日常監(jiān)管的專業(yè)化、規(guī)范化水平握饼。

二是現(xiàn)場和非現(xiàn)場相結合极阴，推動智能監(jiān)控常態(tài)化。醫(yī)惫蠲冢基金監(jiān)管涉及主體碟狞、環(huán)節(jié)眾多，現(xiàn)場檢查受限于諸多條件婚陪，往往覆蓋面有限族沃，亟需運用現(xiàn)代信息技術尋求破解之道，用新技術賦能泌参。醫(yī)保智能監(jiān)控就是目前尋求的解決之道脆淹，利用智能監(jiān)控系統(tǒng)，能夠實現(xiàn)醫(yī)院前端提醒及舍、經辦端事中審核未辆、行政端事后監(jiān)管的全流程防控，讓基金監(jiān)管關口前移锯玛，自動攔截“明確違規(guī)”的行為咐柜，提示違反合理使用類規(guī)則的“可疑”行為，成為醫(yī)療機構安全規(guī)范使用醫(yī)比敛校基金的“第一道防線”拙友。

根據國家醫(yī)保局統(tǒng)一部署，預計到2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)歼郭，初步實現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網”遗契；到2025年底，規(guī)范化盆扳、科學化膊编、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立。

三是政府監(jiān)管和社會監(jiān)督相結合俭整，推進社會監(jiān)督常態(tài)化尸钢。國家醫(yī)保局始終致力于營造全社會共同參與的基金監(jiān)管氛圍仙衩，不斷完善社會監(jiān)督制度，暢通舉報投訴渠道熔厌，全面推進舉報獎勵制度的落實篇挡。今年1月1日開始實施的新版《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》，明確把針對所有違法違規(guī)使用醫(yī)庇澹基金行為的舉報納入獎勵范圍报葬，并結合各地實際情況，規(guī)定按照案值的一定比例給予舉報人一次性獎勵痛贬。同時將獎勵金額上限由10萬元提升至20萬元挺久，并設置了最低200元的獎勵金額下限，充分發(fā)揮獎勵激勵作用渊季，積極鼓勵朋蔫、引導群眾參與社會監(jiān)督。

據統(tǒng)計却汉，今年上半年，全國醫(yī)保部門收到舉報投訴2137件荷并，通過辦理群眾舉報合砂，追回醫(yī)保基金4233萬元源织，并處行政處罰765萬元翩伪。同時，國家醫(yī)保局曝光臺及微信公眾號公開曝光欺詐騙保典型案例40起谈息，涉及違規(guī)資金超6000萬元缘屹。