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研究背景

我國醫(yī)保藥品目錄中的藥品實(shí)行甲、乙兩類管理挤安，參保人使用“甲類藥品”按基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)及分擔(dān)辦法支付捅暴；使用“乙類藥品”按基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)，先由參保人自付一定比例后帚称，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定的分擔(dān)辦法支付官研，這一比例被稱為“先行自付比例”。從學(xué)理上看闯睹，先行自付比例是醫(yī)療保險學(xué)中“共付”的一種體現(xiàn)戏羽，強(qiáng)調(diào)在“委托—代理”的醫(yī)療保障體制中醫(yī)療服務(wù)需方在診療行為中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，防止有限醫(yī)甭コ裕基金資源的浪費(fèi)始花，降低來自醫(yī)療服務(wù)需方的道德風(fēng)險。

從實(shí)踐上看路统，先行自付比例是各地醫(yī)療保障部門所能依托的調(diào)節(jié)保障待遇茴辈、防范風(fēng)險的重要工具之一。具體有如下特點(diǎn)：

一是先行自付比例是地方醫(yī)保部門在醫(yī)保藥品目錄落地過程中的主觀實(shí)踐乞审。隨著醫(yī)保藥品目錄的逐步統(tǒng)一绎噩，乙類藥品的先行自付比例由各統(tǒng)籌區(qū)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際自行制定。

二是先行自付比例的變化直接影響患者的報銷水平鸠丸。由于先行自付比例是在待遇測算之前進(jìn)行缨诱，因此，先行自付比例的變化一方面直接影響患者的先行自付金額赡脚，同時對患者的可報銷藥費(fèi)總額也會產(chǎn)生影響纳倒。例如，某乙類藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)是2000元捷妥，該藥品先行自付比例為20%你义，醫(yī)保報銷比例是90%，則患者使用這款藥品的個人負(fù)擔(dān)為2000×20%+2000×（100%-20%）×（100%-90%）=560元摩潮；若該藥品的先行自付比例降至10%况既，則患者使用該藥品的個人負(fù)擔(dān)將降至380元，降幅達(dá)32.14%组民，可較大程度上減輕患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)棒仍。

三是藥品先行自付比例更微觀。先行自付比例聚焦到藥品個案層面臭胜，無論增減調(diào)整僅影響該藥品自身莫其，不會對其他藥品、診療項(xiàng)目或醫(yī)用耗材的醫(yī)保支付產(chǎn)生影響耸三，相對于宏觀醫(yī)保待遇政策的整體調(diào)整而言乱陡，對醫(yī)苯娇基金大盤子的影響更小，在實(shí)踐中更易于操作憨颠。

因此胳徽，如何科學(xué)地設(shè)定先行自付比例應(yīng)成為醫(yī)療保障部門所重點(diǎn)關(guān)注的問題，但從已有文獻(xiàn)資料來看爽彤，鮮有學(xué)者在這一方面開展細(xì)致的研究养盗。2009版醫(yī)保目錄發(fā)布后的8年，國家層面未對醫(yī)保目錄做出統(tǒng)一的調(diào)整适篙，各地對目錄內(nèi)現(xiàn)有乙類藥品先行自付比例的設(shè)置也逐步固化必痢。自2017年起，國家建立了醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制漂手，大量創(chuàng)新藥品通過談判準(zhǔn)入的方式被納入醫(yī)保藥品目錄涤朴，并列為乙類管理，極大程度上填補(bǔ)了醫(yī)保藥品目錄在腫瘤靶向治療狮消、罕見病等領(lǐng)域的空白成揍，將藥品保障提高到國際主流用藥水平，提升了創(chuàng)新療法的可及性搪古。這些藥品在談判準(zhǔn)入時已有較大幅度的降價冻款，但絕大部分藥品最終確定的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)仍較目錄內(nèi)既存藥品價格更為昂貴，對醫(yī)绷廾梗基金支出的影響較高筝赶。因此，有必要以國家談判藥品（以下簡稱“國談藥”）為抓手谬碱，梳理我國典型地區(qū)談判藥品先行自付比例的制定方法舰桑，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)一套能夠在平衡患者用藥負(fù)擔(dān)的同時保證醫(yī)贝赖玻基金安全弧岳，促進(jìn)形成臨床合理用藥的先行自付比例科學(xué)制定機(jī)制。

典型地區(qū)國談藥先行自付比例制定的實(shí)踐

梳理我國典型地區(qū)國談藥先行自付比例的制定現(xiàn)狀业踏，主要有如下幾種方式禽炬。

1、方式一：為所有乙類藥品設(shè)置單一的先行自付比例

第一類方式是不區(qū)分常規(guī)乙類藥品和國談藥勤家，同時不考慮任何其他因素腹尖，對所有乙類藥品設(shè)置相同的先行自付比例，北京伐脖、山西热幔、貴州、重慶等典型地區(qū)即為此種方式（見表1）讼庇。這種方式優(yōu)點(diǎn)是便于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門統(tǒng)一管理绎巨，缺點(diǎn)在于隨著談判準(zhǔn)入常態(tài)化近尚，藥品目錄內(nèi)藥品數(shù)量逐年增多，對醫(yī)比纤福基金的安全肿男、可持續(xù)會造成一定的影響。因此来鸟，該方式相對而言更適合醫(yī)保基金收繳能力強(qiáng)哩讶、結(jié)余多的地區(qū)實(shí)施甲祖。

2、方式二：根據(jù)藥品價格設(shè)置不同的先行自付比例

第二類方式是根據(jù)藥品的價格誊配，將藥品劃入不同的價格區(qū)間段鞍伟，并由低到高設(shè)置各區(qū)間的先行自付比例，典型地區(qū)如天津请状、內(nèi)蒙古包頭市（見表2）秀吧。此種方式突出了藥品價格在先行自付比例制定過程中的應(yīng)用，是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門對價格因素的考量铝儒。

但此種方式在實(shí)踐中有一定難度醒腹。一是需要建立完善的藥品價格體系。以天津?yàn)槔б兀撌袨獒t(yī)保目錄中的所有藥品都制定了細(xì)化到廠家漆暑、劑量及裝量的藥品價格，而全國絕大多數(shù)地區(qū)尚不具備這一基礎(chǔ)个扰。二是如何劃分藥品的價格區(qū)間段需要科學(xué)依據(jù)支撐瓷炮。如表2所示，天津和包頭在價格段的劃分中差異極大递宅，而這一數(shù)字應(yīng)基于真實(shí)數(shù)據(jù)大量測算得出娘香，各地在實(shí)踐過程中面臨較大的操作難度。三是這一方式存在一定的客觀問題办龄。以天津?yàn)槔嬲溃捎诓煌瑒┝俊⒉煌b規(guī)格的同一藥品價格不同土榴，就會導(dǎo)致該藥品存在著不同的先行自付比例（見表3）诀姚，這在一定程度上會對患者的臨床用藥選擇及個人負(fù)擔(dān)帶來不利影響。

3玷禽、方式三：區(qū)分常規(guī)乙類藥品和國談藥分別設(shè)置單一的先行自付比例

第三類方式是區(qū)分常規(guī)乙類藥品和國談藥后赫段，分別為兩類藥品設(shè)置單一的先行自付比例，云南矢赁、湖北武漢糯笙、湖北黃石等典型地區(qū)均采用此種模式（見表4）贬丛。相較第一類方式，這種方式一定程度上考慮了常規(guī)乙類藥品與國談藥的差異夯铡，通過適當(dāng)調(diào)整國談藥的先行自付比例提高醫(yī)狈槐基金的收支可控性。但此類方式未能充分考量各國談藥間的差異闷墅，管理精細(xì)化程度仍有提升空間前忿。

4、方式四：調(diào)整特定類別藥品的先行自付比例

第四類方式是在設(shè)置統(tǒng)一先行自付比例的基礎(chǔ)上熙屁，基于一定的條件調(diào)整某一類藥品的先行自付比例扁奢，典型地區(qū)如河北、浙江匹憎、江西等（見表5）逻袭。從實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)看，各地所考量的因素不一业满，諸如藥品的ATC分類（浙江）肢俄、適應(yīng)癥（河北）、使用周期及患者負(fù)擔(dān)（江西）等李臀，管理精細(xì)化程度相較前述方式更高憎兽。

5、方式五：差異化形成多個國談藥先行自付比例區(qū)間

第五類方式是在第四類的基礎(chǔ)上更進(jìn)一步结闸，各國談藥先行自付比例不盡相同唇兑，最終形成多個先行自付比例區(qū)間，典型地區(qū)如南京市桦锄、無錫市扎附、徐州市、合肥市结耀、上海市等（見表6）留夜。此類方式是國談藥先行自付比例制定方式中最為精細(xì)化的，其實(shí)質(zhì)是基于一定的條件將國談藥進(jìn)行分類管理图甜，并為各類別賦予有差異化的先行自付比例碍粥。通過這種方式，能夠?qū)崿F(xiàn)保障醫(yī)焙谝悖基金安全嚼摩，同時引導(dǎo)臨床合理用藥的目的。

但在實(shí)踐過程中矿瘦，部分地區(qū)會對一些臨床可替代枕面、價格相近的藥品賦予不同先行自付比例，以2023年談判準(zhǔn)入的5款頭孢類抗生素注射劑為例学蛤，5款藥品ATC分類相同贮祥，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)相近夫次，南京為5款藥品設(shè)置了相同的先行自付比例，上海為其中的3款藥品設(shè)置了相同的先行自付比例程昨，但另有2種藥品則設(shè)置了更低的先行自付比例（見表7）搔冈。

總的來看，本研究認(rèn)為第五類方式仍是當(dāng)前階段談判藥品先行自付比例制定環(huán)節(jié)中更好的選擇咖亏。一是從基金的安全性上看肩菲，針對一些創(chuàng)新程度不足、用藥價格較高杏恍、臨床易濫用的藥品轮昧，第四類、第五類方式通過一定的遴選條件或逐一設(shè)定先行自付比例的方式胆狐，使這些藥品能夠與其他藥品的先行自付比例得以區(qū)分，能夠更好引導(dǎo)臨床用藥選擇肺灭，同時保證醫(yī)笔基金使用的高效和安全。二是從理論依據(jù)上看开泽，第四類先行自付比例的制定過程中有著明確的分類依據(jù)牡拇，使最終形成的不同藥品的先行自付比例差異“有理可依，有章可循”穆律，但相對而言分類依據(jù)較為單一惠呼。第五種方式則可容納更多樣的分類指標(biāo)，同時隨著分類指標(biāo)的增多峦耘，部分藥品可能受到多指標(biāo)的共同影響剔蹋，最終所形成的多個先行自付比例區(qū)段則可體現(xiàn)這些分類指標(biāo)的疊加效應(yīng)。

因此辅髓，如何科學(xué)泣崩、合理地確定談判藥品先行自付比例的分類指標(biāo)，并基于不同分類指標(biāo)構(gòu)建一套對基準(zhǔn)比例進(jìn)行增減調(diào)整的談判藥品先行自付比例制定策略洛口，是本研究所關(guān)注的另一個重點(diǎn)話題矫付。（節(jié)選自《國家談判藥品先行自付比例的制定策略研究》）（ZGYB-2023.9）