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我們看病就醫(yī)芬阀，費用主要由醫(yī)北基金和個人共同支付給醫(yī)療機構辰诱。其中镊鹊，各類醫(yī)療機構醫(yī)療收入約60%由醫(yī)彼杵澹基金支付太汹。

醫(yī)保基金主要為治療過程付費饶饿，還是為治療結果付費昙激，會對診療行為、醫(yī)療費用湘涉、資源配置等產生重要影響赤猾。目前，我國正在持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革偶画，以進一步規(guī)范診療行為堵生、優(yōu)化資源配置。為什么要改革祟期？到底改了什么钾士？對患者和醫(yī)療機構帶來了哪些影響？希望本文能夠回答您的疑問希弟。

為什么要改革应揉？

傳統(tǒng)上，醫(yī)倍醇希基金采取“按項目”的方式诺舔，先確定藥品、耗材备畦、醫(yī)療服務項目的范圍和報銷比例低飒，再將應由醫(yī)保報銷部分的費用直接支付給醫(yī)療機構。

這種方式實際上是為治療過程中消耗的各個項目付費懂盐，優(yōu)點是簡單便捷褥赊，醫(yī)生開什么處方、要求患者做什么檢查莉恼，醫(yī)保按照規(guī)定的比例支付報銷即可拌喉。但缺點同樣明顯，其中最主要的缺點就是誘發(fā)醫(yī)療費用過快增長俐银、“過度醫(yī)療”屢禁不絕尿背、醫(yī)務人員勞動價值沒有充分體現(xiàn)、患者權益和醫(yī)贝废В基金安全難以得到保證田藐。

一方面，醫(yī)務人員勞動價值沒有得到充分體現(xiàn)吱七。在醫(yī)闭⒐牵“按項目付費”的方式下，立項缰鹏、定價偏重物耗成本奔祟，醫(yī)務人員的勞動付出未能得到足夠的尊重鬓惶，開展難度大、技術水平高的診療行為并不能獲得足夠的經(jīng)濟補償翎丢。且消耗項目的多少與醫(yī)療質量和治療結果無必然關系庞炕，治療效果差、住院時間長的病例反而收費更高量懂。

另一方面盒俏，因為醫(yī)療信息不對稱、治療標準化程度較低等原因仿竣，“過度檢查”“過度醫(yī)療”“過度開藥”甚至多收費敷主、亂收費等醫(yī)療亂象時有發(fā)生。2005年氢觉，北方某醫(yī)院被曝出“550萬元天價住院費”事件幸亭，涉事醫(yī)院違規(guī)向患者收取多項費用。

在此背景下症概，我國醫(yī)療費用也持續(xù)快速增長蕾额。中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒顯示，2000年至2021年彼城，我國衛(wèi)生總費用從4586.63億元增長到76844.99億元诅蝶，年均增長率高達14.36%，遠超同期GDP增速募壕。一些國家的經(jīng)歷表明调炬，持續(xù)過快增長的衛(wèi)生費用，將給個人舱馅、企業(yè)缰泡、政府帶來沉重負擔，并造成諸多深遠負面影響习柠。

改革主要改什么？

為了更為科學地配置醫(yī)療資源照棋、規(guī)范醫(yī)療行為资溃，近年來，國家醫(yī)保局吸收國際經(jīng)驗烈炭，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革走柠。

改革的重點，就是將過去醫(yī)蔽赖溃基金向醫(yī)療機構“按項目付費”為主括者，改革為“按病種付費”為主。換言之秒勿，就是將過去的“為治療過程”付費脂挥，改革為“為治療結果”付費拔怜，醫(yī)保、醫(yī)療雙方對于投入和產出有合理預期骑枯。采取DRG方式付費盏踢，就是其中的一個重要模式，醫(yī)保涡税、醫(yī)療雙方用治療多少病種赐杏、病種的難易程度如何來對話，使醫(yī)療服務可量化醇锌、可比較散骚。

DRG，全稱為“疾病診斷相關分組”（Diagnosis Related Groups）痕寓，是一種用于衡量醫(yī)療服務質量效率傲醉，以及進行醫(yī)保支付的重要工具。

美國于20世紀80年代厂抽，由原醫(yī)療服務財政管理部(Health Care Financing Administration需频，HCFA）、現(xiàn)在的老年保險和救助保險中心（Centers for Medicare & Medicaid Services筷凤，CMS）開展DRG付費昭殉。此后，德國藐守、澳大利亞挪丢、日本等國家也相繼實施DRG付費。有研究顯示卢厂，目前全球有50多個國家和地區(qū)實施了DRG乾蓬。

我國于上世紀開始逐步探索推行DRG改革。改革的基本原理是慎恒，根據(jù)住院患者的疾病診斷任内、合并癥、并發(fā)癥庸灶、治療方式等因素腐熊，將臨床特征和醫(yī)療資源消耗情況相似的患者分為同一組。對同組患者窘携，確定相似的費用標準冒瞎，由醫(yī)保部門“打包”支付給醫(yī)療機構。從源頭改變對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的激勵機制杀终，從“多開項目獲得收益”洛怠，轉變?yōu)椤翱刂瞥杀疽材塬@得收入”。

以哈爾濱市某位腦血栓患者住院進行介入溶栓治療為例，如果該患者沒有其他合并癥或者并發(fā)癥眉崩，將被歸為“腦血管病溶栓治療囤胯，不伴并發(fā)癥或合并癥”組，醫(yī)鼻貌啵基金根據(jù)該組的費用標準15870元定歧，將治療費打包支付給醫(yī)院，（即使治療費用不到15870元僻匿，醫(yī)療機構也可以將醫(yī)保多支付的結余予以留用）官地。如果該患者同時患有糖尿病，則會被歸為“腦血管病溶栓治療烙懦，伴嚴重或一般并發(fā)癥與合并癥”組驱入，醫(yī)保基金的支付金額也上調為23153元（治療費用如果不足23153元氯析，醫(yī)療機構也仍然可以將結余留用）亏较。

在實際操作中可以看到，醫(yī)療機構優(yōu)化管理掩缓、提高效率可以產生相應的結余留用資金雪情。如某市全市骨科結余留用1735.58萬元，例均結余1130元你辣。12家醫(yī)療機構中巡通，按DRG的收入和按項目計算的醫(yī)療費用相比，產生“盈余”的有10家醫(yī)療機構舍哄，2家醫(yī)療機構骨科出現(xiàn)“虧損”宴凉。以“盈余”最多的A醫(yī)院（826萬元）和“虧損”最多的B醫(yī)院（-676萬元）對比，IC2組（髖表悬、肩蓄帐、膝、肘和踝關節(jié)置換術）A醫(yī)院與B醫(yī)院平均住院天數(shù)分別是7天俏川、11天警钥，例均費用分別為3.75萬元、5.37萬元符殊。在全市普遍有“盈余”的情況下晒躺，時間、費用效率更高的醫(yī)院獲得更多收益有愚。

實現(xiàn)了哪些效果焙句？

到2023年底符晃，全國超九成醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)開展DRG/DIP支付方式改革叔抡，改革地區(qū)住院醫(yī)保基金“按項目付費”占比下降到1/4左右绒双。從各地實踐看躬源，改革已經(jīng)取得了幾方面效果：

一是患者醫(yī)療費用負擔減輕脖嗽，就醫(yī)便利性提高。DRG/DIP付費后拆座，一些地區(qū)患者次均醫(yī)療費用主巍、住院時間、個人負擔部分明顯降低挪凑。一些地區(qū)落實基層病種“同病同質同價”后孕索，基層醫(yī)療機構收治患者的積極性提高，高等級醫(yī)療機構收治此類患者積極性下降躏碳，引導了分級治療搞旭，也方便了患者就近就醫(yī)，節(jié)約了交通菇绵、住宿等社會成本肄渗。

二是醫(yī)療機構運營向精細化轉變。DRG/DIP付費后咬最，醫(yī)療機構對醫(yī)保收入有了合理預期翎嫡，主動控成本、強管理永乌，向內部改革要效益的動力增強惑申，時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)下降铆遭。醫(yī)院CMI值（病例組合指數(shù)港揉，指數(shù)值越高表明醫(yī)院治療病例的技術難度越高）得到提高，三四級手術比例明顯增加哮霹，患者收治更符合功能定位宰孙，騰挪了發(fā)展空間。浙江省在全面實施DRG付費后墅轩，推動了檢查檢驗結果全省互認坚哲，節(jié)約了大量不必要的檢查檢驗資金。

三是醫(yī)备睹粒基金使用效能提升御欢。經(jīng)過支付方式改革等措施綜合發(fā)力，部分改革城市住院率下降严齿，醫(yī)鄙睿基金實現(xiàn)了收支平衡。有的城市以往每到年底醫(yī)療機構總是反映醫(yī)苯竟耄總額不足是酣，患者住院難。支付方式改革后，醫(yī)保與醫(yī)院建立了協(xié)商談判機制黄刚，形成以醫(yī)療服務結果為導向的合理支付捎谨，保證了不需要住院的患者不再低標準入院，確實需要住院的患者能夠“住得上院”憔维。

當然涛救，醫(yī)療問題非常復雜，醫(yī)療領域技術進步也很快业扒，醫(yī)保支付政策肯定有與醫(yī)療實際不匹配检吆、落后于臨床發(fā)展的地方。為此國家醫(yī)保局正在建立面向廣大醫(yī)療機構程储、醫(yī)務人員的意見收集機制和DRG/DIP分組規(guī)則調整機制咧栗，以醫(yī)務人員提出的意見建議和客觀發(fā)生的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)為基礎，對DRG/DIP分組進行動態(tài)化虱肄、常態(tài)化的調整完善致板，定期更新優(yōu)化版本，確保醫(yī)保支付方式科學性咏窿、合理性斟或，充分回應醫(yī)療機構訴求，更好促進醫(yī)保虫喝、醫(yī)療協(xié)同治理和發(fā)展肮插。

醫(yī)保支付方式改革部分常見問題：

1、改革限制了患者住院天數(shù)嗎俊揣？

國家醫(yī)保部門從未出臺“單次住院不超過15天”之類的限制性規(guī)定晚惊，對少數(shù)醫(yī)療機構將醫(yī)保支付標準的“均值”變“限額”、以“醫(yī)保額度到了”的理由強行要求患者出院乐太、轉院或自費住院的情況宛蒲，國家醫(yī)保局堅決反對并歡迎群眾向當?shù)蒯t(yī)保部門舉報，將對相應醫(yī)療機構予以嚴肅處理莉孽。國家醫(yī)保局受理舉報電話為010-89061397恼稠。

2、各個疾病組的支付標準會被刻意壓低嗎火晕？

醫(yī)保支付方式改革中對相關疾病的支付標準不是“拍腦袋”得出来锥，也不會刻意壓低價格，而是以歷史費用數(shù)據(jù)為基礎液珠、運用大數(shù)據(jù)方法科學測算得出腥例。具體來說，每一個病組都會包含歷史數(shù)據(jù)中的若干具體病例酝润，其支付標準就是基于這些病例的相對平均費用燎竖，并隨著社會經(jīng)濟發(fā)展肆氓、物價水平變動等適時提高，能夠保證患者得到合理底瓣、必要的治療。

3蕉陋、疾病組分組和支付標準是由醫(yī)保局拍腦袋得出來的嗎捐凭？

當然不是。從DRG和DIP初版開始凳鬓，病組（病種）的制定就講求客觀茁肠、真實、多方參與缩举。2019年DRG1.0版本垦梆，就是融合了當時國內主流的4個DRG版本形成核心DRG組，并會同中華醫(yī)學會組織專家臨床論證仅孩，還采用了30個試點城市6200余萬份病例數(shù)據(jù)驗證而成托猩。2020年DIP1.0版本是以上海、廣州等地區(qū)的前期工作為基礎责名，選取東溶迹、中、西部具有典型代表性的10個省市數(shù)約6000萬數(shù)據(jù)的樣本液炼，通過大數(shù)據(jù)分析形成剩织。

國家醫(yī)保局制定完成DRG和DIP版本后，各地還要根據(jù)本地醫(yī)療費用枕络、歷史數(shù)據(jù)硬拴、臨床實際情況等因素，組織臨床搜澈、病案魁济、醫(yī)保、統(tǒng)計等方面的專家乏傀，對核心DRG組進行細化磨豁，確定本地DIP病種庫，最終用于醫(yī)保支付四爹。因此分組顾翼、支付標準都有客觀依據(jù)，并充分聽取了醫(yī)療機構的意見奈泪。此外适贸，國家醫(yī)保局還將建立DRG和DIP分組動態(tài)調整機制，不斷加以完善涝桅，使分組更加貼合臨床實際拜姿，付費更加精準烙样。

4、醫(yī)保支付方式改革影響患者個人承擔的就醫(yī)費用嗎蕊肥？

醫(yī)保支付方式改革不影響患者出院結算體驗谒获，患者出院實行按比例報銷，即時結算出院壁却。醫(yī)保部門按照月度結算批狱，結算的資金是該病種（病組）月度費用中，應由醫(yī)闭苟基金支付的部分赔硫。患者因為少做了不必要的醫(yī)療服務項目盐肃，按比例報銷后個人負擔部分減少估浴。醫(yī)療機構按病種（病組）支付標準仍然獲得合理支付。