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在老齡化和退休潮下，醫(yī)保面臨籌資和支付的雙重壓力钩述，未來持續(xù)支付改革是必然的趨勢豆牺。如果落腳到藥價(jià)改革上卦洽，集采和國談仍將是醫(yī)保支付確定藥價(jià)的主要手段殷感。通過對(duì)國談和集采的原則及結(jié)果的分析滞欠，可以更好的理解藥價(jià)改革的下一步發(fā)展方向函以。

從2018年以來的發(fā)展趨勢來看和植，基本的原則集中在價(jià)格悠拗、國產(chǎn)替代黎撤、慢病和罕見病和規(guī)則。從結(jié)果來看尘是，創(chuàng)新藥進(jìn)入醫(yī)保速度大幅提升侄灭，慢病領(lǐng)域競價(jià)激烈，藥價(jià)持續(xù)下降岸欣，集采涉及的品類市場規(guī)模不斷縮小亏傅，處方藥零售市場持續(xù)增長，下面分別展開分析凰届。

首先醉装，價(jià)格仍是國談和集采的最關(guān)鍵因素。高價(jià)藥能否進(jìn)入醫(yī)保目錄的最大阻力是價(jià)格桶棍。比如Car-T凉逛、外資PD-1和ADC以及昂貴的罕見病用藥。即使撇開Car-T這種天價(jià)群井，單看O藥或K藥状飞，其價(jià)格在慈善贈(zèng)藥之后，已經(jīng)低于10萬/年书斜，但仍遠(yuǎn)高于進(jìn)入醫(yī)保的4款國產(chǎn)PD-1诬辈，無法進(jìn)入醫(yī)保。

而在ADC領(lǐng)域荐吉，是否進(jìn)入醫(yī)保主要取決于藥企的價(jià)格競爭策略焙糟，以價(jià)換量還是走自費(fèi)渠道也能獲得明顯的量增。比如样屠，羅氏的恩美曲妥珠單抗是外資ADC高價(jià)藥物進(jìn)入醫(yī)保的一個(gè)典型案例穿撮，從2020和2021兩年沒能進(jìn)入醫(yī)保，到2022年主動(dòng)兩次降價(jià)痪欲，合計(jì)降幅57%悦穿，將年費(fèi)用降到30萬以內(nèi)攻礼，然后在2022年和醫(yī)保談判成功，再降57%進(jìn)入醫(yī)保落怀，其中很明確的門檻就是年費(fèi)用不超過30萬甚宜，這為羅氏爭取了和醫(yī)保談判的入場券。

而阿斯利康和第一三共聯(lián)合開發(fā)的曲妥珠單抗針對(duì)的是中國發(fā)病率逐年上升且每年新增42萬新發(fā)病例的乳腺癌百览，相對(duì)來說病人基數(shù)較大映情，因此也實(shí)現(xiàn)了2022年醫(yī)院終端銷量60億的銷售額。但如果對(duì)于其他病人基數(shù)沒有那么大的病種笑杯，走自費(fèi)渠道未必能拿到這樣的成績單阱墩。

當(dāng)然，如果病人基數(shù)足夠大侯旬，特別是類似肺癌這類大病種浴营，進(jìn)入醫(yī)保可能是更優(yōu)的策略擂冷。比如磁不，中國約有45.9%的非小細(xì)胞肺癌患者伴有EGFR突變 ，非小細(xì)胞肺癌患者的新發(fā)病人數(shù)從2016年的69萬人增加到2020年的79萬人 砂裹，和其他腫瘤用藥相比贬池，奧希替尼和琥珀酸瑞波西利片面對(duì)的都是腫瘤領(lǐng)域相對(duì)患者數(shù)量較大的細(xì)分板塊，因此進(jìn)入醫(yī)保以價(jià)換量對(duì)于獲取市場是有價(jià)值的文黎。

其次惹苗，國產(chǎn)替代是最主要的原則之一。一般來說耸峭，只要單品有國產(chǎn)的競品桩蓉，價(jià)格在醫(yī)保接受的范圍內(nèi)就會(huì)被納入醫(yī)保談判。以PD-1為例劳闹，四款國產(chǎn)PD-1在大幅降價(jià)后都納入了醫(yī)保院究。從信迪利單抗來看，2019年首次降價(jià)64%進(jìn)入醫(yī)保本涕，2021年再次降價(jià)62%业汰，2023年續(xù)約不再降價(jià)。信迪利單抗的單品收入在第一次進(jìn)入醫(yī)保后大幅放量菩颖，營收增長了125%样漆，但第二次降價(jià)前，營收增長就放緩了晦闰，原因是競品都進(jìn)入了醫(yī)保放祟。

不過，如果價(jià)格不愿意下降到支付方愿意接受的點(diǎn)位散烂，即使是國產(chǎn)競品也很難納入醫(yī)保软动，只能通過自費(fèi)來獲得增長惧梦。目前來看，只有少數(shù)國產(chǎn)PD-1采取外資藥品的高價(jià)不進(jìn)入醫(yī)保模式衙地，大部分更愿意以價(jià)換量。

在集采領(lǐng)域啸业，國產(chǎn)替代更是政策重點(diǎn)扶持的洗筛。比如，在集采之前宿柜，來那度胺的價(jià)格平均200元左右一粒 凸窖，集采后，降至6.3到18元一粒霹补。在第九批全國集采中有9個(gè)藥品參加來那度胺的集采天证，其中1家（來自石藥集團(tuán)）降價(jià)幅度最低為70.7%未能中選，其余8家中選十匆，其中包括1個(gè)來自印度瑞迪博士實(shí)驗(yàn)室公司的進(jìn)口仿制藥哀买。第九批集采中并未見到原研藥參與，在集采前柬赐，由于仿制藥的沖擊亡问，根據(jù)米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)，來那度胺原研藥的市場份額已經(jīng)從2017年的絕對(duì)優(yōu)勢下降到2020年上半年的55%肛宋。目前Celgene的來那度胺原研藥一盒21粒價(jià)格為4800元州藕，也就是228元一粒，與仿制藥價(jià)格差距巨大酝陈。由于本土化8家中選本土仿制藥將瓜分首年采購基數(shù)80%床玻，原研的市場份額會(huì)進(jìn)一步大幅縮水。

再次沉帮，在價(jià)格合適的前提下锈死，慢病用藥優(yōu)先納入。從2023年醫(yī)保目錄調(diào)整中的糖尿病藥品進(jìn)入醫(yī)保的的情況來看遇西，對(duì)單獨(dú)領(lǐng)域內(nèi)有非常高的價(jià)值的藥物比如注射類馅精，緩釋類新藥，支付方對(duì)納入這類藥品更為迫切粱檀，在藥品價(jià)格合適的情況下被納入醫(yī)保的機(jī)會(huì)很高且流程也會(huì)更快洲敢。比如，賽諾菲的甘精胰島素利司那肽注射液(Ⅰ)和甘精胰島素利司那肽注射液(Ⅱ)2023年1月才在中國獲批上市牙饲，一年內(nèi)就完成了從獲批摆采、上市到通過談判納入醫(yī)保的整個(gè)過程。這也是2023年醫(yī)保目錄調(diào)整中在糖尿病領(lǐng)域唯一新增的注射類藥物舀鼎。

醫(yī)保對(duì)于中國公司研發(fā)的在某領(lǐng)域第一的藥品更加優(yōu)待选从，從上市到進(jìn)入醫(yī)保的速度都會(huì)加快呜颓。比如，華領(lǐng)醫(yī)藥的多格列艾汀片麦咪，于2022年9月在國內(nèi)獲批上市候摹，這是全球第一款獲批的葡萄糖激酶激活劑（GKA）藥物，華領(lǐng)醫(yī)藥已經(jīng)向美國FDA遞交試驗(yàn)性新藥（IND）申請(qǐng)娄勒，以啟動(dòng)一期臨床試驗(yàn)她添。這款藥物的價(jià)格從進(jìn)入醫(yī)保前的15元(75mg/片)下降到5.39元(75mg/片)，降幅達(dá)到64%馋奠。

各類藥物要進(jìn)入醫(yī)保屎洒，降價(jià)幅度均需要60%左右或更高，因此企業(yè)看重的是降價(jià)后獲得的量增丰吐。中國有1.4億糖尿病患者虑稼，雖然市場上各類藥物競爭激烈，但市場容量大势木，藥企還是通過以價(jià)換量快速收獲市場規(guī)模蛛倦。

在集采中也實(shí)行了優(yōu)先納入的原則。比如跟压，短缺藥也會(huì)被列入集采胰蝠，而不是像之前認(rèn)為的不會(huì)被列入。第九批集采中就有多巴胺注射劑震蒋、硫酸鎂注射劑茸塞、縮宮素注射劑等短缺用藥。2021年的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》中就表示查剖，要積極探索“孤兒藥”钾虐、短缺藥的適宜采購方式，促進(jìn)供應(yīng)穩(wěn)定笋庄。因此效扫，短缺藥很可能未來會(huì)繼續(xù)在集采中出現(xiàn)。

繼次直砂，罕見病納入醫(yī)保數(shù)量大增计侯。2023年的醫(yī)保目錄調(diào)整中，有15款罕見病用藥被納入醫(yī)保目錄蜀梢，數(shù)量比過去個(gè)位數(shù)明顯增加傻当。有一些外資的產(chǎn)品已經(jīng)上市多年，而在中國上市的時(shí)間又比較晚颗用，在全球范圍內(nèi)已經(jīng)獲得了利潤堤型，因此進(jìn)中國后愿意讓價(jià)換量。比如阿斯利康的依庫珠單抗注射液2007年就在美國上市类繁。該藥2022年才進(jìn)中國教物，當(dāng)時(shí)價(jià)格每支高達(dá)1.9萬元乌骇，2023年醫(yī)保談判后，下降到2510元糊争，降幅高達(dá)87%序摔。

不過，也有的是新藥進(jìn)中國直接鎖定了醫(yī)保策略稍记。比如勃林格殷格翰的佩索利單抗（Spesolimab）2022年9月在美國上市巩恼，2022年12月就在中國上市，一年后就進(jìn)入醫(yī)保談判并成功進(jìn)入醫(yī)保靠抑。

最后，規(guī)則明確适掰，可預(yù)期性增強(qiáng)颂碧。2023年，國家醫(yī)保局公布了《談判藥品續(xù)約規(guī)則》和《非獨(dú)家藥品競價(jià)規(guī)則》這兩項(xiàng)文件类浪。從文件可以看出载城，醫(yī)保支付價(jià)的形成有三種方式：談判、集采和準(zhǔn)入競價(jià)费就。獨(dú)家藥品通過談判確定價(jià)格诉瓦，非獨(dú)家分為集采和競價(jià)。從實(shí)踐來看力细，談判和集采是過去5年醫(yī)保藥價(jià)改革的核心睬澡，但畢竟不可能覆蓋所有藥品，競價(jià)規(guī)則的推出則將絕大部分集采還未覆蓋的藥品醫(yī)保支付價(jià)形成機(jī)制明確了眠蚂。另一方面煞聪，部分獨(dú)家藥品已經(jīng)談判續(xù)約過一次，是直接納入醫(yī)保常規(guī)目錄還是接著續(xù)約都不明確逝慧，獨(dú)家續(xù)約規(guī)則給出了后續(xù)價(jià)格形成機(jī)制的路徑讹荣。

通過談判，集采和競價(jià)確定的醫(yī)保支付價(jià)給到市場一個(gè)明確的預(yù)期保跨，也就讓市場參與的各個(gè)主體可以根據(jù)藥價(jià)的可能變化來制定自身的競爭策略合杜，從而減少在醫(yī)藥投資、市場規(guī)模測算和銷售能力的誤判强媚。

總體來看断迁，作為最主要的支付方，醫(yī)保在藥價(jià)改革上明確了多項(xiàng)原則脓额，通過確立在價(jià)格蜒媳、國產(chǎn)替代、慢病和罕見病和規(guī)則等方面的原則搬混，建立了一套醫(yī)保支付價(jià)形成的機(jī)制古贡。其中既有方向性的導(dǎo)向那捍，也有微觀指引，匹配新藥首發(fā)規(guī)則签党、續(xù)約和競價(jià)規(guī)則槐滔，最終達(dá)到一個(gè)具備彈性的藥價(jià)治理體系。