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2024年開年至今喊宿，國(guó)家醫(yī)保局不斷丟出大動(dòng)作荸哟。

6月2日，國(guó)家醫(yī)保局再發(fā)布重要信息。國(guó)家醫(yī)保局微信公眾號(hào)公告，5月24日帅戒，國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司對(duì)一心堂藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司（下簡(jiǎn)稱：一心堂）有關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了約談。

約談指出崖技，醫(yī)保部門在基金監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)逻住，一心堂旗下一些定點(diǎn)連鎖門店存在串換藥品、超量開藥响疚、為暫停醫(yī)保結(jié)算的定點(diǎn)零售門店代為進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算、藥品購(gòu)銷存記錄不匹配瞪醋、處方藥銷售不規(guī)范等問(wèn)題忿晕，造成醫(yī)保基金損失银受。

在此之前践盼，國(guó)家醫(yī)保局已圍繞集采、DRG/DIP（醫(yī)保付費(fèi)方式）宾巍、醫(yī)币蛎基金違法違規(guī)等問(wèn)題進(jìn)行集中討論。尤其在叭蜂，在整治醫(yī)闭焯玻基金違法違法方面，4月初唬研，國(guó)家醫(yī)保局等多部門印發(fā)了《2024年醫(yī)奔僮＃基金違法違規(guī)問(wèn)題專項(xiàng)整治工作方案》，4月底尼削，國(guó)家醫(yī)保局等部門再發(fā)布《關(guān)于開展2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》虎内。

但騙保事件卻仍屢禁不止。記者梳理近年醫(yī)保整治案件發(fā)現(xiàn)静瞄，騙保呈愈發(fā)復(fù)雜诅挖，且監(jiān)管難度隨之增加。其中就包括蓄惫，涉及門店眾多虚烂、地域廣泛但又頻繁的零售藥店騙保邮敛、被隱藏在真實(shí)需求之下的虛假診療和逐步呈現(xiàn)鏈條化的醫(yī)保藥品倒賣這三大趨勢(shì)。

整治零售藥店騙保是新重點(diǎn)

連鎖藥店騙保是整治的新側(cè)重點(diǎn)必尼。

隨著門診統(tǒng)籌政策落地蒋搜，大部分地區(qū)實(shí)現(xiàn)普通門診報(bào)銷從無(wú)到有的轉(zhuǎn)變。越來(lái)越多符合條件的定點(diǎn)零售藥店納入門診保障范圍判莉，服務(wù)群眾豆挽、便利群眾，但這也成了騙保的重災(zāi)區(qū)券盅。

“國(guó)家醫(yī)保局在確定打擊重點(diǎn)時(shí)帮哈，都會(huì)選擇在這一階段情況較為嚴(yán)重的進(jìn)行打擊∶潭疲”陜西省山陽(yáng)縣衛(wèi)健局原副局長(zhǎng)徐毓才向記者表示娘侍，這次將連鎖藥店列為醫(yī)保基金違法違規(guī)使用整治的焦點(diǎn)之一泳炉，可能是近些年來(lái)這類情況越來(lái)越嚴(yán)重憾筏。

徐毓才表示，醫(yī)保局會(huì)對(duì)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行查賬花鹅，比如藥店購(gòu)進(jìn)了多少藥氧腰，銷售了多少藥，重點(diǎn)常用藥如高血壓呐缸、糖尿病等藥的購(gòu)入三钦、銷售以及庫(kù)存如何，在對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)時(shí)疫谱，就能發(fā)現(xiàn)哪些藥的“賬”出了問(wèn)題做堂。

長(zhǎng)期以來(lái)，不少參保人直存在誤區(qū)嚣惭，即“醫(yī)彼淝鳎卡里都是自己的錢，不用白不用”罕擒。于是竣篷，有的參保人把醫(yī)保卡當(dāng)成了購(gòu)物卡熄晕。不少零售藥店迫于業(yè)績(jī)傲丹，也順應(yīng)這類心理，在利益的驅(qū)動(dòng)之下尔网，做出虛假開藥酬俯、串換藥品、超量開藥顷歌、為其他藥店代為進(jìn)行醫(yī)保結(jié)等違法違規(guī)使用醫(yī)泵膛睿基金的行為幔睬。

虛假開藥是指，在未真實(shí)采購(gòu)芹扭、銷售藥品的情況下麻顶，虛構(gòu)、偽造藥品處方或銷售記錄并空刷醫(yī)保碼（社辈湛ǎ卡）辅肾，騙取醫(yī)保基金轮锥。

以浙江杭州西湖法院2022年審理的一起藥店空刷醫(yī)苯玫觯卡騙保案件為例，被告人俞某提供自己的醫(yī)鄙岫牛卡供他人空刷新娜，不但配藥不要錢，還能拿油既绩、拿米娶停、拿紅包，4年間騙取國(guó)家醫(yī)钡钕伲基金近15萬(wàn)元肄慨。俞某獲利1.5萬(wàn)元。

串換藥品暇创，細(xì)化到零售藥店即：一是將非藥品串換為醫(yī)保藥品晤裆，使用醫(yī)痹凼基金為保健品屈腻、食品、化妝品等“買單”温履；二是將非醫(yī)保藥品串換為醫(yī)保藥品姑王；三是將低價(jià)藥串換為高價(jià)藥。

其中最有可能的方法便是通過(guò)中藥飲片串換亥护。如假設(shè)盆战，參保人購(gòu)1000元保健品、食品等绎彪，藥店通過(guò)中藥飲片處方（甘草150g诈火、麻黃150g、桂枝150g状答、杏仁150g）串換冷守，不改變中藥單價(jià)串換；參保人購(gòu)買500元保健品惊科、食品等拍摇，藥店刷中藥飲片（鉤藤100g*5元/g）亮钦，改變銷售單價(jià)串換。

超量開藥具體在零售藥店端則表現(xiàn)為：一是通過(guò)買贈(zèng)充活、免減等方式蜂莉，向參保人推銷本人不需要或明顯超出本人用量需求的藥品。二是為代配藥人員（如醫(yī)藥公司銷售人員等）超量多開貴重藥品并進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算混卵，為其低價(jià)轉(zhuǎn)賣映穗、推銷藥品提供便利。三是誘導(dǎo)參保人年底使用職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金進(jìn)行集中購(gòu)藥淮菠、沖頂消費(fèi)男公。

此類方法更為隱秘與難以界定。記者曾走訪多家上市連鎖藥店發(fā)現(xiàn)合陵，均存在通過(guò)買贈(zèng)码完、免減等方式，向參保人推銷本人不需要或明顯超出本人用量需求的藥品的行為玉唉。其中银悄，最明顯的便是，單詞消費(fèi)夠滿一定金額婚拭，即可兌換洗衣液淫雾、紙巾、食用油等日用品墅波。

為暫停醫(yī)保結(jié)算的定點(diǎn)零售門店代為進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算簇像，即向非醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店或已經(jīng)被暫停醫(yī)保結(jié)算的定點(diǎn)零售藥店出借醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，代為進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算帚棚。

其中芋总，一心堂便是例子。連鎖藥店依賴通過(guò)并購(gòu)增加門店數(shù)量兆性，以此來(lái)增收套尤、擴(kuò)大規(guī)模。一心堂的醫(yī)保定點(diǎn)門店獲批速度赋荆，或追趕不上其擴(kuò)展規(guī)模笋妥。而醫(yī)保又是連鎖藥店最大的支付方≌叮或?yàn)榱藰I(yè)績(jī)?cè)鲩L(zhǎng)春宣，一心堂只能采取向非醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店出借醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，代為進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算嫉你。

傳統(tǒng)騙保手段虛假診療

虛假診療是醫(yī)療機(jī)構(gòu)端騙保的傳統(tǒng)手段月帝。近年來(lái)，隨著監(jiān)管力度加大，“假病人嫁赏、假病情其掂、假票據(jù)”行為明顯減少，更多表現(xiàn)為“真假交織”潦蝇，將虛假診療摻雜在真實(shí)就醫(yī)需求中款熬，手段更隱蔽，但騙保本質(zhì)不變攘乒。

特別是贤牛，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在虛假用藥、虛構(gòu)病歷袁挟、虛設(shè)檢驗(yàn)钝菲、虛記耗材等環(huán)節(jié)還分工明確，甚至設(shè)立專人負(fù)責(zé)“應(yīng)對(duì)醫(yī)保檢查”拘栅，組織化术偿、分工化程度越來(lái)越高，團(tuán)伙化角涯、專業(yè)化特征愈發(fā)明顯弓慨。

例如，曾有媒體報(bào)道腻区，2023年淤写，多家醫(yī)院的醫(yī)生為招攬生意，以“醫(yī)保報(bào)銷”為誘點(diǎn)份良，主動(dòng)指導(dǎo)患者“騙保門道”示宫，將虛假診療摻雜在真實(shí)就醫(yī)需求中，為減肥而去醫(yī)院進(jìn)行切胃的患者進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷汗忠。

以減肥為目的的切胃手術(shù)并不在醫(yī)毙赌穑可以報(bào)銷的范疇內(nèi)。根據(jù)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療范圍相關(guān)規(guī)定布蔗，“各種減肥藤违、增胖浪腐、增高項(xiàng)目”纵揍，均屬于非疾病治療項(xiàng)目類，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用议街。但由肥胖引起的代謝性疾病卻在醫(yī)痹蠼鳎可報(bào)銷范圍內(nèi)，所以醫(yī)生在患者的入院診斷上虛構(gòu)代謝綜合征特漩、高脂血癥吧雹、脂肪肝等病癥，就可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷的目的涂身，即便該患者并不存在上述病癥指征雄卷。

不少醫(yī)院對(duì)此已經(jīng)駕輕就熟搓蚪。例如報(bào)道中提及，商丘市第一人民醫(yī)院的減重醫(yī)師穆速在給以減肥為目的進(jìn)行切胃手術(shù)的患者診療時(shí)丁鹉，在患者表示沒(méi)有檢查過(guò)高血壓妒潭、脂肪肝的情況下，其說(shuō)：“我估計(jì)你血壓高榆博≈偌埃”

陜西省山陽(yáng)縣衛(wèi)健局原副局長(zhǎng)徐毓才告訴記者，這種騙保方式極難識(shí)別侧焚，以上述案例為例锭偿，代謝綜合征的表征之一即為肥胖，很多肥胖患者也有血脂異常摆地、高血壓等情況挂剪，患者真實(shí)的就醫(yī)需求混雜著虛假診療，真真假假極難辨別增量。不過(guò)舍辐，徐毓才提到，一是通過(guò)查看患者的病歷進(jìn)行判斷门冷，醫(yī)生為避免出現(xiàn)醫(yī)療事故茬燃，一般不會(huì)偽造病歷；二是看醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否經(jīng)常做相關(guān)的宣傳廣告叮凸。

部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于盈利考量兵罢，采取捏造病人、偽造病歷等手段來(lái)騙取醫(yī)弊仪希基金卖词。騙保的手段不斷演變升級(jí)，具有很強(qiáng)的隱蔽性吏夯，且處理起來(lái)難度較大此蜈。例如，個(gè)別醫(yī)院以“免費(fèi)接送”“包吃包住”“出院送藥送錢”等為誘餌噪生，吸引城鄉(xiāng)居民住院裆赵。

2024年3月初，最高人民法院跺嗽、最高人民檢察院公布了8件醫(yī)保騙保犯罪典型案例战授。其中，第一則就揭露了天津一家民營(yíng)醫(yī)院的“免費(fèi)接送”“包吃包住”“出院送藥送錢”等誘餌吸引城鄉(xiāng)居民住院進(jìn)行騙保的行為桨嫁。

2013年1月至2016年8月間植兰，天津某民營(yíng)醫(yī)院的投資人、管理者組織員工，在天津市濱海新區(qū)楣导、靜海區(qū)等地進(jìn)行宣傳捎霍，以持醫(yī)保卡到醫(yī)院看病可以免費(fèi)治病漏匿、免費(fèi)接送指模、免費(fèi)吃飯、免費(fèi)住院以及出院時(shí)獲贈(zèng)藥品或者現(xiàn)金等為噱頭瘤薪，吸引大量城鄉(xiāng)醫(yī)保持卡人到醫(yī)院虛假診治枝玩、住院，通過(guò)空刷醫(yī)崩孔校卡方式騙取醫(yī)备蚕茫基金，金額高達(dá)1億余元琅戏。

虛假住院欺詐騙保行為也一直是監(jiān)管重點(diǎn)们袜。2013年至2017年期間，廣州友好老年公寓以慈善之名择常，舉行“白云長(zhǎng)者健康行”和“扶殘送溫暖”活動(dòng)堰怜，通過(guò)義診、網(wǎng)絡(luò)宣傳滋戳、健康講座等方式招攬具有醫(yī)保待遇的特定人群到廣州友好醫(yī)院等醫(yī)院進(jìn)行住院治療钻蔑。

廣州友好老年公寓表面看起來(lái)是免費(fèi)組織老年人健康體檢，并由其“墊付”病人全部或部分自付費(fèi)用奸鸯，實(shí)際上是利用參保病人的醫(yī)保信息咪笑，通過(guò)虛假用藥治療、虛假康復(fù)項(xiàng)目治療甚至是竊取參保病人信息辦理虛假住院等手段娄涩。廣州友好老年公寓向國(guó)家醫(yī)保局申報(bào)騙取醫(yī)贝芭基金高達(dá)2.1億多元。

倒賣醫(yī)保藥品呈現(xiàn)鏈條化蓄拣、專業(yè)化趨勢(shì)

倒賣醫(yī)保藥品行為由來(lái)已久扬虚，多年來(lái)一直頑疾未除，涉及地域廣球恤、涉案金額大辜昵、參與人員眾多。相較傳統(tǒng)制售假藥劣藥犯罪碎捺，其利潤(rùn)更高路鹰。尤近年來(lái)贷洲，倒賣醫(yī)保藥品行為還逐步呈現(xiàn)鏈條化掖猬、系統(tǒng)化及專業(yè)化等傾向。

倒賣醫(yī)保藥品的犯罪利益網(wǎng)絡(luò)由套刷藥品、回收藥品赃律、物流寄藥薯荷、轉(zhuǎn)手賣藥等部分構(gòu)成，牽涉到職業(yè)藥販咆比、參保人員戒舆、個(gè)別醫(yī)務(wù)工作者以及藥店等諸多利益主體。

一批以倒賣醫(yī)保藥品為業(yè)的不法分子穿針引線扩芋、推波助瀾睦柏，或指使、教唆聪痢、引誘參保人員騙保赶馍，或從騙保者手中收購(gòu)藥品，是倒賣醫(yī)保藥品犯罪利益鏈上的關(guān)鍵環(huán)節(jié)翼袒。

其中摘甜，不少參保人員在這些不法分子的誘導(dǎo)下，將從醫(yī)院買到的醫(yī)保藥品低價(jià)轉(zhuǎn)賣給藥販玄柏、藥店襟衰，再加價(jià)出售給其他人員。這種變相回收參保人享受醫(yī)保報(bào)銷后所購(gòu)藥品粪摘，改頭換面再次銷售的瀑晒，就是醫(yī)保“回流藥”徘意。

2024年3月初瑰妄，最高人民法院、最高人民檢察院公布了8件醫(yī)保騙保犯罪典型案例映砖。其中案例二顯示间坐，2017年1月至2020年9月，被告人馬某雨多次使用趙某某等11人的社會(huì)保障卡邑退，在北京密云世濟(jì)醫(yī)院竹宋、北京市密云區(qū)果園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、北京密云鼓樓街道太揚(yáng)家園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等虛假就醫(yī)地技，購(gòu)買藥品蜈七，并將部分藥品出售給曲某、周某剛（均已判決）等人墅纲。馬某雨騙取醫(yī)療保障基金共44萬(wàn)余元薛津。

此外，職業(yè)藥販還借助醫(yī)藥公司的名義非法回收并倒賣醫(yī)保藥品游淆。一些犯罪分子通過(guò)開辦醫(yī)藥公司來(lái)遮蔽其非法收購(gòu)及銷售醫(yī)保藥品的行徑症妻，他們從“下線”那里回收騙保藥品节婶，接著憑借醫(yī)藥公司這一“外殼”向藥店、私人診所等終端市場(chǎng)進(jìn)行販賣追临。

這些職業(yè)藥販通常會(huì)聚積在醫(yī)藥公司較多享积、醫(yī)療資源相對(duì)富足的大城市實(shí)施作案，而且不同層級(jí)的藥販子會(huì)因?yàn)榉止さ牟町惗豢椩谕环缸锞W(wǎng)絡(luò)之中蘑弊。

2024年3月初履岂，最高人民法院、最高人民檢察院公布了8件醫(yī)保騙保犯罪典型案例掘缭。其中案例三顯示函强，2020年至2021年間，被告人陳某美在醫(yī)院門口等地?cái)[放收藥牌子或在街頭收購(gòu)藥品時(shí)觅冈，結(jié)識(shí)吳某強(qiáng)笛坦、趙某才等人。陳某美告知上述人員至醫(yī)院用醫(yī)碧蓿卡開藥版扩，或指定收購(gòu)藥品種類，指使侄泽、授意上述人員至多家醫(yī)院使用醫(yī)苯嘎卡多開、虛開藥品悼尾，收購(gòu)藥品后出售給被告人陳某英柿扣，并轉(zhuǎn)寄給被告人孫某玉出售給其他藥店，導(dǎo)致醫(yī)惫胛海基金損失40萬(wàn)余元未状。

2020年至2021年間，被告人陳某英在路邊等處擺放收藥牌子結(jié)識(shí)潘某芳析桥、李某華等人司草，后指定收購(gòu)藥品種類，指使泡仗、授意上述人員利用本人醫(yī)甭窈纾卡至多家醫(yī)院多開、虛開藥品裁愉，收購(gòu)后寄給被告人孫某玉出售驳辖，造成醫(yī)保基金損失3萬(wàn)余元属缚。陳某英的家屬退繳違法所得1萬(wàn)元体咽。

2020年至案發(fā)，被告人孫某玉明知被告人陳某美收購(gòu)的藥品系他人通過(guò)醫(yī)彼眇卡騙取醫(yī)膘福基金所得同蚂，仍安排被告人陳某英從陳某美處收購(gòu)。陳某英將收購(gòu)的藥品寄給孫某玉沦靖，孫某玉出售給其他藥店非法獲利喂交。藥品售出價(jià)格共190萬(wàn)余元援仍。

實(shí)際上防偿，普通參保患者很難一次性開出整箱未開封的藥品妖坡，很大可能存在內(nèi)外勾結(jié)窗悯、集中套刷醫(yī)保卡的犯罪行為偷拔。醫(yī)生超量開藥蒋院、醫(yī)患合謀開藥等行為也不容忽視。

例如莲绰，醫(yī)保部門曾在檢查某三甲醫(yī)院時(shí)發(fā)現(xiàn)欺旧，有醫(yī)生給一位退休職工在一年內(nèi)開出了可供其使用三年的藥量，其中包括大量滋補(bǔ)中藥蛤签。