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6月23日迫筑，根據(jù)國家醫(yī)保局官微信息履字，2024年5月11日-23日暂畴，國家飛行檢查組對河南省鄭州市忍宋、周口市部分定點醫(yī)藥機構(gòu)進行檢查猎蚀。事前长笋，國家醫(yī)保局運用大數(shù)據(jù)模型斩憾，對被檢城市醫(yī)保基金使用數(shù)據(jù)作了篩查枷此，根據(jù)可疑線索淳习，指定鄭州管城豫豐醫(yī)院、周口市商水慶康醫(yī)院為被檢機構(gòu)臣锣，初步發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問題钮庆。

據(jù)國家醫(yī)保局介紹，2019年國家醫(yī)保局建立飛行檢查工作機制以來蔬设，5年間陸續(xù)組織200多個檢查組次垒某，在全國范圍抽查定點醫(yī)藥機構(gòu)近500家〈伟辏總體看慈琼，國家和省級飛行檢查已累計追回醫(yī)保相關(guān)資金80多億元，產(chǎn)生了打擊欺詐騙保憾擒、糾正違法違規(guī)行為芋沽、挽回醫(yī)保基金損失七冲、強化高壓震懾的積極效應(yīng)痛倚，成為守護醫(yī)保基金安全的“利劍”癞埠。今年状原，國家醫(yī)保局強化大數(shù)據(jù)篩查手段在醫(yī)保基金監(jiān)管中的應(yīng)用苗踪，繼續(xù)嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為颠区。

談及近年來我國醫(yī)保飛行檢查工作機制的發(fā)展削锰，中國醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保支付研究中心研究員仲崇明在接受記者采訪時指出，其中呈現(xiàn)從“無”到有毕莱、從有到多器贩、從多到實、從實到學(xué)的趨勢朋截，后兩步尤為值得關(guān)注蛹稍。

“從多到實，就是醫(yī)保部門與醫(yī)院醫(yī)生擺事實部服、講道理订薛，允許醫(yī)院醫(yī)生解釋合理性，書面通報也有所軟化胎融，有‘涉嫌’窑赂、‘質(zhì)疑’等字眼，不滿足于大數(shù)據(jù)線索查一下美怪、打一下而已圃活，而是講清楚事實情況輪廓；從實到學(xué)蒸咏，就是鼓勵廣大醫(yī)院醫(yī)生從飛檢結(jié)果看自己归鲸、看趨勢，及時懸崖勒馬悬坎，適時負(fù)起責(zé)任定桃，飛行檢查更加強調(diào)工作成果，能從點到線到面汞小，爭取牽一發(fā)而動全身晶恨。”仲崇明表示蛛挚。

河南兩家醫(yī)院涉嫌欺詐騙保

國家醫(yī)保局介紹抗斤，對于鄭州管城豫豐醫(yī)院，飛行檢查組根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查線索丈咐，對醫(yī)院進行全面檢查瑞眼，初步發(fā)現(xiàn)重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費等違法違規(guī)問題棵逊，涉及醫(yī)藥費用102.3萬元伤疙。另外，還發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問題辆影，包括涉嫌虛假住院徒像、涉嫌偽造彩超、疑似虛構(gòu)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌服務(wù)蛙讥，以及以騙保為目的進行串換锯蛀。

對于周口市商水慶康醫(yī)院灭衷，國家醫(yī)保局介紹，飛行檢查組根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查線索旁涤，對醫(yī)院進行全面檢查翔曲，發(fā)現(xiàn)超標(biāo)準(zhǔn)收費、串換項目辙炒、過度診療误即，以及無現(xiàn)金流水賬、無銀行對賬記錄等財務(wù)管理混亂等問題牌君，涉及醫(yī)藥費用76.8萬元捅腋。另外，還發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問題榜寸，包括疑似偽造檢查檢驗報告胧含、偽造醫(yī)學(xué)文書，以及疑似虛假住院怠竞。

目前，國家醫(yī)保局已指導(dǎo)飛行檢查組將上述問題移交屬地醫(yī)保部門處理拓郑。在河南省醫(yī)保局的指導(dǎo)下哨遭，鄭州市、周口市分別作出跟進處置节霸。下一步骑跳，國家醫(yī)保局將繼續(xù)緊盯案件后續(xù)處置，確保欺詐騙保案件查處到位怒医，違法犯罪分子得到嚴(yán)厲打擊炉抒。

對于上述兩起欺詐騙保行為，仲崇明向記者表示稚叹，從已經(jīng)披露的初步定性和事實依據(jù)來看焰薄，違法行為基本坐實，從上述事實情形來看扒袖，上述醫(yī)院的合規(guī)管理非常消極被動塞茅。

“關(guān)鍵在于上述事實情形所牽涉的業(yè)務(wù)規(guī)模多大、占比多少季率？究竟是暫時過失還是常態(tài)隨意野瘦？以及這些事實情形是否為全部情況，還是冰山一角飒泻？某種意義上而言鞭光，看事實情形甚至比看違規(guī)業(yè)務(wù)規(guī)模還要重要，更能說明問題嚴(yán)重性泞遗。這兩家醫(yī)院此前是否有過類似被查處的情況惰许？是否后來反復(fù)出現(xiàn)相同情形席覆？其他類似醫(yī)院醫(yī)生是否有類似的做法？都值得進一步關(guān)注忧绊÷载埃”仲崇明認(rèn)為。

此次飛行檢查工作基列，體現(xiàn)出醫(yī)保局飛行檢查近期怎樣的工作重點熟督？仲崇明認(rèn)為，此次案情披露比之前更為詳細军笑，事實依據(jù)比較清晰雨株，強調(diào)“涉嫌”“疑似”，有希望引起社會輿論擅暴、行業(yè)內(nèi)部更多關(guān)注和討論贫迫。同時，工作更顯客觀性项栈、扎實基礎(chǔ)手欣，意在規(guī)范醫(yī)院醫(yī)生具體行為不越過紅線、底線映检。“醫(yī)保部門試圖通過案情披露癞樊，向行業(yè)莊嚴(yán)介紹‘經(jīng)驗’、‘技巧’凛澎，倒逼相關(guān)醫(yī)院醫(yī)生以終為始霹肝，改正行為，該領(lǐng)域的陰謀論地盤越來越小塑煎，而陽光的基金監(jiān)管越來越步入高質(zhì)量軌道沫换。”

在此次飛行檢查中最铁，國家醫(yī)保局運用了大數(shù)據(jù)篩查手段讯赏，仲崇明表示，大數(shù)據(jù)篩查落到本案例中炭晒，仍可能存在一些不完美待逞、不萬能⊥希“門診統(tǒng)籌集中結(jié)算可能是一條線索识樱，同期同一群參保者住院可能是一條線索，疑似串換藥耗可能也是一條線索震束，但涉嫌偽造文書等就需要進一步觀察怜庸。”

“也就是說，大數(shù)據(jù)往往能發(fā)現(xiàn)一些失真的線索谋扼，而飛檢工作組落地以后細致查棒嚼、認(rèn)真查，是很嚴(yán)肅的咐准。這是基金監(jiān)管保持不走過場啃掠，堅持專業(yè)性嚴(yán)肅性的要求。醫(yī)保飛檢工作組離開之后消李，相關(guān)醫(yī)院醫(yī)生怎么干键梆、怎么想，是對醫(yī)保飛檢工作是否落入俗套苔眼、堅持下去是否有效果的一些反響畦未。”仲崇明認(rèn)為稽星。

持續(xù)推進全覆蓋監(jiān)督檢查

此前保铐，在2024年4月末，國家醫(yī)保局聯(lián)合財政部褥民、國家衛(wèi)生健康委季春、國家中醫(yī)藥局印發(fā)了《2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》，在全國范圍啟動2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作消返，隨機抽取5個省份進行國家飛行檢查“回頭看”鹤盒，飛行檢查組從上述省份接受過2022年及以前年度國家飛行檢查的定點醫(yī)療機構(gòu)中，隨機抽取1家進行“回頭看”檢查侦副。

除河南省外，2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作也相繼在多個省份展開驼鞭。例如在6月12日秦驯，2024年國家醫(yī)療保障基金飛行檢查第四站啟動會也在吉林省長春市召開。按照工作安排挣棕，此組飛行檢查將對長春市译隘、白城市4家定點醫(yī)療機構(gòu)、2家定點連鎖藥店2022年-2023年醫(yī)甭逍模基金使用固耘、管理及有關(guān)內(nèi)控制度建設(shè)、實施情況進行檢查词身。

一天后的6月13日厅目，四川省也召開2024年度醫(yī)療保障基金飛行檢查啟動會，對2024年度省級飛行檢查進行了部署农灯，宣布了受檢醫(yī)藥機構(gòu)名單修诈。據(jù)了解，此次省級飛行檢查對全省21個市（州）全覆蓋，檢查重點方面新增了重癥醫(yī)學(xué)投沃、肺部腫瘤妖恨、麻醉三個領(lǐng)域。

對于2024年飛行檢查的重點內(nèi)容绞艘，國家醫(yī)保局指出足沥，針對定點醫(yī)療機構(gòu)，一是將聚焦重癥醫(yī)學(xué)妈削、麻醉轿跌、肺部腫瘤等領(lǐng)域，查處違法違規(guī)使用醫(yī)鄙跹遥基金行為贱按，重點查處欺詐騙保問題；二是聚焦心血管內(nèi)科涡相、骨科哲泊、血液凈化、康復(fù)催蝗、醫(yī)學(xué)影像切威、臨床檢驗等領(lǐng)域，檢查是否按要求自查整改丙号；三是針對“回頭看”的定點醫(yī)療機構(gòu)先朦；四是聚焦藥品耗材網(wǎng)采情況；五是針對收治跨省異地就醫(yī)患者情況犬缨。

根據(jù)國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)喳魏，2019年建立飛行檢查工作機制以來，5年間陸續(xù)組織200多個檢查組次怀薛，在全國范圍抽查定點醫(yī)藥機構(gòu)近500家刺彩。各省紛紛效仿建立起省級飛行檢查工作機制，2022年以來已抽查定點醫(yī)藥機構(gòu)5000多家枝恋。

國家醫(yī)保局也介紹创倔，從近年來飛行檢查情況看，定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)狈俾担基金的情形中却值，重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費散氧、分解項目收費私闭，約占所有違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題的36%某现；串換藥品匙桦、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施，約占17%阁陌；違反診療規(guī)范過度診療腊拍、過度檢查，提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)奖朴，約占14%呆淑；將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)甭叮基金結(jié)算罗卿，約占14%。此外還存在分解住院魂务、掛床住院等問題曼验，少數(shù)定點醫(yī)藥機構(gòu)還存在虛假診療、虛假購藥等問題粘姜。

醫(yī)保飛行檢查工作機制的不斷完善鬓照，將會如何影響醫(yī)療行業(yè)？仲崇明分析稱孤紧，首先是騰籠換鳥豺裆，將不好的事實情形打掉，在不影響參保者經(jīng)濟利益和健康權(quán)益的前提下号显，賦能哪些做得對做得實的醫(yī)療服務(wù)臭猜；其次是風(fēng)清氣正，在各統(tǒng)籌區(qū)開創(chuàng)醫(yī)保部門與醫(yī)院醫(yī)生的親清關(guān)系押蚤，在基金監(jiān)管方面對不同性質(zhì)醫(yī)院保持一視同仁蔑歌；第三是支持多元支付方式、醫(yī)保待遇享受做實做細揽碘，先管束好欺詐丐膝，再推動浪費現(xiàn)象的合理引導(dǎo)與轉(zhuǎn)變；此外是鼓勵社會監(jiān)督箫俯、利用大數(shù)據(jù)技術(shù)支持，基金監(jiān)管既管對又管到主要矛盾陌沟，也涉及管理方方面面怕事，從體系化、規(guī)范化給予醫(yī)療行業(yè)一些震懾截巢。