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2019年讽钻，中央全面深化改革委員會(huì)第十一次會(huì)議強(qiáng)調(diào)吴侦，要建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制。近年來(lái)窗悯，對(duì)建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，從上到下都很重視搭艺、很努力捷嘁，做了很多探索創(chuàng)新工作，取得了一定成績(jī)宴甩。

為了全面領(lǐng)會(huì)和貫徹落實(shí)黨中央關(guān)于深化醫(yī)保改革的決策部署和建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制的一系列重要指示精神证账，務(wù)必從促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療沾尔、醫(yī)藥（“三醫(yī)”）協(xié)同發(fā)展和治理的戰(zhàn)略高度除踱、全面認(rèn)識(shí)管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付制度這項(xiàng)系統(tǒng)性吩抓、導(dǎo)向性改革涉茧，推動(dòng)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

（一）

建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制的邏輯起點(diǎn)疹娶，是要認(rèn)識(shí)醫(yī)保支付機(jī)制概念的內(nèi)涵伴栓，了解其與醫(yī)保支付制度的內(nèi)在關(guān)系。實(shí)際上雨饺，二者是同一概念的兩種表述钳垮，是同義詞。機(jī)制（原本是由機(jī)械學(xué)引申過(guò)來(lái)的概念）是由制度體制決定的额港，有什么樣的制度體制就會(huì)產(chǎn)生什么樣的機(jī)制饺窿。建立起管用高效的醫(yī)保支付制度，就建立起管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制了锹安。

只有提高思想短荐、政治站位，從促進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理的戰(zhàn)略高度深刻領(lǐng)悟中央關(guān)于建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制的指示精神叹哭，才能全面認(rèn)識(shí)和把握管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制的內(nèi)涵要義忍宋，不斷增強(qiáng)建立健全管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制的自覺(jué)性将囱、堅(jiān)定性和創(chuàng)新性。

黨中央高度重視建設(shè)管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制移良。2019年挖榜，中央深改委第十一次會(huì)議提出要建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制。2020年辰稽，黨中央挣傻、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》中又進(jìn)一步提出要推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式付費(fèi)方式。2021年2月爷瓜，習(xí)近平總書(shū)記在中共中央政治局第十八次集體學(xué)習(xí)時(shí)棵欧，又對(duì)深化醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)毕碣耍基金使用效能运荸，作出了重要指示。中央之所以如此重視漏匹，反復(fù)強(qiáng)調(diào)醫(yī)保支付機(jī)制改革和建設(shè)吩擒，筆者粗淺領(lǐng)悟，至少是基于如下四個(gè)維度的考量硫朦。

第一贷腕，醫(yī)保支付機(jī)制是構(gòu)成醫(yī)保制度并支撐其穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展的重要機(jī)制。醫(yī)保支付機(jī)制與籌資咬展、保障泽裳、監(jiān)管等機(jī)制構(gòu)成醫(yī)保制度最基礎(chǔ)、最重要挚赊、最關(guān)鍵的“四大機(jī)制”诡壁。

第二，醫(yī)保支付機(jī)制是醫(yī)保部門(mén)實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥服務(wù)戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)荠割，讓參保者獲得性?xún)r(jià)比相當(dāng)?shù)尼t(yī)療保障服務(wù)的基本途徑和主要手段妹卿。在一定意義上說(shuō)，醫(yī)保支付機(jī)制既是政策工具蔑鹦，又是技術(shù)工具和“治理規(guī)范”夺克，也是醫(yī)保經(jīng)辦者實(shí)實(shí)在在的可靠“抓手”。

第三嚎朽，醫(yī)保支付機(jī)制是醫(yī)保制度在促進(jìn)醫(yī)療铺纽、醫(yī)藥等相關(guān)領(lǐng)域深化改革、改善管理哟忍、控制成本诫瑞、提質(zhì)增效等方面發(fā)揮基礎(chǔ)性、導(dǎo)向性融确、促進(jìn)性作用的重要“杠桿”喘玄。

第四测佣，醫(yī)保支付機(jī)制改革既是一項(xiàng)系統(tǒng)性改革（是多維度、多環(huán)節(jié)的系統(tǒng)集成）蝗悼，又是一項(xiàng)導(dǎo)向性改革（不僅提高醫(yī)焙黾基金的使用效率，還使參保者獲得性?xún)r(jià)比較高的醫(yī)療服務(wù)）出募。醫(yī)保支付機(jī)制改革可以有效引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)進(jìn)行適應(yīng)性改革涌俘，自覺(jué)重塑治理結(jié)構(gòu)、優(yōu)化資源配置蒂扇、改善內(nèi)部管理昔永、控制成本、提質(zhì)增效喝暂，系統(tǒng)性走向合理有效診療令怎、價(jià)值診療、精準(zhǔn)診療蹈垢，也可引導(dǎo)激勵(lì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)更好地發(fā)揮市場(chǎng)主體作用，凈化行業(yè)生態(tài)袖裕，堅(jiān)持走創(chuàng)新發(fā)展曹抬、高質(zhì)量發(fā)展之路。

綜上急鳄，醫(yī)保支付機(jī)制改革是具有全局意義和戰(zhàn)略意義的改革谤民，其戰(zhàn)略目標(biāo)是促進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理；其戰(zhàn)略手段（舉措）是實(shí)施以?xún)r(jià)值為取向的醫(yī)保戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)疾宏；其基本方略是多方參與张足、協(xié)同治理，形成共商共建共治共享的醫(yī)保治理新格局坎藐。

（二）

醫(yī)保支付機(jī)制是一個(gè)多元有機(jī)構(gòu)成的體系为牍，只有增強(qiáng)系統(tǒng)觀(guān)念，使各要素岩馍、各環(huán)節(jié)系統(tǒng)集成碉咆、配套聯(lián)動(dòng)，形成整體合力浇沧，才能有效發(fā)揮機(jī)制的整體效應(yīng)盆篡。

一是基金總額預(yù)算管理，這是醫(yī)保支付的“總盤(pán)子”坏扣，大前提春异。只有始終堅(jiān)持“以收定支、收支平衡则徒、略有結(jié)余”的總原則氛坪，醫(yī)保制度才可能行穩(wěn)致遠(yuǎn)瞳弱，參保者的根本利益、長(zhǎng)遠(yuǎn)利益才能得以可靠的保障挺候。醫(yī)保支付的全過(guò)程框嫁、全方位都必須牢牢盯住這個(gè)“總盤(pán)子”，這是醫(yī)保支付的“底氣”即钞，也是“底線(xiàn)”形炬。如果這一條沒(méi)有守住，其他方面下再大的功夫部爱，也難免收效甚微亏吝，甚至徒勞無(wú)益。

二是醫(yī)保支付的范圍盏混，這是醫(yī)保支付的基本依據(jù)蔚鸥，任何時(shí)候都不允許超范圍支付。當(dāng)然许赃，支付范圍是與時(shí)偕行的止喷，需要建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。但要強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一方面混聊，調(diào)整權(quán)只能集中于國(guó)家層面弹谁，地方不得擅自為之；另一方面句喜，調(diào)整的數(shù)額和幅度要適時(shí)適度预愤，要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，與臨床必需相適配咳胃，與醫(yī)敝部担基金和個(gè)人負(fù)擔(dān)能力相協(xié)調(diào)，要防止調(diào)整過(guò)分頻繁和幅度過(guò)大展懈。

三是醫(yī)保支付的對(duì)象销睁，醫(yī)保基金只能向提供醫(yī)療服務(wù)方支付哟俩，即通常說(shuō)的“兩定”機(jī)構(gòu)碉讯。定點(diǎn)的范圍和承擔(dān)的責(zé)任，應(yīng)隨著形勢(shì)發(fā)展的需要進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整和完善褐琼，但不能向非“定點(diǎn)”單位進(jìn)行支付订淑。

四是支付標(biāo)準(zhǔn)，主要指藥品涤瘸、耗材的醫(yī)备榕牛基金支付標(biāo)準(zhǔn)。開(kāi)展藥耗集中帶量招標(biāo)采購(gòu)制度化延砾、常態(tài)化改革占窥，既有降低虛高藥價(jià)減負(fù)擔(dān)学虑、凈化行業(yè)生態(tài)的一面，又有通過(guò)組織談判唆海、公開(kāi)公平競(jìng)爭(zhēng)欲炉，充分發(fā)揮市場(chǎng)主體作用，發(fā)現(xiàn)體現(xiàn)社會(huì)均衡價(jià)值的藥品赞季、耗材真實(shí)價(jià)格的形成機(jī)制愧捕，為制定合理可行的醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)提供可靠依據(jù)或參考的重大意義申钩。有了較完備且合理可行的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)次绘，就會(huì)使醫(yī)保支付更為主動(dòng)。

五是支付方式撒遣，這是醫(yī)保支付中重要的關(guān)鍵環(huán)節(jié)邮偎。特別是實(shí)施多元復(fù)合式付費(fèi)方式，可以使醫(yī)保支付由被動(dòng)式買(mǎi)單走向以?xún)r(jià)值為取向的戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)义黎，既可以提高醫(yī)焙探基金的使用效率，又可以促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)進(jìn)行適應(yīng)性改革廉涕。但是命迈，支付方式畢竟只是醫(yī)保支付機(jī)制中的一個(gè)環(huán)節(jié)，既不可將其等同于全部醫(yī)保支付機(jī)制改革火的，也不可將其作用過(guò)分夸大（任何一種支付方式的作用都是有限的，而不是萬(wàn)能的）淑倾。

六是支付結(jié)算清算馏鹤，這是醫(yī)保支付機(jī)制的重要環(huán)節(jié)，也是加強(qiáng)醫(yī)保支付管理的重要手段绸廉。要建立起支付牵蠢、監(jiān)管、評(píng)價(jià)三位一體支付管理體系姨痊，特別是要在抓好基金總額預(yù)算管理和績(jī)效評(píng)估的前提下仓疯，按照月結(jié)年清的方式，做好清算目錄庫(kù)和結(jié)算規(guī)則购狈，盡量使清算流程明晰便捷魂欺。

（三）

建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制是一個(gè)具有中國(guó)特色和時(shí)代特征的重大命題，也是新時(shí)期深化醫(yī)保改革杂猾，推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展和促進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理的必然要求虏绑。“管用”與“高效”是辯證統(tǒng)一签子、相得益彰的就壳〈钗“管用”主要指能夠促進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理；“高效”主要指各元素各環(huán)節(jié)的系統(tǒng)集成和多方參與涤伐、協(xié)同治理產(chǎn)生的協(xié)同效應(yīng)馒胆，即“倍增效益”。只有“協(xié)同”才可能“高效”凝果，既包括提高醫(yī)弊Ｓ兀基金的使用效率，又包括提升醫(yī)療保障服務(wù)的質(zhì)量和水平豆村，促進(jìn)醫(yī)保高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展液兽。

建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，要注意把握其中四個(gè)顯著特征掌动，即經(jīng)濟(jì)性四啰、便捷性、協(xié)同性粗恢、共贏性柑晒。

一是經(jīng)濟(jì)性，這是醫(yī)保支付機(jī)制最基本的屬性眷射，主要指醫(yī)背自蓿基金有較高的使用效率，能夠持續(xù)購(gòu)買(mǎi)到臨床必需只逐、療效確切季距、價(jià)格合理、使用安全荞亩、性?xún)r(jià)比較高蒿蛆、醫(yī)保基金和參保者都能持續(xù)承受的基本醫(yī)療優(yōu)質(zhì)服務(wù)驾腕，確保中長(zhǎng)期不發(fā)生系統(tǒng)性毙纫、規(guī)模性財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

二是便捷性陷今，是指可操作性和可及性強(qiáng)港排，既便于操作，也便于檢查吻毅、考核筑背。任何一種方式方法如果搞得過(guò)于繁復(fù)，各種參數(shù)一大堆妆墩，就不容易普及推開(kāi)遮乾。

三是協(xié)同性，這是管用高效醫(yī)保支付機(jī)制的顯著特征，既指醫(yī)保支付機(jī)制有機(jī)構(gòu)成的各要素堪侯、各環(huán)節(jié)的改革舉措要協(xié)同嚎尤，又指醫(yī)保支付方與醫(yī)療服務(wù)供給方要協(xié)同，但最核心最重要的是“購(gòu)供”雙方的協(xié)同伍宦。而其中的關(guān)鍵又是醫(yī)毖克溃基金支付的合理性、適度性能夠體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)方運(yùn)行的規(guī)范性次洼、規(guī)律性关贵、臨床路徑的規(guī)定性，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺(jué)進(jìn)行適應(yīng)性改革卖毁，主動(dòng)管控成本揖曾、提質(zhì)增效與確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相協(xié)同。只有這樣亥啦，才能將那種不合時(shí)宜的炭剪、一廂情愿的“管卡壓”機(jī)制，轉(zhuǎn)變?yōu)楣采坦步ü仓喂蚕硐柰选⒅鲃?dòng)控制成本奴拦、提質(zhì)增效的“治控增”新機(jī)制，充分發(fā)揮管用高效的機(jī)制效能匀铸。

四是共贏性天库，這是管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制的根本立足點(diǎn)和落腳點(diǎn)，是管用高效醫(yī)保支付機(jī)制的戰(zhàn)略定位和戰(zhàn)略目標(biāo)讥认。只有對(duì)“三醫(yī)”各方都是利好都泥，能有效促進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理，才能滿(mǎn)足人民群眾日益增長(zhǎng)的美好生活和健康福祉需要的戰(zhàn)略目標(biāo)活益。

（四）

管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制只能在多方參與舆鸿、協(xié)同治理的新格局中建成，在新治理格局支撐下才可能充分發(fā)揮管用高效的機(jī)制效能百膳。

要下決心凝聚各方共識(shí)，重構(gòu)醫(yī)保（也包括“三醫(yī)”）治理新格局辑剿。這是時(shí)代的要求冀态，也是“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理的需要。歷史經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)實(shí)需要都啟示我們坚浩，無(wú)論是建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制赋遇，推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展，還是促進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理绵估，都需要多方參與炎疆、協(xié)同治理的新治理格局作為支撐。這是由“三醫(yī)”之間“你中有我国裳、我中有你形入、誰(shuí)也離不開(kāi)誰(shuí)”的特定關(guān)系和肩負(fù)的共同使命所決定的全跨。

實(shí)踐證明，如果沒(méi)有多方參與亿遂、協(xié)同治理的新格局支撐浓若，只是醫(yī)保一家“單打獨(dú)斗”“孤軍奮戰(zhàn)”，任何支付機(jī)制（包括任何支付方式）都難以充分發(fā)揮管用高效的機(jī)制效能蛇数。勢(shì)必出現(xiàn)“你有政策挪钓、他有對(duì)策”“政策跑不贏對(duì)策”“按下葫蘆起來(lái)瓢”的尷尬局面，其正向效應(yīng)被“大打折扣”甚至被“對(duì)沖”掉耳舅。

重構(gòu)治理新格局碌上，既是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，又是一個(gè)需要各方持續(xù)用力的過(guò)程浦徊，不可能一蹴而就条嚼。當(dāng)前和今后一個(gè)時(shí)期，應(yīng)以深化醫(yī)保支付制度改革质脐、醫(yī)保藥品（耗材）集中帶量采購(gòu)改革和醫(yī)狈ダ牵基金監(jiān)管體制機(jī)制改革為切入點(diǎn)和突破口，為建立多方參與嗜谎、協(xié)同治理新格局蹚出路子岁十、積累經(jīng)驗(yàn)。近幾年所進(jìn)行的藥品（耗材）集采改革之所以能取得顯著成效早知，基本經(jīng)驗(yàn)有兩條：一是機(jī)制創(chuàng)新（以量換價(jià)惦踩、招采合一），二是治理創(chuàng)新（多方參與南砰、協(xié)同治理）敲骏。將此經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用于醫(yī)保支付制度改革，可望建立起真正管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制涨拣。

（五）

正確認(rèn)識(shí)和把握醫(yī)保支付方式與醫(yī)保支付機(jī)制之間內(nèi)在關(guān)系蝇降，既抓好重要關(guān)鍵環(huán)節(jié)，又注重系統(tǒng)集成它褪，是充分發(fā)揮管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制效能的必然要求饵骨。

當(dāng)前，應(yīng)在全面總結(jié)各地實(shí)施DRG/DIP支付方式改革實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上茫打，認(rèn)真研究解決存在的不足和矛盾居触，進(jìn)一步增強(qiáng)系統(tǒng)觀(guān)念和整體意識(shí)，處理好支付方式這個(gè)重要環(huán)節(jié)改革和支付機(jī)制整體改革的關(guān)系老赤，注重系統(tǒng)集成轮洋，更好地發(fā)揮醫(yī)保支付機(jī)制的整體效能。

一是要牢牢抓住醫(yī)保基金總額預(yù)算管理弊予，科學(xué)合理地制定區(qū)域預(yù)算管理方案祥楣，切實(shí)做好預(yù)算執(zhí)行績(jī)效考核評(píng)估。這是大前提块促、“總抓手”荣堰，任何時(shí)候都馬虎不得、松懈不得竭翠。如果不抓好這個(gè)環(huán)節(jié)振坚，不守住基金這個(gè)“總盤(pán)子”，其他方面下多大的功夫都可能白費(fèi)祠劣。

二是注意把支付方式的改革創(chuàng)新與醫(yī)保目錄的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制秤淀，“定點(diǎn)”協(xié)商管理的變化，藥品耗萝、耗材集采改革世荐，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，以及異地就醫(yī)直接結(jié)算等政策變量統(tǒng)籌謀劃舆佩，力求做到系統(tǒng)集成介腻、協(xié)同高效。

三是進(jìn)一步規(guī)范病種（病組）分組和分值（點(diǎn)值）方案泌榕。首先酱滞，病種分組應(yīng)與臨床實(shí)際相協(xié)調(diào)；其次气岁，病種分組宜粗細(xì)適度诲猴，在滿(mǎn)足臨床分類(lèi)需求和管理成本之間尋求平衡。

四是強(qiáng)化綜合監(jiān)管考核浦堪，及時(shí)糾正和防范在DRG/DIP付費(fèi)方式改革中某些醫(yī)療行為“異化”“鉆政策空子”的問(wèn)題發(fā)生慌回，確保DIP支付方式改革和管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制建設(shè)，始終沿著預(yù)設(shè)的正確軌道前行鳖宾，實(shí)現(xiàn)促進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理的戰(zhàn)略目標(biāo)吼砂。（ZGYB-2024.05）