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2024年是國家DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的收官之年鞋族，將基本實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)豪服、醫(yī)療機構(gòu)瓜贾、病種昆饲、醫(yī)备婆希基金“四個全覆蓋”借衅，初步建成管用高效的醫(yī)保支付新機制擂仍。在改革過程中戴尸，國家和省醫(yī)保部門負責(zé)制定政策文件，技術(shù)指導(dǎo)組負責(zé)分組方案琅捏，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門構(gòu)負責(zé)推進落實生百，三方分工協(xié)作局面基本形成。立足當(dāng)下柄延，DRG/DIP政策方向堅定不移蚀浆，分組方案日趨成熟，唯有改革落實工作因分散在全國400多個統(tǒng)籌區(qū)搜吧，各地區(qū)對改革內(nèi)涵的理解差異較大瘫骏，改革落地效果也千差萬別；展望未來荣吻，各統(tǒng)籌區(qū)能力建設(shè)必將成為改革新階段的重要任務(wù)哭夺。筆者認為，DRG/DIP預(yù)算押辽、結(jié)算卷撞、清算“三算”貫穿付費改革始終，作用舉足輕重饵忙，應(yīng)準確理解DRG/DIP“三算”基本原理和邏輯內(nèi)涵盐文。

一、準確理解DRG/DIP區(qū)域總額預(yù)算的內(nèi)涵

做實區(qū)域總額預(yù)算岖疲，營造公平有序改革環(huán)境

DRG/DIP實行區(qū)域總額預(yù)算管理咏摔，每年年初遵循“以收定支，收支平衡极阴，略有結(jié)余”的原則昙百，基于基金編制的系列指標綜合確定本年度區(qū)域DRG/DIP總額預(yù)算。不再給每個醫(yī)療機構(gòu)單設(shè)總額指標碟狞，充分尊重醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的自主權(quán)啄枕。醫(yī)保部門不再“分蛋糕”，而是擔(dān)任規(guī)則制定者和秩序管理者族沃，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)通過高超的技術(shù)频祝、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、合理的費用吸引參保人前去就醫(yī)脆淹，讓各級各類醫(yī)療機構(gòu)找準各自功能定位常空，在區(qū)域總額預(yù)算大盤子下公平有序競爭。并在區(qū)域總額預(yù)算中預(yù)留一定比例（5%左右）的風(fēng)險調(diào)節(jié)金，“尷觳冢款專用”于特殊病例铣缠、超支分擔(dān)等特殊情況。

要避免區(qū)域總額預(yù)算碎片化兼蜈。有的統(tǒng)籌區(qū)，在大的區(qū)域總額預(yù)算的基礎(chǔ)上拙友，又根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別等因素劃分成小區(qū)域總額預(yù)算为狸，例如將醫(yī)療機構(gòu)劃為ABCD…類等等，各類分別劃定總額預(yù)算遗契。這種區(qū)域總額預(yù)算碎片化做法看似有一定道理臭膊，實則經(jīng)不起邏輯推敲，有違醫(yī)辈脖啵基金“大數(shù)法則”和公平公正原則栏赋，可能會使支付方式改革導(dǎo)向出現(xiàn)偏斜。例如：A類醫(yī)療機構(gòu)一般是大型三甲醫(yī)院尸钢，C類醫(yī)療機構(gòu)一般是縣級醫(yī)院仙衩，C類醫(yī)療機構(gòu)（縣醫(yī)院）充分發(fā)揮“健康守門人”“小病不出縣”的功能定位，通過提升技術(shù)和服務(wù)水平使常見輕癥病例增加熔厌，A類醫(yī)療機構(gòu)（大型三甲醫(yī)院）收治的輕癥病例數(shù)相應(yīng)減少篇挡，這應(yīng)當(dāng)是DRG/DIP改革樂見其成的局面。但因AC兩類區(qū)域總額預(yù)算已經(jīng)事先確定誉煎，將造成C類醫(yī)療機構(gòu)（縣醫(yī)院）隨著流入病例數(shù)量的增加报葬，費率下降，每個病例的付費標準也相應(yīng)降低痛贬，收益減少挺久，收治輕癥病例的積極性受到打擊，這有違支付方式改革引導(dǎo)醫(yī)療資源有序下沉的初衷驻债。

按照“以收定支”原則乳规，分別編制職工與居民預(yù)算

DRG/DIP基金預(yù)算編制方法主要有兩種：一是增速乘法，將既往年度DRG/DIP付費基金支出作為基數(shù)合呐，再考慮醫(yī)毖蓖基金增速等因素制定本年DRG/DIP基金預(yù)算，大部分統(tǒng)籌區(qū)的職工和部分統(tǒng)籌區(qū)的居民按此方法合砂。二是逐項減法青扔，在確定當(dāng)年醫(yī)保基金總預(yù)算的基礎(chǔ)上翩伪，扣減門診門慢微猖、異地就醫(yī)等的基金預(yù)算，剩余資金作為當(dāng)年DRG/DIP基金預(yù)算，部分統(tǒng)籌區(qū)的居民采用此方法凛剥。

二者方法的差異侠仇，主要是受基金狀況影響：職工醫(yī)保基金整體充裕犁珠，用增速乘法能夠較為準確客觀反映當(dāng)年的DRG/DIP醫(yī)療需求逻炊；居民醫(yī)保基金整體緊張雇牍，用逐項減法能夠確毙嵘耄基金總盤子不穿底，但會造成居民DRG/DIP基金與實際需求不對等乌心，付費標準與實際醫(yī)療費用產(chǎn)生較大偏離导劝，醫(yī)療機構(gòu)支付率偏低，容易引起醫(yī)療機構(gòu)的不理解匹羹。醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)本著“以收定支齐皂、收支平衡、略有結(jié)余”的原則糕但，科學(xué)合理確定職工與居民DRG/DIP預(yù)算仅汰，并以適當(dāng)形式向醫(yī)療機構(gòu)公布。對于居民醫(yī)保DRG/DIP基金預(yù)算剛性減少的唠魏，要在年初做好充分溝通解釋旋稚，最大程度爭取醫(yī)療機構(gòu)的理解和支持，避免將問題積攢到年底才告知瑟捺、雙方互相不理解而“掀桌子”奕枝。

做好費率（點值）預(yù)算，穩(wěn)定醫(yī)療機構(gòu)預(yù)期

DRG/DIP預(yù)付費制的基本邏輯就是預(yù)設(shè)每個病種的付費標準瓶堕，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)以此為目標加強內(nèi)部成本管控隘道。付費標準=該病組權(quán)重（分值）×系數(shù)×費率（點值）。病組（種）郎笆、權(quán)重（分值）谭梗、系數(shù)是DRG/DIP付費核心三要素，屬于付費標準公式中的常量宛蚓，一個付費年度內(nèi)不宜調(diào)整變化激捏；費率（點值）屬于付費標準公式中的變量，與每年的基金預(yù)算等密切相關(guān)凄吏。醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)在年初確定預(yù)算費率（點值）远舅，并向醫(yī)療機構(gòu)公布DRG細分組方案或DIP病種目錄、權(quán)重（分值）痕钢、系數(shù)图柏、費率（點值）等指標數(shù)值序六，穩(wěn)定醫(yī)療機構(gòu)預(yù)期。

預(yù)算費率（點值）確定方法：醫(yī)保部門預(yù)估本年度住院服務(wù)量（總權(quán)重/分值）蚤吹，結(jié)合預(yù)算基金和預(yù)估住院總費用拒吧，計算出預(yù)算費率（點值），公式為：預(yù)算費率（點值）=預(yù)估住院總費用/預(yù)估總權(quán)重（分值）泡募，并根據(jù)模擬付費情況進行校正描蹦，模擬付費DRG/DIP總費用與實際住院總費用差異大于5%的，應(yīng)當(dāng)通過調(diào)整預(yù)算等方式校正預(yù)算費率（點值）票虎。如果不涉及DRG分組器版本變更或DIP病種目錄調(diào)整仆阶，也可直接使用上年度清算費率（點值）。隨著DRG/DIP付費制度體系成熟定型后甲盘，預(yù)算費率（點值）將趨于穩(wěn)定菠山。

二哮互、準確理解DRG/DIP月度結(jié)算的內(nèi)涵

按月結(jié)算費用臣镜，發(fā)揮付費改革的規(guī)范引導(dǎo)作用

醫(yī)保部門根據(jù)DRG/DIP付費規(guī)則，及時完成醫(yī)碧馍危基金結(jié)算清單上傳洁馒、數(shù)據(jù)質(zhì)控、病例入組儡皮、溝通反饋柱锹、付費結(jié)果確定等，按月與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算費用丰包。按月結(jié)算費用帶來3點好處：

一是使醫(yī)療機構(gòu)切實感受到DRG/DIP實際付費禁熏，轉(zhuǎn)化為加強內(nèi)部運營管理的動力，有效規(guī)范引導(dǎo)醫(yī)療行為邑彪；

二是梳理各工作環(huán)節(jié)瞧毙，持續(xù)驗證業(yè)務(wù)流、信息流寄症、資金流是否順暢貫通宙彪，及時發(fā)現(xiàn)和解決數(shù)據(jù)互通、病案質(zhì)量等方面的問題有巧，不斷優(yōu)化完善DRG/DIP模塊释漆、業(yè)財一體化等系統(tǒng)功能；

三是做好過程管理篮迎，定期分析DRG/DIP付費對醫(yī)蹦型迹基金、醫(yī)療機構(gòu)甜橱、參保人帶來的影響姆赔，持續(xù)健全完善經(jīng)辦管理配套措施阅窝。

要避免用月度預(yù)撥付代替月度結(jié)算。月度預(yù)撥付和月度結(jié)算是兩個截然不同的概念豆凛，月度預(yù)撥付是財務(wù)范疇坞龙，是提前給醫(yī)療機構(gòu)撥付一定數(shù)額的資金，用于緩解周轉(zhuǎn)困難缸舱，與DRG/DIP付費無關(guān)蚀稻，其他付費方式也可實行預(yù)撥付。月度結(jié)算是業(yè)務(wù)范疇把意，是根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)收治的病例數(shù)府塘、病例入組情況，按照DRG/DIP付費規(guī)則計算出結(jié)算數(shù)額绿捶。

加強過程管理棚疏，保持月度費率（點值）相對穩(wěn)定

以預(yù)算費率（點值）作為月度結(jié)算費率（點值），并保持在一年12個月間相對穩(wěn)定婆精，能夠引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)形成合理預(yù)期继溯。也有利于加強過程管理和月度間對比分析。

要避免月度（費率）點值頻繁浮動和過大浮動沈条。有的統(tǒng)籌區(qū)需忿，在年初總額預(yù)算的基礎(chǔ)上，又把預(yù)算額度蜡歹、費率（點值）分配到每個月屋厘，這種俗稱“雙保險”的做法看似是加強了基金的過程管理，實質(zhì)是曲解了DRG/DIP預(yù)付費制（PPS）和過程管理月而，帶來明顯弊端汗洒。每個月的費率（點值）=分配到該月的預(yù)算額度/實際總服務(wù)量（總權(quán)重/分值）。從實際情況來看父款，各月的服務(wù)量在不同年度間并不相同溢谤，有的還變化較大；預(yù)算分配額小的月份铛漓，其實際服務(wù)量可能較大溯香，這就造成當(dāng)月的費率（點值）偏小。全年下來浓恶，月與月間的費率（點值）變來變?nèi)ッ堤常叻搴偷椭迪嗖钸_20%甚至更高，造成目標混亂沙涎，醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)無法正常開展過程管理傅慈。

定期開展運行分析，用事實和數(shù)據(jù)講道理

以月度結(jié)算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)定期開展運行分析疼磺。運行分析報告中與醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)公開并做好解讀碘淘，幫助醫(yī)療機構(gòu)找準短板弱項刮血，提升運營管理水平。運行分析內(nèi)容可包括：

1.DIP基金預(yù)算執(zhí)行情況惰采，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過定期運行分析及時發(fā)現(xiàn)預(yù)算進度執(zhí)行異常颂鞭、住院人次發(fā)生較大變化等情況，正確應(yīng)對并穩(wěn)定醫(yī)療機構(gòu)預(yù)期栋锣。如受疫情后期疾病譜發(fā)生一定變化刑袒，住院患者病例數(shù)出現(xiàn)較大幅度增加，可在醫(yī)钡停基金支撐情況安全可控的前提下程悼，適當(dāng)追加區(qū)域總額預(yù)算額度，以滿足醫(yī)療機構(gòu)合理診療的需要路影。

2.結(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)量诬像，包括醫(yī)保結(jié)算清單的完整性、診斷與手術(shù)操作編碼的準確性和一致性闸婴、DRG/DIP入組率等坏挠。

3.盈虧原因分析，包括病種盈虧掠拳、醫(yī)療機構(gòu)盈虧癞揉、標桿值等纸肉，為醫(yī)療機構(gòu)加強成本管控提供合理化建議溺欧。

4.醫(yī)療服務(wù)能力，包括病種覆蓋率柏肪、CMI值姐刁、三四級手術(shù)占比、住院人次等指標烦味。

5.醫(yī)療服務(wù)效率聂使，包括費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)谬俄、次均住院費用柏靶、平均住院日，個人自費率贼匾、個人負擔(dān)費用等指標铛田。

6.醫(yī)療行為規(guī)范，包括非計劃二次住院瞪栋、低標準入院等嚣历。重點監(jiān)控7天內(nèi)的分解住院，可以經(jīng)門診治療不需住院的病人低標入院等荷焦。

7.費用審核盟挤，高套分組么酪、轉(zhuǎn)移住院費用、分解住院等違規(guī)病例數(shù)量腻俏，各醫(yī)療機構(gòu)占比长尼，違規(guī)扣款等情況。

三目尘、準確理解DRG/DIP年終清算的內(nèi)涵

年終清算是年度DRG/DIP付費工作的最終環(huán)節(jié)连定，做好年終清算，一是可以保障基金安全叮洋，通過調(diào)整清算費率（點值）磁携、結(jié)余留用與合理超支分擔(dān)等的方式，確保DRG/DIP預(yù)算基金得到合理良风、充分地分配谊迄，發(fā)揮年初區(qū)域總額預(yù)算的剛性約束；二是可以保障醫(yī)療機構(gòu)合理訴求烟央，DRG/DIP付費過程中產(chǎn)生的特殊病例统诺，可在年終清算時通過專家評審、協(xié)商談判等方式予以合理處理疑俭。

確定清算費率（點值）

年終粮呢，根據(jù)當(dāng)年實際發(fā)生的服務(wù)量（總權(quán)重/分值），按照與年初相同的公式確定清算費率（點值）钞艇，以清算費率（點值）為基準重新計算支付給醫(yī)療機構(gòu)的DRG/DIP基金啄寡。

年終清算費率（點值）與預(yù)算費率（點值）相比，應(yīng)當(dāng)是數(shù)值的微調(diào)整哩照，如果出現(xiàn)差異較大的情況挺物，應(yīng)當(dāng)分析原因并妥善處理。如果醫(yī)療服務(wù)量合理增長的飘弧，可按照規(guī)定程序調(diào)增基金預(yù)算盘胯，以保障合理醫(yī)療服務(wù)。如果受居民醫(yī)币校基金緊張等因素影響刚驶，造成較大幅度下調(diào)清算費率（點值）的，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療機構(gòu)做好相關(guān)情況的溝通解釋朽擒，最大程度爭取理解和支持牙吼，并在來年合理下調(diào)居民醫(yī)保DRG/DIP預(yù)算費率（點值），調(diào)低醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)期渔茉。

做好超支分擔(dān)與結(jié)余留用

結(jié)余留用機制是DRG/DIP激勵約束機制的重要組成部分育需，醫(yī)保部門按照約定兌付結(jié)余留用基金，能夠營造良好改革氛圍牡违，最大程度爭取醫(yī)療機構(gòu)對改革的擁護阎揪。超支分擔(dān)機制吩欣，對醫(yī)療機構(gòu)因尚不適應(yīng)DRG/DIP改革產(chǎn)生的超支費用進行共擔(dān)，能夠在改革初期起到一定的“容錯”作用海庆。

為充分發(fā)揮DRG/DIP改革的激勵約束作用恋瞳，可在“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”原則的基礎(chǔ)上溃蔫，設(shè)定比例上限健提。設(shè)定醫(yī)療機構(gòu)整體結(jié)余留用比例上限，可防止醫(yī)療機構(gòu)過度追求結(jié)余伟叛、降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量私痹；設(shè)定醫(yī)療機構(gòu)超支費用醫(yī)保基金分擔(dān)比例上限统刮，可避免過多分擔(dān)影響醫(yī)蔽勺瘢基金安全。

做好特殊病例處理

醫(yī)療機構(gòu)在診療過程中侥蒙，會因診治疑難危重癥暗膜、急搶救、合理使用新藥新技術(shù)等原因產(chǎn)生特殊病例鞭衩，特殊病例的費用與病組（種）付費標準有較大差異学搜。特殊病例通常在月度結(jié)算中不能及時處理，可在年終清算時組織專家集中評審论衍，評審?fù)ㄟ^的瑞佩，使用年度調(diào)節(jié)金予以合理補償。

特殊病例一般分為特例單議和新技術(shù)除外支付兩種情形俗耗。一是特例單議姑郊，主要是因收治疑難危重癥匈惑、急搶救導(dǎo)致病例的整體費用全面超支缝聋，超支原因涉及患者所用藥品、醫(yī)療服務(wù)項目庇鸭、醫(yī)用耗材的方方面面废徙。強調(diào)的是“一例一議”，側(cè)重的是對總費用的整體補償狂嘉，重點吸納重癥醫(yī)學(xué)等專業(yè)的評審專家爵孔。評審?fù)ㄟ^的，對該病例總費用超付費標準部分予以補償询蚊。二是新技術(shù)除外支付神阔，主要是因新技術(shù)高昂的成本造成的費用超支，超支原因具有單一指向性因震，重點關(guān)注臨床必需吩捞、安全有效鳞编、價格較高的醫(yī)療新技術(shù)（含藥品、醫(yī)用耗材）渐扮，強調(diào)的是“一類一議”论悴，側(cè)重的是對新技術(shù)的針對性補償，重點吸納新技術(shù)相關(guān)臨床專業(yè)的評審專家墓律。評審?fù)ㄟ^的膀估，對該病例醫(yī)療新技術(shù)成本費用予以補償。

特殊病例在補償方式上耻讽，可采用按項目付費補償察纯，也可折算成權(quán)重（分值）補償；在補償程度上针肥，視基金充盈情況可全額補償捐寥，也可按一定比例補償。

剩余資金可再分配

剩余資金清算是指經(jīng)以上各環(huán)節(jié)清算后祖驱，DRG/DIP預(yù)算基金仍有剩余的握恳，可通過調(diào)整費率（點值）等的方式再次支付，確保DIP預(yù)算基金足額分配捺僻。著重處理好年終清算與費用審核的關(guān)系乡洼，應(yīng)當(dāng)在年終清算前完成DRG/DIP費用審核。審核扣款屬于當(dāng)年度DRG/DIP區(qū)域總額預(yù)算可用資金嚼讹，可在年終清算時將審核扣款資金重新注入當(dāng)年DRG/DIP資金池扛焊，對于合規(guī)病例進行再次分配。此舉既有效盤活醫(yī)保資金脊腺，提升預(yù)算基金使用效率崎绽；又有充裕資金應(yīng)對醫(yī)療機構(gòu)在特殊病例方面的合理訴求，切實解決醫(yī)療機構(gòu)“急盼”的問題茉园；還能激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)主動開展內(nèi)部合規(guī)性管理宅殿，形成人人監(jiān)督違規(guī)行為的內(nèi)生動力。