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基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何避免“虹吸效應(yīng)”抱壶？

“患者不來茬燃、醫(yī)護(hù)不去”是城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)長期以來面臨的發(fā)展困境完丽。

今年的政府工作報(bào)告提出躲惰，著眼推進(jìn)分級(jí)診療，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層智袭，加強(qiáng)縣鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)協(xié)同聯(lián)動(dòng)籍纸。時(shí)至年中，中央和地方“強(qiáng)基層”的步伐正在加快渊妨，頻頻發(fā)文完善相關(guān)制度和保障機(jī)制烹驰。

6月6日，國務(wù)院發(fā)布“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點(diǎn)工作任務(wù)”夕涧，在進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中提出魄蔗，“深化緊密型醫(yī)療聯(lián)合體改革。深入推進(jìn)緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)試點(diǎn)刹讹，探索完善相應(yīng)的管理體制和運(yùn)行機(jī)制肆洽。以省份為單位全面推開緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)。加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院能力建設(shè)职予。鼓勵(lì)有條件的縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院牽頭組建緊密型縣域醫(yī)共體社咒。”

醫(yī)甭萆罚基金也將發(fā)揮“基層首診”的導(dǎo)向作用位俩。5月底，國家醫(yī)保局發(fā)文強(qiáng)調(diào)碳胳，要進(jìn)一步推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)勇蝙，加大醫(yī)保基金對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支撐力度挨约。支持將符合條件的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點(diǎn)味混，探索將緊密型醫(yī)共體作為醫(yī)保預(yù)算單位，合理編制醫(yī)共體總額預(yù)算指標(biāo)烫罩。

多名受訪業(yè)界人士認(rèn)為惜傲，近期以來，推進(jìn)分級(jí)診療的種種舉措贝攒，有利于構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享和下沉时甚，以及診療流程重塑隘弊。但目前，由于相關(guān)監(jiān)管荒适、考核梨熙、支付和績(jī)效指標(biāo)還不完備开镣，加之部分地區(qū)“緊密型”醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)“過緊”或“貌合神離”，“市強(qiáng)縣弱”锯忱、牽頭醫(yī)院虹吸資源以及基層醫(yī)療承接能力和動(dòng)力不足等問題仍待進(jìn)一步解決常籍。

縣域醫(yī)療的“中心化”與“去中心化”

“到2024年6月底前，以省為單位全面推開緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)闰妓∠鞘ィ”

去年年底，國家衛(wèi)健委等十部門發(fā)布《關(guān)于全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的指導(dǎo)意見》（下稱“指導(dǎo)意見”）过腰，明確上述緊密型醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的時(shí)間安排骗采。

今年5月中下旬以來，已有青海橄看、陜西词趾、貴州等省份官宣，將按時(shí)完成緊密型醫(yī)共體建設(shè)工作硅跌。

不過审陌，在一些業(yè)界人士看來，這一步伐算不上快闲涕，并仍面臨許多待解難題疤格。

2017年，“縣域醫(yī)共體”的概念被正式提出姓建，成為我國醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的四種模式之一诞仓。2019年，全國縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)工作啟動(dòng)速兔。近年來墅拭，一些地區(qū)開始探索更緊密的醫(yī)共體模式，通過人財(cái)物一體化管理等方式涣狗，試圖解決縣級(jí)醫(yī)院谍婉、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室三級(jí)鄉(xiāng)村醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)發(fā)展不協(xié)調(diào)、利益不一致的問題镀钓。

去年穗熬，基層醫(yī)療衛(wèi)生體系和鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)加速，中央先后出臺(tái)了多項(xiàng)指導(dǎo)文件丁溅。其中唤蔗，開展緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)，被視為提高縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和使用效率窟赏，促進(jìn)醫(yī)保妓柜、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理棕健，推動(dòng)構(gòu)建分級(jí)診療秩序的重要舉措寸纠。

但記者了解到雳雄，一些地區(qū)由于縣級(jí)醫(yī)院自身能力薄弱、各級(jí)醫(yī)院間轉(zhuǎn)診機(jī)制不明確等原因帮课，縣域醫(yī)療分級(jí)診療格局未能完全打通匙久。

“縣域地區(qū)要想實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，首先需要優(yōu)質(zhì)資源擴(kuò)容八泡；其次要讓鄉(xiāng)村兩級(jí)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有能力趾马、有意愿留得住患者】改簦”一名曾在衛(wèi)生行政體系工作的業(yè)界人士告訴記者艘尊。

他認(rèn)為，“縣域醫(yī)療要去中心化栏付，也一定程度上需要中心化”罚考，優(yōu)質(zhì)資源擴(kuò)容，縣級(jí)醫(yī)院能力提升的過程组弥，就是“中心化”笼踩。

隨著緊密型醫(yī)共體在全國層面鋪開，近日亡嫌，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步健全機(jī)制推動(dòng)城市醫(yī)療資源向縣級(jí)醫(yī)院和城鄉(xiāng)基層下沉的通知》嚎于。

在推動(dòng)縣級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源擴(kuò)容方面，該通知提出挟冠，深化城市醫(yī)院支援縣級(jí)醫(yī)院工作于购。加強(qiáng)縣域常見病、多發(fā)病診療能力知染，急危重癥患者搶救能力和傳染病防控等公共衛(wèi)生服務(wù)能力肋僧，同時(shí)，完善暢通雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制控淡，確保及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)救治急危重癥患者嫌吠。

在縣域醫(yī)共體內(nèi)，通知提到掺炭，要在縣域醫(yī)共體內(nèi)加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能力建設(shè)基礎(chǔ)上辫诅，部署縣級(jí)以上醫(yī)院支援工作，創(chuàng)新聯(lián)合工作模式涧狮，發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療炕矮、互聯(lián)網(wǎng)診療等。此外刹越，各地要建立覆蓋省厨刷、市、縣妨菩、鄉(xiāng)糙枚、村各級(jí)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，積極開展遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像厚饱、心電檐伞、病理診斷等遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，推廣“基層檢查捕如、上級(jí)診斷”的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)模式切拳。

根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的“‘千縣工程’縣醫(yī)院綜合能力提升工作方案（2021-2025年）”，在縣域范圍內(nèi)揩池，著力建設(shè)臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)孽倒、醫(yī)學(xué)影像、心電診斷泪桥、病理中心救鲤、消毒供應(yīng)等20大中心。

“與城市地區(qū)相比秩冈，縣域醫(yī)療需求有限本缠，如檢驗(yàn)、影像等服務(wù)入问，如果分散開展診斷工作丹锹，既構(gòu)不成規(guī)模效應(yīng)，也不利于后續(xù)大數(shù)據(jù)分析等工作開展芬失。此外楣黍，基層可能也不具備診斷能力，這就需要中心化棱烂，減少運(yùn)營成本并提高診斷的同質(zhì)化水平租漂。而從前期檢查來看，則可下沉到基層開展垢啼〈芫猓”前述業(yè)界人士說。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何避免“虹吸效應(yīng)”

無論是在城市地區(qū)還是農(nóng)村地區(qū)芭析，“緊密型”醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)難以規(guī)避的一個(gè)問題是——上級(jí)醫(yī)院的虹吸效應(yīng)悄贴。

對(duì)于患者而言，即便是常見病和多發(fā)病傀掘，也不一定會(huì)自發(fā)選擇在基層首診诈绷；對(duì)于醫(yī)務(wù)人員而言，下沉到基層的醫(yī)生圃星，輪崗期限滿后會(huì)回到上級(jí)醫(yī)院怒央，而前往上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)的醫(yī)生，在掌握更多臨床經(jīng)驗(yàn)和了解到更豐厚的待遇標(biāo)準(zhǔn)后，卻不一定愿意回到基層项请。

“分級(jí)診療是‘建立有序就醫(yī)格局’的一個(gè)重要制度安排烦盛，但并不能解決一切問題。首先肚轴，基層首診還應(yīng)破除一些制度和資源障礙紧邑。其次，患者會(huì)綜合自身對(duì)疾病的認(rèn)知稠还、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)分布情況伞缺，做出自主判斷。不能排除一些簡(jiǎn)單的頭疼腦熱是復(fù)雜疾病的早期表征叁丧，或者當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)呈扁平化結(jié)構(gòu)啤誊，上級(jí)醫(yī)院就診效率高，也足夠便民拥娄∥们拢”一名曾出任某三級(jí)醫(yī)院院長的受訪人士告訴第一財(cái)經(jīng)。

基層首診長期面臨的制度障礙至少包括兩點(diǎn)：一是患者在基層就診時(shí)条舔，或針對(duì)部分醫(yī)療項(xiàng)目枫耳，無法使用醫(yī)保報(bào)銷；二是在縣域地區(qū)孟抗，一些村衛(wèi)生室受基藥目錄限制迁杨，上級(jí)醫(yī)院開具的常見病、多發(fā)病用藥凄硼，基層沒有配備或者患者無法報(bào)銷铅协，這導(dǎo)致一些患者不得不舍近求遠(yuǎn)，去上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取藥摊沉。

近期以來狐史，各地各級(jí)醫(yī)保部門正在加速化解這些制度障礙。

今年年初用六，國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇在一場(chǎng)新聞發(fā)布會(huì)上表示近振，醫(yī)保部門支持基層醫(yī)療服務(wù)利用。例如在門診方面烂锤，建立健全職工醫(yī)保普遍門診統(tǒng)籌暴遂，把多發(fā)病、常見病等普通門診費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍架暗。在報(bào)銷比例上對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予傾斜粘伊。

6月6日，《北京市鄉(xiāng)村振興促進(jìn)條例》公布约粒，其中提到惠翼，“醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)將符合條件的村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理束敦。”該條例自7月1日實(shí)施支摹。

北京之外匾瓣，安徽、河南娃肃、四川等省份也明確缕陕，將符合條件的村衛(wèi)生室動(dòng)態(tài)納入醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理范圍，為參备硗Γ患者提供門診就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

舟山則在去年年底發(fā)布基層醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革實(shí)施方案怜浅，提出鼓勵(lì)基層開展住院服務(wù)铐然。明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普通病房床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，取消收費(fèi)審核恶座，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)現(xiàn)有公立醫(yī)院普通床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取搀暑，按規(guī)定限額納入醫(yī)保支付范圍。

從醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)來看跨琳，待遇和崗位吸引力自点，是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以留住人才的主要原因。一般性醫(yī)療服務(wù)收入是基層醫(yī)生收入的構(gòu)成部分之一脉让。

為調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療服務(wù)的積極性桂敛，前述舟山的方案提出，對(duì)適宜基層開展的臨床診療類項(xiàng)目溅潜，優(yōu)先納入調(diào)價(jià)評(píng)估范圍术唬，適時(shí)開展價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整。對(duì)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療不設(shè)差異系數(shù)DRG病組目錄內(nèi)疾病的墅瑟，按DRG同病同價(jià)給予醫(yī)保支付避扎，醫(yī)保報(bào)銷比例按基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)確定。

與此同時(shí)枪素，近年來咬跷，一些地區(qū)逐漸推進(jìn)“基本醫(yī)保對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)結(jié)合家庭醫(yī)生簽約按人頭付費(fèi)”改革。有基于試點(diǎn)地區(qū)的研究顯示芹倔，基于參保人頭屬性的醫(yī)共體門診基金包干制度演避，實(shí)現(xiàn)了對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源傾斜；同時(shí)袁虽，通過家庭簽約服務(wù)制度和“結(jié)余留用”的激勵(lì)機(jī)制旭绝，有效引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善服務(wù)態(tài)度、提高服務(wù)質(zhì)量和能力坠髓，從而吸引更多患者留在基層桨皂。

目前茄码，該項(xiàng)門診付費(fèi)方式改革正從試點(diǎn)地區(qū)向更多城市推廣。比如衰屡，馬鞍山市5月底發(fā)布的“貫徹落實(shí)《安徽省人民政府關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革推動(dòng)衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的實(shí)施意見》工作任務(wù)分工的通知”就提出构韵，探索將簽約居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，落實(shí)簽約居民在就醫(yī)趋艘、轉(zhuǎn)診疲恢、用藥、醫(yī)保等方面的差異化政策瓷胧。

“國家可以按人頭打包支付一個(gè)基本服務(wù)包显拳，在此基礎(chǔ)上，每個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可以設(shè)定不同的附加服務(wù)包搓萧，進(jìn)行差別收費(fèi)杂数。”國務(wù)院參事瘸洛、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生健康管理政策學(xué)院教授劉遠(yuǎn)立進(jìn)一步表示揍移。